Area Dolore – Cure Palliative [Numero 25 - Articolo 3. Aprile 2008] L’impatto del dolore sugli esiti del trattamento della depressione: i risultati dello studio RESPECT |  |
Titolo originale: Impact of pain on the outcomes of depression treatment: Results from the RESPECT trial
Autori: Kurt Kroenke, Jianzhao Shen, T.E. Oxman, J. W. Williams Jr.,Allen J. Dietrich
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Pain 134 (2008) 209–215
Recensione a cura di: Giuliano Piccoliori
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)
Print 
PDF
Introduzione
Il dolore è il sintomo fisico che viene più frequentemente riferito dalla popolazione generale in medicina primaria. Il disturbo dolore rende conto di più del 40% delle visite ambulatoriali dovute a sintomi negli USA. Infine il dolore è tra i motivi più frequenti di disabilità lavorativa sia temporanea che definitiva. La depressione è il problema di salute mentale più comune, presente nel 10-15% dei pazienti in medicina primaria. La depressione è causa di una disabilità sostanziale e del calo della qualità di vita correlata alla salute, spesso superiore a quella che si riscontra in pazienti con disordini cronici di tipo medico. La sovrapposizione di dolore e depressione varia tra il 30% ed il 60%. Il dolore è un forte predittore per linsorgenza e persistenza di depressione, e la depressione è similarmente un forte predittore di dolore, in particolare di dolore persistente. La comorbidità della depressione peggiora la disabilità e diminuisce il coping (strategia, modalità di affrontare) attivo nei pazienti che soffrono di dolore. La comorbidità diminuisce la probabilità di una risposta positiva al trattamento in entrambe le condizioni come pure la soddisfazione dei pazienti verso il trattamento. Cè quindi un bisogno drammatico di approcci integrati ed efficaci nel trattamento del dolore e depressione in comorbidità. Re-Engineering Systems for Primary Care Treatment of Depressione (RESPECT) è stato un gruppo di trial che ha arruolato pazienti da 60 ambulatori di medicina primaria e che ha dimostrato che potenziare la gestione di cura era superiore alla cura consueta nel migliorare gli outcomes della depressione a 3 e 6 mesi.
Sono stati arruolati 450 pazienti di 60 practices di medicina primaria e sono stati randomizzati a livello delle practices in un braccio dintervento (gestione di cura potenziata; 32 ambulatori, 224 pazienti) ed in un braccio di controllo (cura consueta; 28 ambulatori, 181 pazienti).
Il dolore è il sintomo fisico che viene più frequentemente riferito dalla popolazione generale in medicina primaria. Il disturbo dolore rende conto di più del 40% delle visite ambulatoriali dovute a sintomi negli USA. Infine il dolore è tra i motivi più frequenti di disabilità lavorativa sia temporanea che definitiva. La depressione è il problema di salute mentale più comune, presente nel 10-15% dei pazienti in medicina primaria. La depressione è causa di una disabilità sostanziale e del calo della qualità di vita correlata alla salute, spesso superiore a quella che si riscontra in pazienti con disordini cronici di tipo medico. La sovrapposizione di dolore e depressione varia tra il 30% ed il 60%. Il dolore è un forte predittore per linsorgenza e persistenza di depressione, e la depressione è similarmente un forte predittore di dolore, in particolare di dolore persistente. La comorbidità della depressione peggiora la disabilità e diminuisce il coping (strategia, modalità di affrontare) attivo nei pazienti che soffrono di dolore. La comorbidità diminuisce la probabilità di una risposta positiva al trattamento in entrambe le condizioni come pure la soddisfazione dei pazienti verso il trattamento. Cè quindi un bisogno drammatico di approcci integrati ed efficaci nel trattamento del dolore e depressione in comorbidità. Re-Engineering Systems for Primary Care Treatment of Depressione (RESPECT) è stato un gruppo di trial che ha arruolato pazienti da 60 ambulatori di medicina primaria e che ha dimostrato che potenziare la gestione di cura era superiore alla cura consueta nel migliorare gli outcomes della depressione a 3 e 6 mesi.
Obiettivi
In questo documento abbiamo condotto unanalisi secondaria dei dati di RESPECT per rispondere a due quesiti principali:
- la cura potenziata della depressione è superiore alla cura consueta nel migliorare gli outcomes del dolore?
- In che misura il dolore influisce sulla risposta al trattamento della depressione?
Sono stati arruolati 450 pazienti di 60 practices di medicina primaria e sono stati randomizzati a livello delle practices in un braccio dintervento (gestione di cura potenziata; 32 ambulatori, 224 pazienti) ed in un braccio di controllo (cura consueta; 28 ambulatori, 181 pazienti).
Arruolamento dei soggetti
I medici hanno identificato pazienti con più di 18 anni con i quali avevano iniziato o modificato un trattamento per depressione tra il febbraio 2002 ed il febbraio 2003. I partecipanti dovevano presentare i criteri DSM-IV per depressione maggiore, distimia o entrambi. Il centro di valutazione ha confermato le diagnosi di depressione attraverso il PRIME-MD, un intervista strutturata ben validata, che fornisce diagnosi psichiatriche basate sui criteri DSM-IV. La gravità dei sintomi depressivi è stata valutata attraverso la Hopkins Symptom Check List-20 (HSCL-20) che è ben consolidata in trials di medicina primaria in particolare per valutare differenze nei cambiamenti di gravità della depressione tra gruppi di trattamento.
Intervento
Lintervento è consistito in un approccio sistematico alla valutazione diagnostica e alla gestione da parte dei medici di cure primarie con due supporti addizionali forniti dalla loro organizzazione sanitaria di appartenenza. Questi includevano il supporto telefonico da parte di personale addestrato con base nellufficio centrale dellorganizzazione. Questo personale, cosiddetti care manager, era supervisionato da uno psichiatra. I medici di cure primarie usavano il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) come ausilio diagnostico, per monitorare la risposta al trattamento e per guidare le modifiche al trattamento. I pazienti ricevevano come follow up una telefonata di supporto una settimana dopo la prima visita di cure primarie e di seguito una volta al mese e come da necessità fino al raggiungimento della remissione. In occasione delle telefonate mensili il PHQ-9 veniva ri-somministrato. I resoconti con inclusi i punteggi del PHQ-9 di ogni telefonata venivano quindi forniti ai medici di cure primarie. Alcuni psichiatri fornivano una supervisione ai care manager con telefonate settimanali nel corso delle quali questi presentavano pazienti nuovi ed in follow up. Gli psichiatri sulla base dei responsi dei PHQ-9, potevano consigliare i medici di cure primarie attraverso i resoconti dei care manager e talvolta anche attraverso contatti diretti.
Raccolta dati
Il centro di valutazione valutava il decorso clinico dei pazienti arruolati attraverso interviste telefoniche allinizio, dopo 3 e dopo 6 mesi. Il HSCL-20 valutava la gravità della depressione e variava da 0 a 4. Il punto SF-36 di interferenza da dolore è stato usato per valutare il dolore. Questo punto dice: Durante le ultime 4 settimane, quanto ha interferito il dolore con il suo lavoro normale, sia il lavoro fuori casa che in casa? Le opzioni di risposta erano per nulla (0), un po (1), moderatamente (2), molto (3), ed estremamente (4). La gravità della comorbidità medica è stata valutata per mezzo del Chronic Disease Score (CDS), un sistema di misura basato sulle terapie prescritte e che ha dimostrato di prevedere la mortalità e lutilizzo delle risorse di assistenza sanitaria.
I medici hanno identificato pazienti con più di 18 anni con i quali avevano iniziato o modificato un trattamento per depressione tra il febbraio 2002 ed il febbraio 2003. I partecipanti dovevano presentare i criteri DSM-IV per depressione maggiore, distimia o entrambi. Il centro di valutazione ha confermato le diagnosi di depressione attraverso il PRIME-MD, un intervista strutturata ben validata, che fornisce diagnosi psichiatriche basate sui criteri DSM-IV. La gravità dei sintomi depressivi è stata valutata attraverso la Hopkins Symptom Check List-20 (HSCL-20) che è ben consolidata in trials di medicina primaria in particolare per valutare differenze nei cambiamenti di gravità della depressione tra gruppi di trattamento.
Lintervento è consistito in un approccio sistematico alla valutazione diagnostica e alla gestione da parte dei medici di cure primarie con due supporti addizionali forniti dalla loro organizzazione sanitaria di appartenenza. Questi includevano il supporto telefonico da parte di personale addestrato con base nellufficio centrale dellorganizzazione. Questo personale, cosiddetti care manager, era supervisionato da uno psichiatra. I medici di cure primarie usavano il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) come ausilio diagnostico, per monitorare la risposta al trattamento e per guidare le modifiche al trattamento. I pazienti ricevevano come follow up una telefonata di supporto una settimana dopo la prima visita di cure primarie e di seguito una volta al mese e come da necessità fino al raggiungimento della remissione. In occasione delle telefonate mensili il PHQ-9 veniva ri-somministrato. I resoconti con inclusi i punteggi del PHQ-9 di ogni telefonata venivano quindi forniti ai medici di cure primarie. Alcuni psichiatri fornivano una supervisione ai care manager con telefonate settimanali nel corso delle quali questi presentavano pazienti nuovi ed in follow up. Gli psichiatri sulla base dei responsi dei PHQ-9, potevano consigliare i medici di cure primarie attraverso i resoconti dei care manager e talvolta anche attraverso contatti diretti.
Il centro di valutazione valutava il decorso clinico dei pazienti arruolati attraverso interviste telefoniche allinizio, dopo 3 e dopo 6 mesi. Il HSCL-20 valutava la gravità della depressione e variava da 0 a 4. Il punto SF-36 di interferenza da dolore è stato usato per valutare il dolore. Questo punto dice: Durante le ultime 4 settimane, quanto ha interferito il dolore con il suo lavoro normale, sia il lavoro fuori casa che in casa? Le opzioni di risposta erano per nulla (0), un po (1), moderatamente (2), molto (3), ed estremamente (4). La gravità della comorbidità medica è stata valutata per mezzo del Chronic Disease Score (CDS), un sistema di misura basato sulle terapie prescritte e che ha dimostrato di prevedere la mortalità e lutilizzo delle risorse di assistenza sanitaria.
Risultati
L80% erano donne, il 17% di etnie minoritarie, il 55% coniugati ed il 62% aveva un impiego retribuito. Letà media era di 42 anni ed il livello di istruzione era in media di 17 anni di scolarizzazione. Il punteggio medio di depressione secondo HSCL-20 era di 2.01, corrispondente a ad un livello moderatamente severo di depressione. La maggior parte dei pazienti soffriva di una depressione maggiore (79%) o di depressione doppia, p.e. depressione maggiore e distimia (19%) con una piccola percentuale (2%) con solo distimia. Lansia come comorbilità era comune (in quasi il 49%). Il punteggio medio HSCL-20 è diminuito nei pazienti di entrambi i gruppi ma in misura significativamente molto più elevata nel gruppo dintervento. Rispetto poi alla terapia consueta i pazienti nel gruppo dintervento avevano una probabilità significativamente più elevata di avere una risposta parziale (60% vs 47%) o completa (37% vs 27%) a 6 mesi.
Prevalenza del dolore ed outcomes
Allinizio il punteggio medio di interferenza da dolore SF (scala 0-4) era di 1,45 con il 42% dei soggetti che riferiva almeno un interferenza moderata (>=2) nelle attività usuali. Il livello di interferenza da dolore non era differente in nessun momento tra il gruppo dintervento e quello di cure usuali. I punteggi del dolore medio nellintero campione compreso nel sottocampione con un punteggio alto di interferenza da dolore, sono diminuiti in misura significativa dopo 6 mesi dallinizio del trial. Ciò nonostante una percentuale importante di pazienti ha continuato a riferire unelevata interferenza da dolore sia a 3 che a 6 mesi (rispettivamente 36% e 32%).
Impatto del dolore sugli outcome della depressione
La fig.1 mostra la gravità dellinterferenza da dolore allinizio (baseline) e nel follow up a 3 e 6 mesi. Diversi sono i risultati illustrati. Primo: i pazienti la cui depressione va in remissione riferiscono meno interferenze da dolore allinizio della terapia antidepressiva. Secondo: i pazienti la cui depressione risponde solo parzialmente al trattamento hanno un dolore più intenso allinizio di quelli la cui depressione va in remissione, ma, come questi, hanno un miglioramento significativo del dolore durante il trattamento. Terzo: quelli la cui depressione risponde poco al trattamento hanno unelevata interferenza da dolore allinizio come pure un minimo miglioramento del dolore durante la terapia della depressione.
Figura.1
La depressione migliora in misura sostanziale nel tempo sia nei pazienti con unelevata che con una bassa interferenza da dolore. Però il dolore risulta essere un importante modificatore delleffetto nel senso che quelli che hanno un elevata interferenza da dolore vanno incontro ad un miglioramento minore della loro depressione.
Impatto della depressione sugli outcome sul dolore
Un modello multivariato di analisi statistica ha esaminato gli effetti della gravità della depressione, il gruppo di trattamento, ed il tempo (baseline, 3 e 6 mesi) sullinterferenza da dolore, tenendo conto delletà, del sesso e della comorbidità medica. La depressione più severa era fortemente associata con una forte interferenza da dolore. Questa associazione non cambiava molto nel tempo e durante il trattamento. Anche le covarianti età e lindice di comorbilità erano associate significativamente con linterferenza da dolore, che era più elevata nei soggetti più anziani ed in quelli con una maggiore comorbilità medica.
Discussione
Questo documento riporta diversi risultati significativi. Per primo viene confermata lelevata comorbidità della depressione con il dolore. Nello studio RESPECT il dolore ad un livello che interferisce moderatamente nella attività routinarie era presente nel 42% dei pazienti con depressione prima dellinizio della terapia antidepressiva. In secondo luogo e ancora più importante, sia la gravità del dolore allinizio che la quantità del miglioramento del dolore nel tempo sono associati fortemente con la risposta al trattamento antidepressivo. In altre parole un dolore intenso allinizio è un fattore di rischio per una peggiore risposta alla terapia antidepressiva. Questo non fa altro che confermare altri studi precedenti. Degno di nota il fatto che la comorbidità espressa attraverso il CDS (Chronic Disease Score) non ha nessun rapporto con gli outcome della depressione. Mentre i benefici delle cure potenziate sugli outcome della depressione persistono anche se corretti per i forti effetti sul dolore, il tempo, le interazioni e altre covarianti, gli outcome sul dolore non differiscono tra il gruppo dintervento ed il gruppo di controllo con la gestione consueta. In questo si distingue dallo studio IMPACT dove invece cure collaborative per la depressione delletà avanzata miglioravano non solo gli outcome della depressione ma anche del dolore dovuto a osteoartrosi. Le diversità nel disegno dei due studi e nelle caratteristiche dei pazienti arruolati possono spiegare queste differenze. Il nostro studio ha implicazioni sia per il trattamento della depressione che del dolore. In primo luogo lalta percentuale di concomitanza e di effetti avversi reciproci consiglia che non ha più senso trattare luna senza considerare laltro. In secondo luogo il trattamento di una condizione (p.e. la depressione) può portare benefici anche allaltra (p.e. il dolore) anche se la misura delleffetto sulla seconda condizione può essere inferiore. Una serie di ricerche su sistemi di cure collaborative e di altri interventi di tipo sistemico hanno dimostrato che interventi più intensivi sulla depressione possono dare benefici maggiori dalla terapia che si riverberano poi positivamente sulla condizione concomitante. In terzo luogo anche in presenza di trattamenti più aggressivi sulla condizione primaria, la condizione secondaria può non beneficiarne in misura maggiore. Quindi trattamenti specifici verso la condizione concomitante devono comunque essere garantiti. Per quel riguarda il dolore questo significa ottimizzare la gestione analgesica con laggiunta di interventi comportamentali basati sulle evidenze (p.e. terapia cognitivo-comportamentale, autogestione), invio a specialisti del dolore o possibile scelta di antidepressivi (p.e. antidepressivi triciclici, o inibitori del reuptake della serotonina-norepinephrina). Idealmente dovremmo prenderci cura simultaneamente del dolore fisico e psichico dei nostri pazienti. Trascurare luno può mettere in pericolo lefficace miglioramento dellaltro.
Rilevanza per la Medicina Generale
La depressione è unaffezione di frequente e crescente riscontro nei nostri ambulatori e colpisce spesso, se non prevalentemente, soggetti in età avanzata. Proprio questa fascia detà soffre maggiormente di dolore cronico o comunque recidivante dovuto in massima parte a processi degenerativi a carico del sistema osteomuscolare. Lalta comorbidità tra dolore persistente e depressione rappresenta quindi un fenomeno non sorprendente in età avanzata. Inoltre spesso il dolore è uno dei primi sintomi somatici riferiti dal paziente depresso nella prima fase della malattia e anzi il paziente attribuisce spesso al dolore la sua condizione di sofferenza psichica. Certamente come confermano i dati dello studio IPSE di SIMG esiste unimportante correlazione tra dolore cronico e depressione e la presenza del primo costituisce un fattore di rischio significativo per linsorgere della seconda. Al tempo stesso il dolore può rappresentare una frequente manifestazione somatica di un malessere interiore al di là della dubbia esistenza di sindromi come la fibromialgia caratterizzate dalla concomitanza di dolore e sintomi depressivi. Questo documento ha il pregio di estrapolare i dati di uno studio sulla depressione, il RESPECT, per approfondire questi temi anche in chiave terapeutica.
Conclusioni del revisore
RESPECT conferma lelevatissima comorbilità tra depressione e dolore di intensità tale da interferire anche con le attività quotidiane, ed inoltre in un campione considerevole di soggetti in età attiva. Gli autori purtroppo non ci dicono a quali problemi sono correlate le sindromi dolorose anche se è lecito supporre una prevalenza del sistema osteomuscolare. Ciò che emerge chiaramente è che il miglioramento dello stato depressivo incide molto positivamente sullintensità del dolore ma ancor di più sul suo impatto/interferenza sulla qualità di vita, ciò indipendentemente dal livello di intensità di intervento attuata, almeno in questo trial. Al tempo stesso se il dolore è, fin dallinizio, tale da creare notevoli problemi a svolgere le attività routinarie, esso rappresenta un ostacolo importante alla remissione della depressione e quindi allefficacia del trattamento antidepressivo sia esso di tipo farmacologico che psicoterapico che combinato. A mio parere linsegnamento per la medicina generale deve essere in grado di dare sempre lo stesso rilievo a depressione e dolore quando sono concomitanti e trattare entrambi come quando compaiono separatamente. Il considerare luno/a /la conseguenza dellaltra/o e concentrare quindi la propria strategia dintervento su una sola delle due condizioni può vanificare totalmente il nostro impegno.
L80% erano donne, il 17% di etnie minoritarie, il 55% coniugati ed il 62% aveva un impiego retribuito. Letà media era di 42 anni ed il livello di istruzione era in media di 17 anni di scolarizzazione. Il punteggio medio di depressione secondo HSCL-20 era di 2.01, corrispondente a ad un livello moderatamente severo di depressione. La maggior parte dei pazienti soffriva di una depressione maggiore (79%) o di depressione doppia, p.e. depressione maggiore e distimia (19%) con una piccola percentuale (2%) con solo distimia. Lansia come comorbilità era comune (in quasi il 49%). Il punteggio medio HSCL-20 è diminuito nei pazienti di entrambi i gruppi ma in misura significativamente molto più elevata nel gruppo dintervento. Rispetto poi alla terapia consueta i pazienti nel gruppo dintervento avevano una probabilità significativamente più elevata di avere una risposta parziale (60% vs 47%) o completa (37% vs 27%) a 6 mesi.
Allinizio il punteggio medio di interferenza da dolore SF (scala 0-4) era di 1,45 con il 42% dei soggetti che riferiva almeno un interferenza moderata (>=2) nelle attività usuali. Il livello di interferenza da dolore non era differente in nessun momento tra il gruppo dintervento e quello di cure usuali. I punteggi del dolore medio nellintero campione compreso nel sottocampione con un punteggio alto di interferenza da dolore, sono diminuiti in misura significativa dopo 6 mesi dallinizio del trial. Ciò nonostante una percentuale importante di pazienti ha continuato a riferire unelevata interferenza da dolore sia a 3 che a 6 mesi (rispettivamente 36% e 32%).
La fig.1 mostra la gravità dellinterferenza da dolore allinizio (baseline) e nel follow up a 3 e 6 mesi. Diversi sono i risultati illustrati. Primo: i pazienti la cui depressione va in remissione riferiscono meno interferenze da dolore allinizio della terapia antidepressiva. Secondo: i pazienti la cui depressione risponde solo parzialmente al trattamento hanno un dolore più intenso allinizio di quelli la cui depressione va in remissione, ma, come questi, hanno un miglioramento significativo del dolore durante il trattamento. Terzo: quelli la cui depressione risponde poco al trattamento hanno unelevata interferenza da dolore allinizio come pure un minimo miglioramento del dolore durante la terapia della depressione.
Figura.1
Un modello multivariato di analisi statistica ha esaminato gli effetti della gravità della depressione, il gruppo di trattamento, ed il tempo (baseline, 3 e 6 mesi) sullinterferenza da dolore, tenendo conto delletà, del sesso e della comorbidità medica. La depressione più severa era fortemente associata con una forte interferenza da dolore. Questa associazione non cambiava molto nel tempo e durante il trattamento. Anche le covarianti età e lindice di comorbilità erano associate significativamente con linterferenza da dolore, che era più elevata nei soggetti più anziani ed in quelli con una maggiore comorbilità medica.
Questo documento riporta diversi risultati significativi. Per primo viene confermata lelevata comorbidità della depressione con il dolore. Nello studio RESPECT il dolore ad un livello che interferisce moderatamente nella attività routinarie era presente nel 42% dei pazienti con depressione prima dellinizio della terapia antidepressiva. In secondo luogo e ancora più importante, sia la gravità del dolore allinizio che la quantità del miglioramento del dolore nel tempo sono associati fortemente con la risposta al trattamento antidepressivo. In altre parole un dolore intenso allinizio è un fattore di rischio per una peggiore risposta alla terapia antidepressiva. Questo non fa altro che confermare altri studi precedenti. Degno di nota il fatto che la comorbidità espressa attraverso il CDS (Chronic Disease Score) non ha nessun rapporto con gli outcome della depressione. Mentre i benefici delle cure potenziate sugli outcome della depressione persistono anche se corretti per i forti effetti sul dolore, il tempo, le interazioni e altre covarianti, gli outcome sul dolore non differiscono tra il gruppo dintervento ed il gruppo di controllo con la gestione consueta. In questo si distingue dallo studio IMPACT dove invece cure collaborative per la depressione delletà avanzata miglioravano non solo gli outcome della depressione ma anche del dolore dovuto a osteoartrosi. Le diversità nel disegno dei due studi e nelle caratteristiche dei pazienti arruolati possono spiegare queste differenze. Il nostro studio ha implicazioni sia per il trattamento della depressione che del dolore. In primo luogo lalta percentuale di concomitanza e di effetti avversi reciproci consiglia che non ha più senso trattare luna senza considerare laltro. In secondo luogo il trattamento di una condizione (p.e. la depressione) può portare benefici anche allaltra (p.e. il dolore) anche se la misura delleffetto sulla seconda condizione può essere inferiore. Una serie di ricerche su sistemi di cure collaborative e di altri interventi di tipo sistemico hanno dimostrato che interventi più intensivi sulla depressione possono dare benefici maggiori dalla terapia che si riverberano poi positivamente sulla condizione concomitante. In terzo luogo anche in presenza di trattamenti più aggressivi sulla condizione primaria, la condizione secondaria può non beneficiarne in misura maggiore. Quindi trattamenti specifici verso la condizione concomitante devono comunque essere garantiti. Per quel riguarda il dolore questo significa ottimizzare la gestione analgesica con laggiunta di interventi comportamentali basati sulle evidenze (p.e. terapia cognitivo-comportamentale, autogestione), invio a specialisti del dolore o possibile scelta di antidepressivi (p.e. antidepressivi triciclici, o inibitori del reuptake della serotonina-norepinephrina). Idealmente dovremmo prenderci cura simultaneamente del dolore fisico e psichico dei nostri pazienti. Trascurare luno può mettere in pericolo lefficace miglioramento dellaltro.
La depressione è unaffezione di frequente e crescente riscontro nei nostri ambulatori e colpisce spesso, se non prevalentemente, soggetti in età avanzata. Proprio questa fascia detà soffre maggiormente di dolore cronico o comunque recidivante dovuto in massima parte a processi degenerativi a carico del sistema osteomuscolare. Lalta comorbidità tra dolore persistente e depressione rappresenta quindi un fenomeno non sorprendente in età avanzata. Inoltre spesso il dolore è uno dei primi sintomi somatici riferiti dal paziente depresso nella prima fase della malattia e anzi il paziente attribuisce spesso al dolore la sua condizione di sofferenza psichica. Certamente come confermano i dati dello studio IPSE di SIMG esiste unimportante correlazione tra dolore cronico e depressione e la presenza del primo costituisce un fattore di rischio significativo per linsorgere della seconda. Al tempo stesso il dolore può rappresentare una frequente manifestazione somatica di un malessere interiore al di là della dubbia esistenza di sindromi come la fibromialgia caratterizzate dalla concomitanza di dolore e sintomi depressivi. Questo documento ha il pregio di estrapolare i dati di uno studio sulla depressione, il RESPECT, per approfondire questi temi anche in chiave terapeutica.
RESPECT conferma lelevatissima comorbilità tra depressione e dolore di intensità tale da interferire anche con le attività quotidiane, ed inoltre in un campione considerevole di soggetti in età attiva. Gli autori purtroppo non ci dicono a quali problemi sono correlate le sindromi dolorose anche se è lecito supporre una prevalenza del sistema osteomuscolare. Ciò che emerge chiaramente è che il miglioramento dello stato depressivo incide molto positivamente sullintensità del dolore ma ancor di più sul suo impatto/interferenza sulla qualità di vita, ciò indipendentemente dal livello di intensità di intervento attuata, almeno in questo trial. Al tempo stesso se il dolore è, fin dallinizio, tale da creare notevoli problemi a svolgere le attività routinarie, esso rappresenta un ostacolo importante alla remissione della depressione e quindi allefficacia del trattamento antidepressivo sia esso di tipo farmacologico che psicoterapico che combinato. A mio parere linsegnamento per la medicina generale deve essere in grado di dare sempre lo stesso rilievo a depressione e dolore quando sono concomitanti e trattare entrambi come quando compaiono separatamente. Il considerare luno/a /la conseguenza dellaltra/o e concentrare quindi la propria strategia dintervento su una sola delle due condizioni può vanificare totalmente il nostro impegno.
