Area Dolore – Cure Palliative [Numero 33 - Articolo 4. Gennaio 2009] Terapie complementari per il dolore neuropatico e nevralgico |  |
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Molti centri specialistici per la terapia del dolore utilizzano attualmente alcune forme di medicina complementare ed alternativa (CAM); le ragioni di questa situazione derivano per lo più dalle richieste dei pazienti, indotte dalla continua promozione da parte dei media. I trattamenti complementari più spesso impiegati sono lagopuntura, lutilizzo di magneti e di prodotti di erboristeria. Scopo di questa revisione sistematica è valutare i risultati inerenti lutilizzo di trattamenti complementari ed alternativi nel dolore neuropatico e nevralgico derivanti da rigorosi trial, revisioni sistematiche e meta-analisi.
Metodi
Sono state condotte ricerche nei database: Medline, Embase, Amed, Scopus, Cochrane Database of Systematic Rewies, Natural Standard, Natural Medicines Comprehensive Database. Ogni database è stato consultato dal suo inizio fino al marzo 2006. Sono state inoltre analizzate autorevoli riviste tra le quali FACT (Focus on Alternative and Complementary Therapies; London: Pharmaceutical Press). Per poter essere inclusi, i trial dovevano essere controllati e randomizzati (RCTs); le revisioni sistematiche e le meta-analisi dovevano basarsi sui risultati di trial controllati e randomizzati.Risultati
Sono state esaminate cinque revisioni sistematiche e meta-analisi e quindici trial che rientravano nei criteri di inclusione. Sono stati valutati i dati inerenti le seguenti terapie complementari ed alternative: agopuntura, elettrostimolazione, prodotti a base di erbe, terapia con magneti, integratori alimentari, immaginazione e guarigione spirituale.
E stato esaminato un trial controllato e randomizzato inerente la neuropatia post-erpetica che non ha dimostrato nessun beneficio dellagopuntura rispetto alla stimolazione nervosa elettrica transcutanea. Riguardo alla neuropatia periferica HIV correlata, un trial controllato e randomizzato ha dimostrato che né lagopuntura né lamitriptilina sono risultate più efficaci del placebo nellalleviare il dolore. Un trial che ha arruolato novanta pazienti affetti da nevralgia trigeminale e che ha confrontato due metodiche di agopuntura, profonda e superficiale, ha rilevato una maggiore efficacia terapeutica dellagopuntura profonda rispetto alla superficiale.
Elettrostimolazione
In pazienti affetti da neuropatia diabetica, tre trial controllati randomizzati hanno mostrato che lutilizzo di stimolazione nervosa elettrica transcutanea o percutanea ha comportato un miglioramento dellintensità del livello basale del dolore rispetto al placebo. In un altro trial che ha arruolato pazienti con ipersensibilità alle mani, sono state rilevate differenze dellintensità del dolore rispetto al placebo.
Prodotti a base di erbe
Una revisione sistematica eseguita per valutare se la cannabis ( Cannabis sativa) costituisca una terapia antalgica efficace e sicura ha rilevato che nessun trial ha valutato la cannabis come tale in quanto tutte le sostanze attive esaminate sono state i cannabinoidi. Tale indagine concludeva che sono necessari ulteriori studi prima di poter considerare luso dei cannabinoidi nel trattamento del dolore neuropatico e degli spasmi. Un trial condotto su pazienti affetti da dolore neuropatico centrale correlato a sclerosi multipla ha valutato una preparazione costituita dallintera pianta di cannabis assunta attraverso la mucosa orale mediante uno spray; la cannabis è risultata superiore al placebo nel ridurre lintensità del dolore ed è stata generalmente ben tollerata, sebbene molti pazienti abbiano manifestato vertigini, bocca secca e sonnolenza. Nel sollievo del dolore neuropatico da avulsione del plesso brachiale, un trial in doppio cieco non ha dimostrato differenze rispetto al placebo nell lintensità del dolore. Lolio di geranio (Pelargonium) è stato esaminato nella neuropatia post-erpetica in un trial in doppio cieco dimostrando una diminuzione del dolore dose-dipendente rispetto al placebo. Un altro trial che ha indagato in merito allerba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) non ha mostrato alcun beneficio antalgico rispetto al placebo nella poli-neuropatia.
Nella neuropatia diabetica, un trial randomizzato e controllato ha valutato limpiego di magneti rilevando una riduzione del formicolio, dellintorpidimento e della sensazione urente rispetto al livello di base. Una revisione sistematica ha valutato altri due trial controllati randomizzati inerenti lefficacia antalgica di magneti statici rilevando una riduzione del dolore nella neuropatia diabetica e nel dolore post poliomielitico. Un ulteriore trial ha valutato la stimolazione elettromagnetica neuronale rilevando una riduzione del punteggio nella scala analogica del dolore.
Integratori alimentari
Due trial controllati randomizzati inerenti lutilizzo di acetil-L-carnitina nella neuropatia diabetica suggeriscono che questa sostanza può avere affetto antalgico; nel dolore cronico sono stati osservati miglioramenti rispetto al placebo. Una revisione sistematica ha identificato sei trial controllati a doppio cieco verso placebo inerenti limpiego di capsaicina per uso topico. Il beneficio relativo ricavato dalla capsaicina topica allo 0.075% paragonato al placebo era dell1.4 con un NNT di 5,7. Tale revisione affermava che per ogni sei pazienti che utilizzano capsaicina allo 0.075% per via topica per 8 settimane, un paziente può trarne giovamento, concludendo che la capsaicina per uso topico, impiegata da sola od in aggiunta ad altri trattamenti, può risultare utile in alcuni pazienti che non rispondono, o risultano intolleranti ad altri trattamenti.
Altre terapie
Due trial controllati randomizzati che necessitano di conferma hanno mostrato risultati positivi per quanto riguarda limmaginazione, mentre sono stati ottenuti risultati negativi relativamente alla guarigione spirituale.
Discussione
Nel loro complesso le evidenze di efficacia analgesica della maggior parte dei trattamenti di medicina alternativa e complementare non risultano convincenti. Una rigorosa revisione sistematica ha rilevato che solo limpiego topico di capsaicina risulta efficace e sebbene la sua efficacia si sia dimostrata moderata, tale sostanza può essere utilizzata in pazienti che presentano intolleranze o mancata risposta ad altri trattamenti. La scarsa efficacia delle terapie complementari ed alternative dimostrata dai diversi trial esaminati si pone in totale contrasto con la loro popolarità tra i pazienti e con il loro impiego nel Regno Unito nei centri di terapia del dolore. Sono stati finora condotti pochi studi su tale argomento a causa di difficoltà metodologiche quali la valutazione di interventi complessi ed il confronto con adeguati gruppi di controllo; ciononostante esistono trial di buona qualità come dimostrato da questa revisione sistematica e si spera ne vengano condotti altri in futuro. Si è cercato di individuare ed esaminare tutti i trial randomizzati e controllati e le metanalisi basate su questi ma è possibile che alcuni studi non siano stati individuati. Appare opportuno inoltre considerare che nelle riviste di medicina complementare ed alternativa i risultati positivi possono essere sopravalutati e che la qualità metodologica degli studi può non essere soddisfacente. In conclusione i risultati dellefficacia analgesica della maggior parte delle terapie complementari ed alternative non risultano pienamente convincenti. Solo la capsaicina impiegata topicamente ha dimostrato un efficacia superiore al placebo.
Rilevanza per la medicina generale
Come affermato dagli stessi Autori, sempre più spesso i pazienti richiedono trattamenti alternativi per lo più a causa dalla continua promozione da parte dei media e pertanto il Medico di Medicina Generale deve conoscere la reale efficacia di tali trattamenti.
Commento del revisore
Obiettivo di questa revisione sistematica è valutare lefficacia analgesica di alcuni trattamenti complementari ed alternativi (agopuntura, elettrostimolazione, impiego di magneti, prodotti a base di erbe, integratori alimentari) nel dolore neuropatico e nevralgico in base ai risultati di trial randomizzati e controllati, revisioni sistematiche e meta-analisi metodologicamente corrette. Le evidenze derivanti da questi studi dimostrano che solo la capsaicina (ndr:sostanza contenuta nel peperoncino) impiegata topicamente ha dimostrato unefficacia superiore al placebo ed alcuni Autori propongono limpiego di tale sostanza in caso di intolleranza od inefficacia di altre terapie.
