Area Dolore – Cure Palliative [Numero 29 - Articolo 3. Settembre 2008] Quanto è comune il mal di schiena nelle donne con problemi gastrointestinali? |  |
Titolo originale: How common is back pain in women with gastrointestinal problems?
Autori: Michelle D. Smith, Anne Russell,Paul W. Hodges
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Clin J Pain 2008;24:199–203
Recensione a cura di: Renato Seller
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Introduzione
Il dolore alla schiena ed i disturbi gastrointestinali (GI) sono situazioni frequenti e presentano una fisiopatologia complessa e per lo più sconosciuta. E stato recentemente ipotizzato che la sindrome del colon irritabile (IBS) ed il dolore di schiena cronico possono essere considerati esempi di alterata elaborazione dello stimolo doloroso. Evidenze di una possibile associazione tra problemi gastrointestinali e dolore di schiena derivano da studi sperimentali ed epidemiologici. Il dolore provocato sperimentalmente a livello addominale può essere riferito in sede toracica o lombare e studi epidemiologici hanno rilevato che il dolore di schiena è molto più frequente tra gli individui con problemi gastrointestinali quali il colon irritabile rispetto a quelli che non presentano tali disturbi. I risultati di questi studi epidemiologici possono però essere stati sovrastimati in quanto generalmente derivano da campioni di modeste dimensioni, non rappresentativi ed in presenza di fattori confondenti. Depressione maggiore, disturbi di panico ed altri disturbi mentali sono frequenti sia nei soggetti affetti da mal di schiena che in quelli affetti da colon irritabile e possono essere stati elementi confondenti negli studi. Scopo Introduzione di questo studio è stabilire se esiste una relazione tra mal di schiena e sintomi gastrointestinali.
Il dolore alla schiena ed i disturbi gastrointestinali (GI) sono situazioni frequenti e presentano una fisiopatologia complessa e per lo più sconosciuta. E stato recentemente ipotizzato che la sindrome del colon irritabile (IBS) ed il dolore di schiena cronico possono essere considerati esempi di alterata elaborazione dello stimolo doloroso. Evidenze di una possibile associazione tra problemi gastrointestinali e dolore di schiena derivano da studi sperimentali ed epidemiologici. Il dolore provocato sperimentalmente a livello addominale può essere riferito in sede toracica o lombare e studi epidemiologici hanno rilevato che il dolore di schiena è molto più frequente tra gli individui con problemi gastrointestinali quali il colon irritabile rispetto a quelli che non presentano tali disturbi. I risultati di questi studi epidemiologici possono però essere stati sovrastimati in quanto generalmente derivano da campioni di modeste dimensioni, non rappresentativi ed in presenza di fattori confondenti. Depressione maggiore, disturbi di panico ed altri disturbi mentali sono frequenti sia nei soggetti affetti da mal di schiena che in quelli affetti da colon irritabile e possono essere stati elementi confondenti negli studi. Scopo Introduzione di questo studio è stabilire se esiste una relazione tra mal di schiena e sintomi gastrointestinali.
Materiali e metodi
Partecipanti
Sono stati inclusi nello studio i dati relativi a 14060 donne di età compresa tra i 18 ed i 23 anni, a 13004 donne tra i 45 ed i 50 anni ed a 10968 donne tra i 70 ed I 75 anni dopo aver escluso quelle in stato di gravidanza, quelle con fratture verificatesi nellultimo anno o affette da malattie neoplastiche e quelle che non avevano fornito dati inerenti mal di schiena o disturbi gastrointestinali. Tutte le donne reclutate partecipavano allo Studio Longitudinale della Salute delle Donne Australiane iniziato nel 1996 che prevede periodici invii di dati tramite posta inerenti salute psico-fisica, stili di vita e stato sociale.
Metodi e sistemi di misura
La frequenza di insorgenza di mal di schiena, stipsi, patologia emorroidaria od altri disturbi intestinali insorti negli ultimi 12 mesi precedenti allindagine veniva definita dalle pazienti con le categorie mai, raramente, a volte o spesso. Per evitare linserimento di sintomi gastrointestinali rari, ciascun sintomo è stato considerato essere veramente presente se riportato con frequenza a volte o spesso. I sintomi gastrointestinali sono stati suddivisi anche nel seguente modo: assenza di sintomi,un solo sintomo, due o tre sintomi. Numerose variabili potenzialmente associate con il mal di schiena sono state incluse nellanalisi multivariata: indice di massa corporea (BMI); attività fisica ( assente, molto scarsa, scarsa, moderata, alta ); incontinenza urinaria; allergie; difficoltà respiratorie; salute mentale (alterata se inferiore a 52 lindice di salute mentale SF-36); precedente periodo di intenso dolore; numero di gravidanze; precedente chirurgia pelvica; osteoporosi; loccuparsi di una persona disabile; stress; grado di soddisfazione della carriera, lavoro o studio; fumo; grado di istruzione; occupazione. Sono state incluse nellanalisi alcuni recenti eventi che possono essere associati con il mal di schiena: grave malattia; gravi lesioni; interventi chirurgici maggiori; coinvolgimento in gravi incidenti; aver ricevuto spinte, calci o percosse.
La frequenza di insorgenza di mal di schiena, stipsi, patologia emorroidaria od altri disturbi intestinali insorti negli ultimi 12 mesi precedenti allindagine veniva definita dalle pazienti con le categorie mai, raramente, a volte o spesso. Per evitare linserimento di sintomi gastrointestinali rari, ciascun sintomo è stato considerato essere veramente presente se riportato con frequenza a volte o spesso. I sintomi gastrointestinali sono stati suddivisi anche nel seguente modo: assenza di sintomi,un solo sintomo, due o tre sintomi. Numerose variabili potenzialmente associate con il mal di schiena sono state incluse nellanalisi multivariata: indice di massa corporea (BMI); attività fisica ( assente, molto scarsa, scarsa, moderata, alta ); incontinenza urinaria; allergie; difficoltà respiratorie; salute mentale (alterata se inferiore a 52 lindice di salute mentale SF-36); precedente periodo di intenso dolore; numero di gravidanze; precedente chirurgia pelvica; osteoporosi; loccuparsi di una persona disabile; stress; grado di soddisfazione della carriera, lavoro o studio; fumo; grado di istruzione; occupazione. Sono state incluse nellanalisi alcuni recenti eventi che possono essere associati con il mal di schiena: grave malattia; gravi lesioni; interventi chirurgici maggiori; coinvolgimento in gravi incidenti; aver ricevuto spinte, calci o percosse.
Analisi statistiche
Le analisi statistiche sono state condotte separatamente per i diversi gruppi di età. Poiché alcuni farmaci usati per il dolore possono indurre stipsi, è stata condotta una ulteriore analisi statistica nel gruppo di età più giovane per stabilire linfluenza dei farmaci nellassociazione tra dolore di schiena e sintomi gastrointestinali anche se non è stato possibile ottenere dettagli sul tipo di farmaci assunti (FANS, steroidi, narcotici, analgesici).
Le analisi statistiche sono state condotte separatamente per i diversi gruppi di età. Poiché alcuni farmaci usati per il dolore possono indurre stipsi, è stata condotta una ulteriore analisi statistica nel gruppo di età più giovane per stabilire linfluenza dei farmaci nellassociazione tra dolore di schiena e sintomi gastrointestinali anche se non è stato possibile ottenere dettagli sul tipo di farmaci assunti (FANS, steroidi, narcotici, analgesici).
Risultati
La stipsi è risultato il sintomo gastrointestinale riferito più frequente con una prevalenza del 13,6% nel gruppo delle giovani (età compresa tra 18 e 23 anni), del 26,8% nel gruppo delle donne di mezza età ( compresa tra i 45 ed i 50 anni) e del 25,3% nelle donne più anziane (età compresa tra i 70 ed i 75 anni). La prevalenza ed il numero di sintomi gastrointestinali sono risultati simili nel gruppo delle donne di mezza età e nelle anziane mentre le più giovani hanno riferito sintomi gastrointestinali in misura inferiore, nel 17,8% di casi (tab1 sulloriginale)
La stipsi è risultato il sintomo gastrointestinale riferito più frequente con una prevalenza del 13,6% nel gruppo delle giovani (età compresa tra 18 e 23 anni), del 26,8% nel gruppo delle donne di mezza età ( compresa tra i 45 ed i 50 anni) e del 25,3% nelle donne più anziane (età compresa tra i 70 ed i 75 anni). La prevalenza ed il numero di sintomi gastrointestinali sono risultati simili nel gruppo delle donne di mezza età e nelle anziane mentre le più giovani hanno riferito sintomi gastrointestinali in misura inferiore, nel 17,8% di casi (tab1 sulloriginale)
Tabella 1
Lincidenza del mal di schiena riferito frequente (spesso) aumenta con letà risultando così frequente nell11% nelle giovani, nel 19,4% nelle donne di mezza età e nel 22,6% nelle più donne anziane ( Tabella 1) E risultata consistente la relazione tra disturbi gastrointestinali, il loro numero e la frequenza del mal di schiena in tutte e tre le classi di età. Le donne che non hanno riferito mal di schiena con maggiore frequenza non riferivano nemmeno disturbi gastrointestinali mentre la presenza di uno, due o tre sintomi gastrointestinali è risultata più frequente tra le donne che riferivano di essere affette spesso da mal di schiena. (Tabella. 2 suloriginale). Analogamente la frequenza di mal di schiena frequente (spesso) è risultata aumentare con il numero dei sintomi gastrointestinali presenti. (Tabella 3 sulloriginale).
Tabella 2
Tabella 3
Si è i riscontrata una significativa associazione tra frequenza del mal di schiena ed il numero di sintomi gastrointestinali in tutti e tre i gruppi di età allanalisi multivariata; in ciascun gruppo di età lodds ratio (probabilità di frequenza) per il mal di schiena è risultato aumentare con laumentare del numero dei sintomi gastrointestinali. Per esempio le donne di mezza età con un solo sintomo gastrointestinale hanno una odds ratio di 1,6 di sperimentare mal di schiena qualche volta mentre le donne della stessa età con 2 o tre sintomi gastrointestinali presentano una odds ratio di 2.0 di soffrire frequentemente di mal di schiena. In tutti i gruppi di età lodds ratio di avere il mal di schiena è risultato maggiore in presenza di 2 o 3 sintomi gastrointestinali. Le giovani donne, quelle di mezza età e le più anziane che avevano riferito 2 o 3 sintomi gastrointestinali hanno presentato rispettivamente una odds ratio di 3,3, 3.0 e 2,8 per frequente mal di schiena.
Discussione
Questo studio ha rilevato unassociazione tra disturbi gastrointestinali e dolore di schiena in donne di diversi gruppi di età ed una forte relazione tra il numero di sintomi gastrointestinali e la frequenza del mal di schiena. Diversi meccanismi possono essere alla base della coesistenza di mal di schiena e disturbi gastrointestinali. Uno dei possibili meccanismi è che il dolore viscerale venga riferito a livello del rachide toracico o lombare ed un altro può essere che la motilità gastrointestinale venga alterata dal dolore o dallindebolimento muscolare. Il dolore riferito è dovuto alla convergenza di vie nervose sensitive afferenti da aree viscerali e somatiche. Inoltre un alterato tono ed una ridotta soglia di stimolazione muscolare possono accompagnare i sintomi viscerali. E stato recentemente ipotizzato che la sindrome del colon irritabile ed il dolore di schiena cronico sono associati a modificazioni del sistema nervoso centrale quali ad esempio alterazioni della percezione dello stimolo doloroso; sono state infatti identificate nei pazienti affetti da colon irritabile specifiche alterazioni nella corteccia cingolata anteriore che possono associarsi ad alterazioni della percezione del dolore in altri distretti corporei. Questo dato suggerisce che le donne affette da sindrome del colon irritabile, con maggiore probabilità rispetto alle donne senza questo disturbo, possono essere affette da mal di schiena. Possono esservi anche situazioni di tipo meccanico alla base della coesistenza del dolore di schiena con i sintomi gastrointestinali. Per esempio lo scarso supporto della muscolatura addominale può influire sia sul dolore di schiena che sulla sintomatologia gastrointestinale. I muscoli addominali, quali i traverso delladdome, sono importanti per la stabilizzazione del rachide attraverso le loro inserzioni e la loro influenza sulla pressione intraddominale; inoltre una tonica attività della muscolatura addominale è necessaria per contenere gli organi addominali durante la stazione eretta. Nei pazienti affetti da dolore di schiena lattività della muscolatura addominale risulta alterata e lattività tonica del muscolo traverso delladdome risulta ridotta durante la deambulazione e questo può costituir un inadeguato supporto del contenuto addominale. Alcuni studi hanno rilevato un aumentata prevalenza di disturbi gastrointestinali in soggetti esposti per motivi occupazionali a vibrazioni dellintero corpo e questo ipotizza che un eccessivo movimento degli organi addominali può influire sulle funzioni intestinali e produrre sintomi intestinali. In pazienti affetti da mal di schiena inoltre è stata osservata una eccessiva attività della muscolatura superficiale addominale; ricerche sperimentali su maiali hanno dimostrato una associazione tra aumentata pressione intraddominale e riduzione del flusso ematico delle mucose gastriche e del tenue. Pertanto un aumento della pressione intraddominale dovuta ad aumentata attività muscolare addominale può alterare le funzioni gastrointestinali e contribuire sia al mal di schiena che ad i disturbi gastrointestinali. In ultimo pazienti con disturbi gastrointestinali spesso ricorrono a sforzi o contrazioni della muscolatura addominale durante la defecazione. Unanomala contrazione della muscolatura addominale è stata dimostrata associarsi a sollecitazioni delle strutture del rachide capaci di indurre dolore alla schiena. Anche considerando i fattori confondenti precedentemente descritti, la relazione esistente tra disturbi intestinali e dolor di schiena risulta evidente. Questo studio presenta alcune limitazioni. I dati forniti dalle partecipanti derivano da risposte a questionari inviati per posta e riguardano solo la frequenza del mal di schiena, dei disturbi intestinali ed il loro numero, ma non la severità dei disturbi e la loro durata; sono necessari ulteriori studi che esplorino tali variabili. Ulteriore limitazione è la mancanza dei dati inerenti le diagnosi delle malattie che provocano i disturbi gastrointestinali e delle localizzazioni del dolore al rachide (lombare, sacrale, toracico) in quanto lottenimento di questi elementi avrebbe richiesto una visita medica non eseguibile in questo studio. Pur essendo stata considerata nellanalisi dei dati leventuale assunzione di farmaci, non è stato possibile stabilirne il tipo. Questo studio ha evidenziato una marcata associazione tra dolore alla schiena e sintomi intestinali nelle donne australiane; il meccanismo alla base di questa associazione rimane però sconosciuto. I meccanismi descritti possono essere alla base di tale associazione ma sono necessari ulteriori studi di conferma.
Questo studio ha rilevato unassociazione tra disturbi gastrointestinali e dolore di schiena in donne di diversi gruppi di età ed una forte relazione tra il numero di sintomi gastrointestinali e la frequenza del mal di schiena. Diversi meccanismi possono essere alla base della coesistenza di mal di schiena e disturbi gastrointestinali. Uno dei possibili meccanismi è che il dolore viscerale venga riferito a livello del rachide toracico o lombare ed un altro può essere che la motilità gastrointestinale venga alterata dal dolore o dallindebolimento muscolare. Il dolore riferito è dovuto alla convergenza di vie nervose sensitive afferenti da aree viscerali e somatiche. Inoltre un alterato tono ed una ridotta soglia di stimolazione muscolare possono accompagnare i sintomi viscerali. E stato recentemente ipotizzato che la sindrome del colon irritabile ed il dolore di schiena cronico sono associati a modificazioni del sistema nervoso centrale quali ad esempio alterazioni della percezione dello stimolo doloroso; sono state infatti identificate nei pazienti affetti da colon irritabile specifiche alterazioni nella corteccia cingolata anteriore che possono associarsi ad alterazioni della percezione del dolore in altri distretti corporei. Questo dato suggerisce che le donne affette da sindrome del colon irritabile, con maggiore probabilità rispetto alle donne senza questo disturbo, possono essere affette da mal di schiena. Possono esservi anche situazioni di tipo meccanico alla base della coesistenza del dolore di schiena con i sintomi gastrointestinali. Per esempio lo scarso supporto della muscolatura addominale può influire sia sul dolore di schiena che sulla sintomatologia gastrointestinale. I muscoli addominali, quali i traverso delladdome, sono importanti per la stabilizzazione del rachide attraverso le loro inserzioni e la loro influenza sulla pressione intraddominale; inoltre una tonica attività della muscolatura addominale è necessaria per contenere gli organi addominali durante la stazione eretta. Nei pazienti affetti da dolore di schiena lattività della muscolatura addominale risulta alterata e lattività tonica del muscolo traverso delladdome risulta ridotta durante la deambulazione e questo può costituir un inadeguato supporto del contenuto addominale. Alcuni studi hanno rilevato un aumentata prevalenza di disturbi gastrointestinali in soggetti esposti per motivi occupazionali a vibrazioni dellintero corpo e questo ipotizza che un eccessivo movimento degli organi addominali può influire sulle funzioni intestinali e produrre sintomi intestinali. In pazienti affetti da mal di schiena inoltre è stata osservata una eccessiva attività della muscolatura superficiale addominale; ricerche sperimentali su maiali hanno dimostrato una associazione tra aumentata pressione intraddominale e riduzione del flusso ematico delle mucose gastriche e del tenue. Pertanto un aumento della pressione intraddominale dovuta ad aumentata attività muscolare addominale può alterare le funzioni gastrointestinali e contribuire sia al mal di schiena che ad i disturbi gastrointestinali. In ultimo pazienti con disturbi gastrointestinali spesso ricorrono a sforzi o contrazioni della muscolatura addominale durante la defecazione. Unanomala contrazione della muscolatura addominale è stata dimostrata associarsi a sollecitazioni delle strutture del rachide capaci di indurre dolore alla schiena. Anche considerando i fattori confondenti precedentemente descritti, la relazione esistente tra disturbi intestinali e dolor di schiena risulta evidente. Questo studio presenta alcune limitazioni. I dati forniti dalle partecipanti derivano da risposte a questionari inviati per posta e riguardano solo la frequenza del mal di schiena, dei disturbi intestinali ed il loro numero, ma non la severità dei disturbi e la loro durata; sono necessari ulteriori studi che esplorino tali variabili. Ulteriore limitazione è la mancanza dei dati inerenti le diagnosi delle malattie che provocano i disturbi gastrointestinali e delle localizzazioni del dolore al rachide (lombare, sacrale, toracico) in quanto lottenimento di questi elementi avrebbe richiesto una visita medica non eseguibile in questo studio. Pur essendo stata considerata nellanalisi dei dati leventuale assunzione di farmaci, non è stato possibile stabilirne il tipo. Questo studio ha evidenziato una marcata associazione tra dolore alla schiena e sintomi intestinali nelle donne australiane; il meccanismo alla base di questa associazione rimane però sconosciuto. I meccanismi descritti possono essere alla base di tale associazione ma sono necessari ulteriori studi di conferma.
Rilevanza per la Medicina Generale
Frequentemente il Medico di Medicina Generale ha tra le sue pazienti donne che lamentano contemporaneamente disturbi intestinali e dolori al rachide; queste, dopo aver eseguito numerose indagini che non rivelano per lo più connotati patologici, vengono considerate ansiose o affette da fenomeni di somatizzazione.. Questo articolo prende in considerazione ipotesi patogenetiche diverse alla base di questa associazione ed induce il Medico a considerare altre e nuove ipotesi diagnostiche.
Frequentemente il Medico di Medicina Generale ha tra le sue pazienti donne che lamentano contemporaneamente disturbi intestinali e dolori al rachide; queste, dopo aver eseguito numerose indagini che non rivelano per lo più connotati patologici, vengono considerate ansiose o affette da fenomeni di somatizzazione.. Questo articolo prende in considerazione ipotesi patogenetiche diverse alla base di questa associazione ed induce il Medico a considerare altre e nuove ipotesi diagnostiche.
Commento del Revisore
I risultati di questo studio dimostrano lesistenza di una forte associazione tra disturbi intestinali ed il loro numero con il mal di schiena nella popolazione femminile australiana esaminata. Gli Autori esaminano i possibili meccanismi di tale associazione in base alle evidenze sperimentali de epidemiologiche ( convergenza di vie sensoriali, alterata percezione del dolore, alterazioni della muscolatura addominale). Limitazioni allo studio, come riconosciuto dagli stessi Autori sono la mancanza di dati inerenti le diagnosi delle malattie che causano i disturbi intestinali, il grado di intensità dei sintomi e la loro durata, la localizzazione della sede del dolore al rachide. Inoltre lo studio ha esaminato solo pazienti di sesso femminile e quanto rilevato non è dunque trasferibile agli uomini. I meccanismi patogenetici ipotizzati rimangono infine da dimostrare.
I risultati di questo studio dimostrano lesistenza di una forte associazione tra disturbi intestinali ed il loro numero con il mal di schiena nella popolazione femminile australiana esaminata. Gli Autori esaminano i possibili meccanismi di tale associazione in base alle evidenze sperimentali de epidemiologiche ( convergenza di vie sensoriali, alterata percezione del dolore, alterazioni della muscolatura addominale). Limitazioni allo studio, come riconosciuto dagli stessi Autori sono la mancanza di dati inerenti le diagnosi delle malattie che causano i disturbi intestinali, il grado di intensità dei sintomi e la loro durata, la localizzazione della sede del dolore al rachide. Inoltre lo studio ha esaminato solo pazienti di sesso femminile e quanto rilevato non è dunque trasferibile agli uomini. I meccanismi patogenetici ipotizzati rimangono infine da dimostrare.
