[Numero 34 - Articolo 2. Febbraio 2009] Revisione clinica, automonitoraggio della pressione arteriosa: domande e risposte da una conferenza nazionale sull’argomento

Tabella 1: vantaggi e svantaggi dell’HBPM

Qual’è il valore dell’automonitoraggio nella diagnosi e nella prognosi?
La pressione arteriosa può avere notevoli margini di variazione nel corso della giornata e in giorni diversi (v.esempio di automonitoraggio nella fig.1).

Figura 1 – Variazioni della pressione del sangue di una
persona durante una settimana (due letture al giorno)

• Sicuramente la valutazione HBPM fornisce una stima più precisa della reale pressione arteriosa rispetto alle misurazioni cliniche tradizionali.

La tabella 2, mostra come vi sia una incremento della precisione nella media di pressione arteriosa sistolica mediante misurazioni addizionali nell’arco di 2 settimane.

Tabella 2: effetto di misurazioni giornaliere aggiuntive sull’errore standard della media di pressione arteriosa sistolica

• Può consentire una diagnosi più rapida. Diversi studi hanno dimostrato che morbidità e mortalità sono significativamente più basse quando la riduzione dei valori pressori avviene più precocemente. La British Hypertension Society raccomanda che l’ipertensione arteriosa venga diagnosticata con una serie di misurazioni pressorie in ambito clinico in un arco di tempo che può arrivare a 12 settimane in base ai valori pressori rievati. L’automonitoraggio può fornire dati più precisi in un tempo inferiore.
• Miglioramento dell’accuratezza . L’HBPM può migliorare l’accuratezza diagnostica e prognostica. Un largo studio di coorte in Giappone ha evidenziato come l’HBPM consenta una migliore predizione del rischio di stroke rispetto alla misurazione tradizionale in ambito clinico. Il valore predittivo dell’HBPM migliora con il numero di misurazioni effettuate ed è risultato ottimale con 25 misurazioni . Un altro ampio studio di coorte ha usato limiti di normalità più bassi per l’HBPM ( 135-85) ed ha mostrato come ogni incremento di 10 mmHg sopra questo limite fosse associato con un 17% di incremento nel rischio di malattia cardiovascolare anche quando la misurazione pressoria in abito clinico risultava normale.

Alcuni trials randomizzati hanno esaminato gli effetti dell’automonitoraggio sulla pressione arteriosa, ma non su outcomes clinici. Nel 2004 una metanalisi ha revisionato 18 RCT che includevano 1359 soggetti con ipertensione essenziale destinati all’HBPM e 1355 soggetti come gruppo di controllo. Il follow-up durava da 2 a 36 mesi. Si è riscontrata una piccola riduzione della PA nel gruppo HBPM (4.3/2.4mmHg). Il monitoraggio da solo sembra avere quindi un effetto modesto e alcuni studi hanno incluso altri importanti interventi aggiuntivi. In particolare: educazione del paziente da parte di personale addestrato, infermieri o farmacisti; telemonitoraggio o sistemi di comunicazione in internet, follow-up condotti con assistenza intensiva. Questi studi con interventi addizionali hanno evidenziato effetti più rilevanti nel braccio di intervento.

Come fà l’hbpm a ridurre la pressione arteriosa?
L’effetto sembrerebbe legato ad una migliore gestione della terapia antiipertensiva legata alle valutazioni pressorie più numerose che possono ridurre il fenomeno dell’inerzia terapeutica da parte del medico e motivare maggiormente il paziente nell’adesione alla terapia. Il miglioramento della compliance rispetto alle terapie farmacologiche prescritte è legata al fatto che l’attività di monitoraggio rende i pazienti più consapevoli del loro livello di pressione sanguigna, aumentando la percezione della propria condizione e quindi migliorando l’aderenza ai farmaci antiipertensivi. Negli 11 RCT effettuati 6 hanno evidenziato un miglioramento statisticamente significativo nell’aderenza alla terapia, anche se in 5 di questi trials l’HBPM è stato una parte di un intervento più complesso. L’HBPM può anche condurre ad un miglioramento degli stili di vita, come la dieta e l’esercizio fisico, che possono contribuire ad una riduzione dei valori pressori. Un RCT ha evidenziato un significativo cambiamento nel BMI a 6 e 12 mesi nel gruppo HBPM rispetto al gruppo di controllo. Una riduzione dell’introduzione di alcool è stata dimostrata a sei mesi, ma non a 12 mesi. Non vi sono dimostrazioni di efficacia sul selfreport di attività fisica o quantità di sale nella dieta.

Abitudine alla misurazione pressoria
Misurazioni pressorie ripetute conducono ad una riduzione dei valori pressori rilevati per una probabile riduzione della reazione di allarme connessa alla misurazione stessa.

Come interpretare la differenza tra valori rilevati all’automisurazione domiciliare e misurazione clinica?
Implicazioni per il trattamento. La maggioranza delle misurazioni a domicilio è più bassa rsipetto alla misurazione in studio. Una metanalisi ha mostrato una differenza di 6,9/4,9 mmHg e le differenze variavano in base ad età e terapie in corso.
La BHS suggerisce un “fattore di correzione” dell’ordine di 10-5 mmHg. Una revisione sistematica ha precisato meglio il cut-off diagnostico nell’HBPM identificando come equivalente al 140/90 in ambulatorio valori tra 129/84 e 137/89 nella misurazione domiciliare. Le linee guida europee ed americane hanno fissato questo limite a 135/85 mmHg

Calcolo del rischio cv
In assenza di studi specifici il RCV dovrebbe essere valutato con la misurazione in ambito clinico.

Come devo usare l’hbpm? Diagnosi
Le attuali linee guida suggeriscono l’uso di una media di 7 giorni di monitoraggio con 2 misurazioni 2 volte al dì scartando i valori della prima misurazione. Una revisione sistematica ha mostrato poche evidenze sul numero ottimale di misurazioni pressorie nell’HBPM con una grande variabilità nei diversi studi.

Titolazione dei farmaci antiipertensivi dopo la diagnosi
Non ci sono evidenze chiare su quanto tempo monitorare dopo la titolazione dei farmaci antiipertensivi usando la misurazione clinica tradizionale o l’HBPM.

Monitoraggio di lungo termine per soggetti in trattamento stabile
I dati del PROGRESS trial (Perindopril Protection against Recurrent Stroke study) indicano che i cambiamenti reali della pressione arteriosa intervengono lentamente e che per I pazienti in trattamento stabile è ragionevole un intervallo di 12 mesi tra le misurazioni. Questa stima è valida probabilmente anche per i pazienti che usano l’HBPM.

Pianificazione
La pressione arteriosa varia durante il giorno e i famraci sono solitamente assunti al mattino. Questo si traduce in aumento e riduzione dei valori pressori durante il giorno e per questo viene raccomandata la misurazione al mattino e alla sera. Dati giapponesi suggeriscono che la p.a. venga misurata nelle ore del mattino grazie alla migliore correlazione dei valori con il danno d’organo, ma questa osservazioni possono essere legate a particolari abitudini della popolazione in questione (bagno caldo serale)

Quali pazienti possono non beneficiare dell’hbpm
Le controindicazioni assolute sono rare e comprendono:

• Soggetti con amputazioni di arti superiori
• Controindicazione relativa e dati derivanti valutati con molta cautela in donne in gravidanza, bambini, soggetti con m. di Raynaud
• Fibrillazione atriale che può ridurre l’accuratezza della valutazione oscillometrica
• Soggetti con demenza o stroke, che possono richiedere aiuto nella misurazione
• Soggetti particolarmente ansiosi

Quali sono i modelli ideali per l’automonitoraggio?
L’integrazione dell’HBPM nella pratica professionale quotidiana richiede un’appropriata valutazione ed organizzazione da parte dei pazienti e del loro medico. La figura 2 mostra un modello relativo all’uso dell’HBPM.

Figura 2 – modello suggerito per l’automonitorizzazione della pressione sanguigna

Apparecchi per hbpm
Per una riuscita ottimale della metodica HBPM sono necessari apparecchi accurati e semplici da usare. La maggior parte dei dispositivi di misurazione usano il metodo oscillometrico, e , sono da preferire gli apparecchi che misurano la pressione al braccio (rispetto a quelli al polso) perché clinicamente validati. La Medicines and Healthcare Products Regulatory Agencyha pubblicato le linee guida sulla calibrazione degli strumenti.

Controllo del monitoraggio
I modelli di diffusione della metodica variano da soggetti che acquistano dispositivi e li usano in maniera autonoma ed indipendente da una supervisione medica a situazioni in cui il medico gestisce un pool di apparecchi validati consegnandoli periodicamente ai propri pazienti. L’efficacia dell’automonitoraggio nella sala d’attesa è molto simile a quello effettuato a domicilio. Il telemonitoraggio della PA con trasmissione delle automisurazioni a, personale di assistenza (via modem, internet, o telefono mobile) può ridurre la necessità di visite e migliorare il controllo pressorio. Recentemente un trial di grandi dimensioni ha valutato l’uso di un sistema web-based per i pazienti e i loro medici di famiglia per condividere le informazioni derivanti dall’automonitoraggio e offrire advice educazionali. Qualunque modello necessita di strumenti di immissione dei dati, derivanti dal monitoraggio, nelle cartelle cliniche.

Educazione del paziente
Il box 1 riassume gli elementi indispensabili per un programma educativo del paziente all’HBPM I pazienti dovrebbero conoscere le cause principali di inaccuratezza nella misurazione pressoria divise in tra categorie principali: fattori legati al paziente; fattori legati alla tecnica di misurazione e fattori legati ai dispositivi usati. Parlare durante la misurazione aumenta di 17/13 mmHg I valori, accavallare le gambe di 7/2 mmHg e la posizione del braccio riduce o aumenta di 8 mmHg la pressione arteriosa ogni 10 cm. Di dislivello sopra o sotto il livello del cuore. Circa il 20% delle misurazioni non vengono comunicate al medico.

Box 1 – Requisiti minimi per un programma di educazione per i pazienti

Commento degli autori
Riportiamo nella tabella che segue i summary points del documento

Conclusioni del revisore
Il documento non necessita di commenti particolari, ma contribuisce ad aumentare la consapevolezza di una evoluzione scientifica delle metodiche di rilevazione della PA. Il processo evolutivo vede una oggettiva perdita di importanza della misurazione in ambito clinico e la necessità della sua integrazione (non sostituzione) con altre metodiche quali ABPM ed HBPM. In particolare questo documento inglese e un precedente documento dei cardiologi americani (call to action) commentato in un precedente numero di ASCO unitamente ai contenuti delle linee guida europee ed americane sull’ipertensione arteriosa iniziano a delineare precisi contorni scientifici per il corretto uso della metodica. Stabilire i limiti di normalità, la frequenza e modalità della misurazione pressoria, le informazioni da dare al paziente, il valore da dare dalle misurazioni ottenute, sono passaggi che consentono e consentiranno (per gli aspetti ancora da chiarire) di migliorare le informazioni utili alle fasi di diagnosi e gestione dell’ipertensione arteriosa da parte del medico di medicina generale. L’importante è evitare la diffusione di pratiche di automonitoraggio emiriche ed autogestite dai pazienti, ma diffondere in maniera attiva e professionalmente consapevole un uso appropriato della metodica.