[Numero 3. Settembre 2014] Disturbi psichiatrici nell’epilessia. Il trattamento dei disordini depressivi nell’epilessia: quello che tutti i neurologi dovrebbero sapere

Introduzione

Un paziente su tre affetto da epilessia avrà un episodio depressivo nel corso della sua vita, spesso associato a sintomi d’ansia.
L’obiettivo di questo articolo di revisione è quello di fornire ai clinici gli elementi utili a
un approccio appropriato alla gestione di tale comorbidità psichiatrica nei pazienti con epilessia.

Metodi

Questa pubblicazione fornisce una serie di indicazioni partendo da alcuni quesiti ai quali vengono date le risposte che derivano da una revisione della letteratura e dall’evidenza dei dati: cosa rende particolare e unico l’episodio depressivo nell’epilessia? Qual è l’obiettivo del trattamento? Perché nel trattamento della depressione è importante considerare sempre la comorbidità dei sintomi d’ansia? Quali le strategie di trattamento? I farmaci antidepressivi (AD) possono causare o peggiorare le crisi epilettiche?

Discussione

I disturbi depressivi rappresentano la comorbidità psichiatrica più comune nei pazienti con epilessia e, in più del 50% dei casi, tendono ad avere manifestazioni cliniche atipiche rispetto alla durata e al tipo che spesso si raggruppano in un quadro clinico polimorfo con sintomi depressivi associati a irritabilità e ansia, non rientrando nei criteri delle classificazioni diagnostiche del DSM-IV-TR.
In una percentuale significativa di pazienti la depressione maggiore è una condizione cronica e, dopo un primo episodio depressivo, i pazienti hanno una probabilità del 50% di successivi episodi, che aumenta al 70% dopo due episodi e arriva al 90% dopo tre.
I disturbi depressivi nell’epilessia possono essere mediati da meccanismi patogenetici neurobiologici, iatrogeni, psicosociali e derivano spesso dall’interazione di tutti questi fattori. Pertanto, il trattamento di questi disturbi deve essere basato sul tipo di episodio e sul potenziale meccanismo patogenetico.

Cosa rende particolare e unico l’episodio depressivo nell’epilessia?

I sintomi e/o gli episodi psichiatrici sono generalmente classificati in due grandi gruppi in base alla loro relazione temporale con la comparsa delle crisi epilettiche: intercritici, i più frequenti, che si verificano indipendentemente dalla ricorrenza delle crisi epilettiche e peri-ictali, che a loro volta si dividono in pre-critici (che precedono l’inizio della crisi), critici (che rappresentano un sintomo della crisi stessa) o post-critici (che si manifestano al cessare della crisi).
Episodi di depressione possono anche essere l’espressione di un effetto iatrogeno connesso con l’introduzione o la sospensione di alcuni farmaci antiepilettici (FAE) o possono rappresentare una complicanza post-chirurgia dell’epilessia.

Qual è l’obiettivo del trattamento?

La completa remissione dei sintomi dovrebbe essere l’obiettivo del trattamento della depressione in questi pazienti. Nell’ambito dei vari disturbi depressivi, l’Episodio Depressivo Maggiore (EDM) rappresenta la forma più severa, ma anche episodi depressivi meno gravi o forme sottosoglia devono essere individuate considerata la loro alta prevalenza nei pazienti con epilessia e l’impatto negativo sulla qualità di vita.
Inoltre, il riconoscimento di forme meno severe e/o di sintomi residui è importante perché la loro persistenza è associata ad un aumento del rischio di ricadute e/o di sviluppo di EDM.

Perché nel trattamento della depressione è importante considerare sempre la comorbidità dei sintomi d’ansia?

Nei pazienti con disturbi depressivi con e senza epilessia, la comorbidità di disturbi d’ansia è stimata intorno al 40-75% e il riconoscimento di queste condizioni è importante perché predittive di alto rischio di resistenza alla terapia antidepressiva e alto rischio di suicidio (15 volte maggiore nei pazienti con DAP e depressione).

Quali le strategie di trattamento?

Nonostante la relativamente alta prevalenza di disturbi depressivi nei pazienti con epilessia, gli studi controllati pubblicati fino ad oggi sono scarsi e, di conseguenza, le strategie di trattamento continuano a fare riferimento ai dati derivati ​​dalla gestione di disturbi depressivi e d’ansia primari, con modalità di trattamento che prevedono il ricorso alla terapia farmacologica e alla terapia cognitivo-comportamentale.
Di particolare importanza è la prevenzione degli episodi depressivi nei pazienti con epilessia, considerando la possibilità iatrogena di alcuni FAE, soprattutto in soggetti con anamnesi positiva e/o familiarità per disturbi psichiatrici.

La terapia farmacologica nei pazienti con epilessia

A seguito di una revisione della letteratura disponibile, due gruppi di esperti hanno raggiunto un consenso sul fatto che i farmaci antidepressivi della famiglia SSRI devono essere considerati la prima linea di trattamento della depressione nei pazienti con epilessia, data la loro maggiore sicurezza e tollerabilità.
Nella scelta del farmaco antidepressivo in un pz con epilessia occorre tener conto del minor effetto convulsivante e del minore potenziale di interazione farmacologica.

Gli AD possono causare o peggiorare le crisi epilettiche?

La convinzione che i farmaci AD a dosaggi terapeutici abbiano proprietà pro-convulsivanti è un comune malinteso e rappresenta un grosso ostacolo nel fornire un trattamento farmacologico appropriato della depressione e dei disturbi d’ansia ai pazienti con epilessia.
Un attento riesame della letteratura ha rivelato che la presenza di crisi epilettiche è stata associata ad alte concentrazioni sieriche causate dal sovradosaggio o dal ridotto catabolismo dei farmaci antidepressivi. Quattro sono gli AD che possono causare convulsioni a dosi terapeutiche: imipramina, clorimipramina, maprotilina e bupropione.

Commenti del revisore – Importanza per la Medicina Generale

Questo articolo si rivolge alle varie figure professionali che entrano in contatto con pazienti affetti da epilessia.
Il MMG viene consultato di frequente dai propri pazienti affetti da questa patologia, come evidenziato dai dati del VII Report di Health Search - 2012 dove l’epilessia si colloca in decima posizione, fra le prime 35 patologie oggetto di analisi, per numero di contatti/paziente/anno per causa specifica con un valore di 5 contatti, precedendo altre patologie molte delle quali hanno una prevalenza superiore nella popolazione generale.
Questi dati sono correlati alle comorbidità che caratterizzano tale patologia, con una prevalenza di depressione che è quasi di due volte maggiore nei pazienti con epilessia rispetto alla popolazione generale del database (19,5% vs 11,6% - Figura 1).

Peraltro, è segnalata una sottostima del problema legata al fatto che raramente i disturbi dell’umore sono ricercati attivamente e questo si verifica per una serie di possibili ragioni:

• esiste l’equivoco, comune nei pazienti, nei loro familiari e spesso anche nei medici, che la depressione faccia parte del quadro clinico dell’epilessia e che quindi non richieda un trattamento specifico, oppure che rappresenti una normale reazione di fronte a una vita associata a crisi epilettiche con l’aspettativa di ostacoli in ambito sociale, scolastico, professionale, economico e, di conseguenza, il disturbo non viene riferito e il medico non indaga
• il fenomeno del “don’t ask don’t tell” è spesso una decisione deliberata del medico che non indaga sulla presenza dei sintomi depressivi ritenendoli marginali e/o considerando l’eventuale ricorso a farmaci AD a rischio di induzione/peggioramento delle crisi
• i disturbi depressivi nei pazienti con epilessia possono avere un’espressione clinica atipica e quindi essere misconosciuti

Il MMG è chiamato a svolgere un ruolo rilevante nel riconoscimento dei disturbi depressivi nei pazienti con epilessia e, in particolare, delle forme cliniche che sono di frequente riscontro nel setting della MG, quali la depressione mascherata, quadro clinico dove i sintomi caratteristici della depressione sono meno evidenti rispetto ad una sintomatologia somatica dominante, con una prevalenza in MG del 4,9% e la depressione sottosoglia, forma clinica che, pur non presentando tutti i criteri diagnostici previsti, implica una diminuzione significativa del funzionamento sociale.