[Numero 3. Settembre 2007] Il trattamento dei pazienti diabetici di tipo 2 con antidiabetici

Sintesi
Il trattamento del diabete di tipo 2 con Antidiabetici Orali (AO) appare non ottimale per molti pazienti. Il trattamento non viene iniziato sino a che il controllo della glicemia non sia scarso, moti pazienti non vengono adeguatamente seguiti o hanno uno scarso controllo a seguito della terapia orale. Molti pazienti con valori alti di Emoglobina glicata (EG) non sono controllati da un singolo farmaco, anche se ad alto dosaggio, suggerendo come anche nelle fasi precoci della malattia sia spesso necessario un trattamento più aggressivo.

Premessa
Il diabete di tipo 2 è una malattia in continuo aumento che comporta complicanze sia micro che macrovascolari; il controllo metabolico rigoroso ne riduce la frequenza. Come per l’ipertensione ed altre malattie croniche l’efficacia delle cure è modesta. Precedenti lavori nell’ambito delle cure primarie in Gran Bretagna hanno dimostrato che almeno nel 40% dei pazienti trattati con AO il controllo metabolico non è ottimale; inoltre un recente studio ha dimostrato che anche in molti pazienti in terapia con 2 farmaci (sulfanilurea+ metformina) il controllo metabolico non è soddisfacente e malgrado ciò la terapia non viene modificata.

Metodi
I dati sono statti ottenuti da 243 general practice distribuite nell’intera Inghilterra, Galles e Scozia che fornivano dati in maniera continuativa dal 1999 al 2003 al database DIN-LINK; questo contiene le informazioni computerizzate relative ai pazienti che accedono alla singola practice e che sono sovrapponibili in termini di età e sesso ai pazienti inglesi. Alla singola practice veniva richiesto di registrare tutti i contatti; le diagnosi, gli accertamenti e le prescrizioni venivano codificate mediante il Read Codes. I pazienti venivano considerati diabetici quando avevano un Read Code di diabete o quando era stato loro prescritto uno o più AO o Insulina o un kit per la determinazione della glicemia. Secondo le Linee Guida Nice (National Institute for Clinical Excellence) per il trattamento del Diabete pubblicate nel 2002 il valore della EG per un buon controllo dovrebbe variare tra 6.5% e 7.5% per cui in questo studio si è adottato un target <7.5%. Un controllo glicemico è stato effettuato dopo 6 mesi dall’inizio della cura o dall’aggiunta di un secondo farmaco.

Risultati
Durante i 5 anni di studio sono stati individuati 71.561 pazienti con diabete di tipo 2, di cui al dicembre 2003 ne risultavano ancora registrati nel database 54.731 con una prevalenza del 2.8%. Durante lo studio 50.406 (70.4%) ricevettero una prescrizione di essi 20.922 ebbero la loro prima prescrizione durante lo studio il 57% di essi ricevette metformina il 42% una sulfanilurea; in genere i pazienti in terapia con metformina erano più giovani e di peso maggiore. Dal 1999 al 2003 si è avuto un incremento delle prescrizioni di metformina dal 37 al 75%.

Livelli di emoglobina
A 6 mesi dall’inizio della terapia il 49% dei pazienti aveva una registrazione di emoglobina mentre ad 1 anno la percentuale saliva al 64%. Nei pazienti a cui era stata prescritta metformina e che avevano un valore registrato di EG questa diminuì in 6 mesi di terapia dal 9.1% al 7,7% anche per i pazienti in terapia con sulfaniluree EG scese dal 9.3% al 7.4%. La valutazione di tutti i valori di EG disponibili mostrava che circa il 40% dei pazienti in terapia con un solo farmaco non erano controllati duranti tutti i 5 anni dello studio. In generale le riduzioni più importanti di EG sono state osservate nei pazienti più anziani e in quelli con livelli di EG più alti all’inizio del trattamento. L’analisi dei dati di correlazione tra i livelli di EG postterapia e l’assunzione di sulfaniliuree dimostra un’associazione significativa tra i livelli di EG pretrattamento il sesso e la dose in media le femmine avevano valori lievemente maggiori durante il follow up.

Somministrazione di 2 farmaci
Al 34 % dei pazienti venne prescritto un secondo farmaco durante lo studio, di questi il 43% ricevette metformina, il 42% una sulfanilurea, il 2% meglitinide il 12% glitazoni, l’1% altri farmaci o una combinazione di essi. La mediana del tempo prima della prescrizione del secondo farmaco era di 3.86 anni. Solo il 38% aveva una determinazione del livello di EG sia 6 mesi prima che dopo l’aggiunta del 2° farmaco; di questi il 52% non era controllato ed il 50% continuava a distanza di 6 mesi ad essere curato ancora solo con 2 farmaci anche se il controllo della glicemia era scadente

Discussione
Il trattamento del diabete di tipo 2 con AO risulta non ottimale in molti pazienti nell’ambito delle cure primarie in UK; nei pazienti che iniziarono un trattamento durante lo studio sia il controllo glicemico che il suo monitoraggio erano scadenti. Meno della metà dei pazienti aveva una registrazione di EG a 6 mesi dall’inizio dello studio e molti pazienti neanche dopo 1 anno. Circa il 40% dei pazienti con un valore di EG non era a target con un singolo farmaco anche nella metà dei pazienti che assumevano 2 farmaci si aveva uno scarso controllo. I pazienti con più alti valori di EG ricevevano le dosi maggiori di metformina o sulfanilurea ed ottenevano i risultati migliori. La metformina come primo farmaco veniva prescritta più frequentemente nei pazienti più giovani ed in quelli con BMI maggiore come già evidenziato in altri studi (1). L’aspetto che moti pazienti avessero un monitoraggio non ottimale può dipendere anche da mancate registrazioni di esami eseguiti, automonitoraggio o gestione da parte delle cure di secondo livello.

Limiti
Alcuni pazienti possono essere erroneamente considerati diabetici se si considerano solo le prescrizioni di metformina visto che questa può essere usata anche per altre patologie (ovaio policistico) ma questo ha scarsa importanza. Un altro limite è che lo studio si limitava alla fine del 2003 e molte practices potevano non aver ancora accettato le linee guida del Nice pubblicate nel 2002 e che raccomandavano di controllare l’EG nei pazienti con diabete di tipo 2 dopo 2 e 6 mesi ed un range tra 6.5% e 7.5%

Pregi
Anche negli USA si sono avuti risultati paragonabili a questi: Brown and Nichols (2) trovaro no nei pazienti che oltre alla sulfanilurea assumevano metformina un valore medio di EG prima del potenziamento della terapia di 9.4%; Shah et al.(3) trovarono che in meno della metà dei pazienti con alti livelli di EG la terapia era stata potenziata. Risultati analoghi anche in Europa (29,30) Tra i motivi dello scarso monitoraggio da segnalare anche l’abitudine da parte dei medici nelle malattie croniche di continuare le terapie già prescritte senza preoccuparsi di valutarne i risultati.

Limiti
Alcuni pazienti possono essere erroneamente considerati diabetici se si considerano solo le prescrizioni di metformina visto che questa può essere usata anche per altre patologie (ovaio policistico) ma questo ha scarsa importanza. Un altro limite è che lo studio si limitava alla fine del 2003 e molte practices potevano non aver ancora accettato le linee guida del Nice pubblicate nel 2002 e che raccomandavano di controllare l’EG nei pazienti con diabete di tipo 2 dopo 2 e 6 mesi ed un range tra 6.5% e 7.5%

Conclusioni del revisore
Lo studio ha il pregio di avere molte assonanze con il setting della medicina generale italiana in particolare nel momento attuale in cui stanno crescendo in tutto il territorio nazionale iniziative di associazionismo tra i medici (NCP) che si rifanno molto ai modelli delle general practice inglesi ed in cui si sviluppano le iniziative di audit ,netaudit e selfaudit.

Implicazioni per la pratica clinica
La messa a punto recensita mi pare particolarmente importante per tutta la MG perché mette a fuoco una situazione che sicuramente è presente anche nel nostro contesto e che si rifà ad un modello che molti di noi, ricercatori Health Search e partecipanti allo studio DECOR conoscono bene ed apprezzano anche di più perché gli permette di misurare e migliorare la propria pratica clinica.

Bibliografia

• Donnelly LA, Doney ASF, Hattersley AT, Morris AD, Pearson ER. The effect of obesity on glycaemic response to metformin or sulphonylureas in Type 2 diabetes. Diabetic Med 2006; 23:128–133.
• Brown JB, Nichols GA. Slow response to loss of glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Am J Manag Care 2003; 9: 213–217.
• Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, van Walraven C. Clinicalinertia in response to inadequate glycemic control: do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care 2005; 28: 600–606.
• Jorgensen LG, Petersen PH, Heickendorff L et al. Glycemic controlin diabetes in three Danish counties. Clin Chem Lab Med 2005; 43: 1366–1372.
• Auleley GR, Dematons MN, Berchery P et al. Type 2 diabetes mellitusamong beneficiaries of the French national health insurancefor self-employed workers (AMPI): comparison of themanagement of craftsmen or tradesmen with professionals patients.Diabetes Metab 2002; 28: 491–498.