Area Dolore – Cure Palliative [Numero 33 - Articolo 2. Gennaio 2009] Trigger points bilaterali nel dolore miofasciale dell’avambraccio |  |
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Lo scopo del presente studio era di scoprire la presenza di attivi e latenti trigger points nei muscoli dellavambraccio sia nel lato affetto che nel lato sano nei pazienti con epicondilite laterale e nei pazienti sani di controllo. Lepicondilagia laterale è usualmente caratterizzata da dolore e iperalgesia meccanica allorigine dellestensore comune (epicondilo laterale), dolore riferito alla faccia dorsale dellavambraccio e riduzione della forza dellestensore del polso. La patologia usualmente colpisce larto dominante. Letiopatologia di questo disturbo è ancora discussa ,levidenza suggerisce una patologia tissutale legata a cambiamenti degenerativi allorigine dellestensore comune e che si manifesta come tendinopatia.dovuta ad uso eccessivo dei tendini dellestensore comune con lestensore radiale breve del carpo (muscolo più comunemente coinvolto). Questo muscolo infatti è coinvolto nel 64% dei casi mentre lestensore comune delle dita è coinvolto nel 35% dei casi In uno studio precedente gli autori avevano dimostrato che la stimolazione dei muscoli, estensore radiale del carpo, muscoli brachioradiali, estensore comune delle dita evoca degli schemi dolorosi simili al dolore laterale del gomito e dellavambraccio. I trigger points attivi sono causa di sintomi clinici e la loro stimolazione è causa dei sintomi del paziente. I trigger points latenti possono non essere limmediata causa del dolore, ma possono indurre cambiamenti nella normale attivazione dei muscoli e dar luogo ad una disfunzione motoria. Due sudi recenti hanno dimostrato che i pazienti con epicondilite unilaterale eseguivano il gesto di stringere con una relativa flessione del polso e questa postura dava tempi di reazione più lenti nella parte superiore del braccio quando rispondevano ad uno stimolo visivo. Inoltre questi disturbi motori erano osservati non solo dal lato ammalato, ma anche da quello sano. Anche esperimenti svolti su animali con epicondilalgia unilaterale che determina disturbi sensitivi e dolore muscoloscheletrico unilaterale può causare sensibilizzazione controlaterale. Pertanto lo scopo di questo studio è di ricercare la presenza di trigger points latenti e attivi nella muscolatura dellavambraccio da entrambi i lati, malato e sano, nei pazienti con epicondilalgia laterale e comparare i dati con quelli rilevati nelle persone sane.
Materiali e metodi
Hanno partecipato allo studio un totale di 25 pz affetti da epicondilite laterale,10 uomini e 15 donne con unetà compresa tra 18 e 60 anni, tutti destrimani. I pazienti erano tutti volontari arruolati mediante un annuncio. Linclusione avveniva a seguito di un esame fisico in cui si cercavano due o più dei seguenti criteri:dolore alla palpazione dellepicondilo laterale associato a dolore al tendine dellestensore comune delle dita, dolore stringendo un dinamometro manuale e dolore allungando i muscoli estensori del polso. I sintomi dovevano persistere da almeno due mesi e riguardare un solo arto. I test di stabilità del polso venivano effettuati su entrambi i gruppi di pazienti. Criteri di esclusione: la presenza di una qualunque nellarto superiore di radicolopatia cervicale, colpo di frusta cervicale, esiti di precedenti chirurgici cervicali, dolore al collo o evidenza di patologie sistemiche come fibromialgia, disordini del sistema nervoso centrale. Inoltre venivano esclusi pazienti i cui sintomi del braccio superiore erano bilaterali o se al momento dello studio erano coinvolti in cause legali per motivi di salute oppure ancora se avevano fatto infiltrazioni steroidee e/o terapie fisiche o subito interventi chirurgici ai gomiti. Venivano anche esclusi queri pazienti che comunque avevano manifestato patologie pregresse a carico di quellarto. La storia clinica del paziente era raccolta durante il primo incontro. I pazienti venivano visitati nel giorno in cui lintensità del dolore era pari o superiore a 4.0 in una scala numerica oppure 40 mm m in una scala visivo analogica.Esame clinico del paziente
I trigger points erano valutati da specialisti che non conoscevano le condizioni dei pazienti. La diagnosi dei trigger points (T.P.) veniva fatta secondo i seguenti criteri :
- presenza di contratture dei muscoli scheletrici
- prenza di zone ipersensibili non contratte nelle muscolature contratte
- risposte locali di contratture muscolari indotte dalla palpazione profonda della parte contratta
- riproduzione del dolore riferito in risposta alla compressione dei T.P.
I T.P. erano considerati attivi se la loro compressione riproduceva il dolore dellepicondilo o comunque dolore allavambraccio del paziente, per contro erano considerati latenti se non evocavano alcun dolore. In maniera randomizzata venivano esaminati lestensore radiale breve del carpo, lestensore radiale lungo del carpo, lestensore comune delle dita e il muscoli brachioradiali. Dopo la valutazione dei T.P. veniva chiesto ai partecipanti: Quando comprimo questo muscolo senti dolore o fastidio localmente o in una qualsiasi altra area? Per favore dimmi se il dolore che senti in unaltra zona riproduce i sintomi che avevi al gomito o comunque allavambraccio Il paziente indicava se il dolore che sentiva era dolore noto o diverso da quello di cui soffriva abitualmente. I T.P. muscolari erano ricercati su entrambi i lati sano e malato nel gruppo dei pazienti,mentre nel gruppo di controllo era esaminato solo il lato dominante. La misura della soglia dolore/compressione era valutata con un algometro elettronico. Lintensità del dolore era espressa in scala numerica da 0 a 10. Erano previste tre situazioni:livello solito di dolore da epicondilite, livello di dolore più grave rispetto a quello provato nelle ultime 24 ore, livello di dolore inferiore rispetto a quello provato nelle precedenti 24 ore.
Risultati
La durata media del dolore da epicondilite laterale era di 24.9 mesi , il livello medio di dolore era 1.2, il dolore peggiore provato nelle precedenti 24 ore era 5.6 mentre il dolore minimo provato da chi aveva epicondilite era 0.4 nelle precedenti 24 ore .Nel gruppo dei pazienti il numero T.P. muscolari era di 3.1 ; questi attivi erano presenti nel 100% dei pazienti .(estensore radiale breve del carpo ,estensore radiale lungo del carpo , estensore comune della dita). Dal lato non affetto erano rinvenuti solo T.P. latenti.La distribuzione dei trigger points dal lato sano e dal lato affetto era simile. I pazienti mostravano avere un maggior numero di T.P. latenti rispetto al gruppo di controllo.
Discussione
Il reperto principale di questo studio è stata la rilevazione di un numero maggiore di trigger points latenti nellavambraccio sano dei pazienti affetti da epicondilite unilaterale, confrontato con il gruppo controllo. Pertanto i TP attivi presenti solo dal lato affetto nellepicondilite unilaterale supporta lopinione che essi contribuiscano al manifestrasi di sintomi dolorosi nei pazienti con epicondilite laterale. I punti scatenanti attivi sono anche stati messi in relazione con altre situazioni analoghe algiche di segmenti muscoloscheletrici per esempio: losteoartrite, il dolore cervicale e la cefalea muscolotensiva. Stanno aumentando le evidenze che lepicondilite non coinvolge risposta infiammatoria ma unipersensibilità della funzione nocicettiva associata a modificazioni degenerative dei tessuti. Il minor numero di punti sensibili alla pressione nel lato affetto e la sua associazione con lesistenza di un maggior numero di punti scatenanti attivi indica che i T.P. muscolari contribuiscono significativamente al processo di ipersensibilità nocicettiva in questa condizione di dolore. Uninteressante scoperta di questo studio è che il numero di punti scatenanti latenti nel braccio sano in pazienti con epicondilite monolaterale è simile al numero di medesimi punti attivi nel braccio affetto. Questi reperti hanno un potenziale significato clinico.
- lesistenza di T.P. latenti dal lato non affetto può rappresentare un fenomeno di sensibilizzazione metamerica.
L’ evidenza che va scoprendosi è lanalogia fisiopatologica delliperalgesia segmentale e generalizzata in sindromi dolorose croniche locali come cefalea, lombalgia , spalla dolorosa unilaterale ed epicondilite monolaterale. Queste evidenze sono in accordo con il reperto negli animali dove il dolore muscoloscheletrico unilaterale si estende controlateralmente. Il costante stimolo nocicettivo da un T.P. attivo può dare una sensibilizzazione del sistema nervoso centrale e indurre uniperalgesia segmentale o uniperalgesia generalizzata meccanica in pazienti con epicondilite. - lesistenza di T.P.latenti dal lato non affetto può essere la base per il dolore bilaterale rilevato in pazienti con epicondilite o con osteoartrite. E ben noto che T.P. latenti possono diventare attivi sotto stimolo di certi fattori perpetuati come attività ripetitive e prolungate del braccio. Uno studio precedente ha mostrato come in pazienti con dolore bilaterale della spalla linattivazione dei trigger points attivi può diminuire il dolore dalla parte trattata ma non da quella non trattata. Questo reperto può suggerire che i T.P. attivi possono ben contribuire alla bilateralità del dolore nei pazienti con dolore cronico. Pertanto trattando i triggerpoints latenti si può prevenire la diffusione del dolore alla parte controlaterale.
- lesistenza di trigger points latenti può indurre una diminuita funzione motoria dalla parte non affetta nellepicondilite unilaterale. Evidenze estensive hanno dimostrato che in pazienti con epicondilite unilaterale il lato non affetto presenta stanchezza muscolare, reazioni lente e minor velocità del braccio superiore quando risponde allo stimolo visivo. Gli autori hanno dimostrato che i T.P. sono associati a cambiamenti funzionali nella normale muscolatura attivando schemi motori che creano disfunzioni, mentre leliminazione dei trigger points correlati latenti migliorano la funzione motoria. E altamente possibile che i trigger points latenti nei muscoli del lato non affetto nellavambraccio in casi di epicondilite unilaterale contribuiscano al disturbo motorio.Questo studio prospetta per estensione che la progressione da trigger points latenti a trigger points attivi sia una parte della storia naturale delle sindromi dolorose muscoloscheletriche.Vi è necessità di studi su larga scala di popolazione per valutare la storia naturale dei trigger points e del dolore muscoloscheletrico , perché sarebbero molto utili informazioni cliniche per promuovere e capire la natura dei trigger points.
Rilevanza per la Medicina Generale
La cosiddetta epicondilite è una patologia frequente nellambulatorio del Medico di Medicina Generale. Il suo trattamento, nella maggioranza dei casi, non costituisce un problema impegnativo, tuttavia alcune forme tendono alla cronicizzazione ed è importante conoscere che esse debbono essere identificate e trattate per impedire il fenomeno della sensibilizzazione metamerica e quindi il manifestarsi del dolore in sede bilaterale.
Lo studio è svolto su un numero limitato di pazienti ma con un buon rigore metodologico. Il suo valore è certamente il contributo che da alla conoscenza del dolore cronico da cause degenerative tissutali che è uno dei campi di più frequente impegno professionale del medico di famiglia . Il suggerimento che si evince di trattare i trigger points per rallentare levolutività delle patologie dolore croniche degenerative può rappresentare un aiuto alla pratica quotidiana del medico di famiglia.
