Area Cardiovascolare [Numero 3 - Articolo 5. Giugno 2006] Pazienti con cardiopatia ischemica: quale rapporto tra proteinuria, alterata funzione renale ed eventi avversi fatali e non fatali? |  |
Print 
PDF
Sintesi dello Studio
Quanto incide, nella prognosi dei pazienti infartuati, la presenza di insufficienza renale cronica? Ed è utile andare alla ricerca della microalbuminuria? Avere o no microalbuminuria, associata ad una riduzione del filtrato glomerulare, cambia la prognosi? Di quanto?
Lanalisi dei dati derivanti dallo studio “C.A.R.E.” (Cholesterol And Recurrents Events) ha permesso agli autori di valutare limpatto di alterata funzione renale e proteinuria su eventi cardiovascolari e morte da qualsiasi causa sulla popolazione oggetto del trial e ci offre una risposta a questi interrogativi.
La presenza di entrambe le situazioni è correlata con un rischio molto alto di mortalità e morbilità cardiovascolare (Hazard Ratio= 2,39), mentre la presenza o di microalbuminuria o di aumento della creatinina è correlata ad un livello di rischio intermedio, ma comunque elevato (H.R. rispettivamente di 1,69 e 1,41). Il livello di rischio aumenta con laumentare della gravità delle due condizioni considerate.
Conseguentemente lanalisi ha dimostrato un rischio nettamente più basso nei soggetti senza micoralbuminuria e alterazione della funzione renale (HR= 1). La popolazione del trial CARE era rappresentata da 4159 pazienti, uomini e donne, con precedente infarto miocardico (da 3 a 20 mesi prima dellinizio del trial), randomizzati ad assumere pravastatina 40 mg. versus placebo. Altre caratteristiche della popolazione studiata erano:
- LDL colesterolo 3-4,5 mmol/l
- Glicemia a digiuno non superiore a 12,2 mmol/l
- Frazione di eiezione ventricolare sinistra non inferiore al 25%
- Assenza di sintomi riferibili a scmpenso cardiaco congestizio
- Creatinina non superiore a 1,5 volte il valore massimo della norma
- Proteinuria, testata con dipstick positiva a 1+ (esclusi i pazienti con valori ugueli o superiori a 2+)
-
Età compresa tra 21 e 75 anni
-
Donne in post-menopausa.
Lanalisi statistica dei dati è stata effettuata valutando le differenze tra quattro gruppi (presenza o assenza di proteinuria e di insufficienza renale cronica). Per ridurre leffetto sui dati di potenziali fattori confondenti lanalisi multivariata è stata aggiustata per numerose variabili (determinate precedentemente): sesso, origine etnica, età, fumo, diabete, glicemia a digiuno, albuminemia, indice circonferenza vita/fianchi, emoglobina, colesterolo LDL ed HDL, trigliceridi, PA sistolica e diastolica, paese in cui è avvenuto il trattamento (USA o Canada); disfunzione ventricolare sinistra, uso di beta-bloccanti; ace inibitori, ASA, pravastatina. Per il 98,5% (n= 4098) dei partecipanti era disponibile il valore di creatinina sierica e di microalbuminuria allinizio del trial.
Il 69,3% (n= 2839) dei soggetti non presentava proteinuria o alterata funzione renale; il 17,3% (n= 707) aveva aumento dei valori di creatinina senza microalbuminuria e il 9,3% (n= 379) solo microalbuminuria positiva. Il 4,2% dei pazienti presentava entrambe le condizioni (n=173). Loutcome principale era la mortalità da ogni causa. Gli outcomes secondari: linsorgenza di sintomi di scompenso cardiaco congestizio; stroke di tipo ischemico e non; infarto miocardico.
Osservazioni
Nei soggetti con pregresso IMA, la dimostrazione dellelevato rischio di morte e di patologie gravi (scompenso, stroke..) correlato ad aumento della creatinina e presenza di microalbuminuria, conduce alla necessità di identificare quesa sottopopolazione. Sul perché in questi pazienti si determini un aumento così spiccato del rischio vi sono molte aree di incertezza. Sicuramente proteinuria e aumento della creatinina coesistono, spesso, con altri fattori di rischio cardiovascolare. Inoltre, nei pazienti con malattia renale, si ha un uso subottimale di farmaci efficaci e dei loro dosaggi. In terzo luogo microalbuminuria e insufficienza renale possono rappresentare i marcatori di una disfunzione endoteliale, flogosi e gravità della malattia vascolare aterosclerotica. Diverse analisi precedenti (tra cui lo studio HOPE) hanno dimostrato che insufficienza renale e proteinuria sono fattori di rischio per mortalità e morbidità cardiovascolare, ma mancavano studi con analisi di entrambi questo fattori di rischio. E questo lavoro ha dimostrato, appunto, il rischio additivo delle due condizioni e la utilità della loro ricerca per una migliore valutazione di questi pazienti. Gli stessi autori evidenziano alcuni possibili limiti dello studio:
- Sebbene lanalisi sia stata retrospettiva lipotesi di studio era stata formulata prima dellavvio del trial.
- La popolazione selezionata (pazienti stabili dopo aver suparato IMA) può non essere rappresentativa delle caratteristiche della popolazione generale.
- Non è stata valutata leziologia della patologia renale.
- Lesame basale della microalbuminuria (dipstick) e della creatinina è stato valutato solo una volta con una possibile imprecisione rispetto a misurazioni ripetute.
- Il numero di partecipanti di alcuni gruppi (in particolare il gruppo con insufficienza renale associato a micoralbuminuria ) è basso.
Rilevanza per la pratica quotidiana
La determinazione della microalbuminuria assume unimportanza sempre maggiore, in diverse condizioni patologiche, in virtù della sua correlazione con il danno endoteliale. Di qui lutilità della effettuazione di questo esame, oltre che nel diabete, nella stadiazione del paziente iperteso e, come evidenziato in questo articolo, nel paziente con cardiopatia ischemica. Dato il rilevante numero dei soggetti con cardiopatia ischemica nella popolazione assistita dal MMG si tratta di un esame da inserire stabilmente nella valutazione di questi pazienti e nel loro follow-up. La compliance e la attendibilità della microalbuminuria dovrebbero migliorare con luso routinario della metodica che vede il dosaggio del rapporto albumina/creatinina su un campione delle prime urine del mattino. Questa è più attendibile rispetto alla misurazione con stick (nella quale sono possibili molti falsi positivi) e meno costosa e più comoda per il paziente rispetto alla determinazione sulle urine delle dodici ore (comunque utile per la definitiva conferma della microalbuminuria).
I dati derivanti da questo ed altri studi e le conseguenti osservazioni rimarcano limportanza della stratificazione del rischio globale nei soggetti con patologie croniche. Questo al fine di ottimizzare la terapia e monitorare con maggiore attenzione e regolarità questi soggetti. Limportanza di questo articolo è quella di aver dimostrato il valore della determinazione congiunta di funzione renale e microalbuminuria ed il peso additivo di queste due condizioni sul rischio globale con informazioni immediatamente e facilmente trasferibili nella pratica professionale. Nei pazienti con pregresso IMA la valutazione della funzione renale, utilizzando la clearance della creatinina con formula di Cockroft-Gault, e la determinazione della microalbuminuria consentono di identificare una sottopopolazione gravata da rischio di mortalità e morbidità molto elevato. Presupposto operativo è la compiuta identificazione dei pazienti infartuati e, a questo fine, và rimarcata la importanza di creare registri di patologia per la identificazione dei pazienti affetti dalle principali patologie croniche (IMA, diabete, ipertensione, scompenso…). Questo consente al MMG una valutazione rapida di queste sottopopolazioni e, mediante luso di appositi avvisi, il controllo dei parametri fondamentali per la gestione corretta del paziente.
