[Numero 34 - Articolo 3. Febbraio 2009] Dolore, Fragilità e Comorbidità nei maschi anziani: Lo studio CHAMP

Introduzione
Gli studi epidemiologici sui pazienti anziani mostrano che la prevalenza delle interferenze con le attività quotidiane, legate al dolore, aumentano con l’età. Le ragioni di ciò non sono completamente conosciute, ma potrebbero comprendere i cambiamenti, dovuti all’età, della percezione e dell’elaborazione del dolore. Inoltre una gestione non ottimale del dolore nella popolazione anziana, espressione sia delle scarse basi sperimentali su cui si basano gli interventi specifici sul dolore negli anziani, sia delle difficoltà nella misurazione accurata del dolore ( in particolare nei casi di deficit cognitivi ), potrebbe essere il fattore determinante. L’Anno Globale del Dolore nella Popolazione Anziana (della IASP), appena concluso, ha evidenziato quanto siano scarse le conoscenze delle interferenze del dolore sullo stato di salute nell’età avanzata. Le più importanti tra queste sono: la presenza di molteplici malattie concomitanti (comorbidità) e la fragilità. Quest’ultima è caratterizzata da limitate riserve funzionali e diminuite capacità di risposta a “carichi” (stressors) aggiuntivi. La fragilità è considerata come un modello funzionale e biologico di concomitante declino di funzioni fisiologiche multiple. Leong ha recentemente pubblicato il primo studio sulla relazione tra severità del dolore e carico di comorbidità, utilizzando un campione di australiani che frequentavano una clinica multidisciplinare del dolore. L’aumento del carico di comorbidità cliniche si associava ad un dolore più severo ed a un più alto impatto sullo stato funzionale e sull’umore. Non risultano pubblicati altri studi sulle relazioni tra dolore e fragilità. Gli autori hanno ipotizzato che il dolore abbia un importante impatto sulla popolazione anziana con limitata capacità di risposta agli eventi stressanti – quelli con un alto carico di comorbidità e quelli che sono fragili. In questo studio cross-sectional è stata esplorata la relazione tra dolore invadente ( -“intrusive pain”- definito come dolore con interferenza moderata-severa con le usuali attività ), comorbidità e fragilità, su una coorte di popolazione australiana di uomini di 70 anni e oltre di età. In particolare gli autori esaminano se c’è una associazione positiva tra dolore invadente, comorbidità e fragilità. E’ stato inoltre esaminata la relazione del dolore e della fragilità con altri tre fattori: l’artrite, la più frequente condizione dolorosa legata all’invecchiamento, l’umore depresso, che frequentemente coesiste col dolore ed è risaputo avere una importante ruolo nell’elaborazione centrale del dolore, e l’uso corrente di oppioidi.

Metodi

Campione dello studio
Lo studio CHAMP ( Concord Health and Ageing in Men Project ) è un studio epidemiologico su un’ampia serie di problemi di salute in soggetti da 70 anni in su. I dati di base sono stati raccolti in un periodo tra gennaio 2005 e giugno 2007. Lo studio CHAMP coinvolge soggetti di una precisa regione geografica vicino al Concord Hospital di Sydney in Australia. Le liste elettorali del Nuovo Galles del Sud sono state scelte per selezionare il campione; la registrazione è obbligatoria nelle liste elettorali e viene regolarmente aggiornata, costituendo così un’ ampia e idonea popolazione, per la composizione del campione. Il solo criterio di esclusione era costituito dal fatto di vivere in una casa residenziale protetta. Il reclutamento veniva fatto in modo sequenziale in tutta l’area geografica dello studio mediante lettere di invito che venivano spedite ogni settimana durante il periodo di reclutamento. Gli inviti spediti sono stati 3627 mentre i soggetti contattati furono 3005. Centonovanta dei contattati non erano eleggibili nello studio perché si erano trasferiti fuori dalla regione o erano ricoverati in cliniche private o erano deceduti. Dei 2815 soggetti eleggibili contattati, 1511 hanno partecipato allo studio (54%). Altri 194 uomini di 70 o più anni che vivevano nell’area dello studio, hanno aderito volontariamente al reclutamento. Queste persone avevano saputo dello studio da amici o dalle pubblicazioni dei giornali locali. I partecipanti erano sottoposti ad una valutazione di base che comprendeva dei questionari da auto-compilare e una valutazione clinica con la misurazione delle capacità fisiche, parametri biologici e tests neuropsicologici. I partecipanti, inoltre, accettavano di essere contattati successivamente ogni due anni per una valutazione di follow-up. I dati utilizzati in questa analisi provengono dai dati della baseline dello studio CHAMP e riguardano sia i questionari auto-compilati che i dati clinici.

Fragilit�
La fragilità è stata definita secondo i criteri utilizzati nel Cardiovascular Health Study (CHS): rimpicciolimento/sarcopenia, debolezza, spossatezza, lentezza e bassa attività. I soggetti erano considerati “fragili” se avevano 3 o più criteri di fragilità, “pre-fragili” se avevano 1 o 2 criteri, “non fragile” (robusto) senza nessun criterio. Per la lentezza e la debolezza erano applicati gli stessi criteri dello studio CHS. Per il rimpicciolimento e la sarcopenia erano utilizzati dei criteri adattati, per la spossatezza e la scarsa attività non erano disponibili per lo studio CHAMP le esatte misurazioni dello studio CHS. Trentuno partecipanti (1.8%) con più di un criterio di fragilità non valutati, non sono stati inclusi nello studio. I punteggi della fragilità sono stati calcolati come segue:

Tabella 1

Tabella 3

Tabella 5

Discussione
I risultati di questo studio mostrano che c’è una stretta associazione tra fragilità e dolore invadente, che potrebbe avere un nesso etiologico con l’esperienza dolore ( OD aggiustato 1.7, p=0.0230 ). Inoltre i soggetti che hanno sostenuto il più alto carico di morbidità (essendo fragili e avendo una grave comorbidità), hanno riportato molto più facilmente dolore invadente (OD aggiustato 2.8, p=0.0013). Questi risultati sono coerenti con l’opinione che il dolore invadente rappresenti una sfida per gli anziani con limitate capacità di affrontare gli stress fisici intercorrenti. Però, dati i limiti di uno studio cross-sectional, questi dati dovrebbero essere confermati da ulteriori studi prospettici. E’ questo il primo studio che esplora in modo specifico la relazione tra dolore e fragilità. E’stato dimostrato in studi prospettici su americani anziani residenti in comunità che lo stato di fragilità iniziale, predice le cadute, le ospedalizzazioni, le disabilità e i decessi indipendentemente dalle concomitanti comorbidità, malattie subcliniche, disabilità e altri fattori. Il dolore è molto comune nella popolazione anziana e la prevalenza del dolore invadente che interferisce con la vita normale aumenta all’aumentare dell’età nelle persone più anziane. Questo dolore può essere alleviato con appropriati interventi di gestione del dolore, personalizzati ai singoli soggetti. L’individuazione e l’erogazione di questi interventi, richiedono una valutazione approfondita tenendo conto delle differenti cure che sono necessarie ai pazienti anziani con fragilità, disabilità e gravi comorbidità. La funzionalità delle vie centrali del dolore può declinare con l’età, similmente agli altri sistemi funzionali. I cambiamenti legati all’età nella percezione del dolore includono risposte al dolore soprasoglia che rendono più difficoltoso per i pazienti anziani modulare e rispondere con efficacia a nuovi o più alti input nocicettivi. Le osservazioni che il legame tra fragilità e dolore invadente si attenua aggiustando i risultati per l’umore depresso, ma non per la presenza di artrite, depone per un ruolo chiave dei meccanismi centrali. L’umore è un modulatore di quelle aree del cervello coinvolte nella inibizione discendente che smorza gli effetti dei segnali nocicettivi afferenti. Allo stesso tempo l’umore depresso può essere la conseguenza del dolore invadente. La natura e la direzionalità delle interrelazioni tra dolore e umore nel contesto della fragilità merita esplicita attenzione nelle ricerche future. E’ inoltre possibile che l’artrite può contribuire, essendo una causa comune di dolore persistente che porta a quei cambiamenti della modulazione del dolore osservati nel SNC, quando è esposto a persistenti impulsi nocicettivi provenienti dalla periferia. In questo studio, però, aggiustando i risultati in base alla diagnosi di artrite, essi non variavano. Infatti Fried ha trovato che una storia di artrite non era legata in modo significativo alla fragilità. Recenti studi prospettici hanno coinvolto la sregolazione dell’asse HPA ( Hypothalamic-Pituitary-Adrenal ) sull’origine del dolore cronico generalizzato, il quale, peraltro, si è ipotizzato essere importante nella fragilità. Leong et al. hanno evidenziato un legame tra alto grado di comorbidità e severità del dolore in un campione di australiani presso una clinica del dolore. Gli stessi autori hanno confermato queste scoperte in un più ampio campione di soggetti in comunità, usando un differente metodo di misurazione della comorbidità e hanno ampliato le loro scoperte dimostrando che un addizionale carico di fragilità con un alto carico di comorbidità agisce sinergicamente nell’esperienza del dolore invadente. La forza di questo studio si basa sulla composizione del campione, che è una rappresentanza di australiani anziani che vivono in comunità, sull’utilizzo del questionario clinico auto-compilato e sulla misurazione della perfomance fisica. I limiti sono: il disegno cross-sectional di questo studio che non permette la valutazione della direzione dell’associazione tra dolore e fragilità. Gli strumenti di misurazione usati per alcuni componenti della fragilità ( perdita di peso, spossatezza e attività fisica ) erano lievemente differenti da quelli usati nello studio CHS. Gli autori hanno potuto misurare un solo aspetto dell’esperienza dolorosa: l’interferenza con le normali attività, che è, però, una misura globale e significativa della disabilità da dolore. La valutazione della comorbidità era basata solo su un questionario auto compilato e le condizioni individuali non erano state prese in considerazione. La distribuzione per età dei soggetti dello studio CHAMP è coerente con quella degli uomini della popolazione target. Però è probabile che i soggetti fragili fossero sottorappresentati in questo studio, per cui i dati di prevalenza della fragilità e delle altre variabili potrebbero essere sottorappresentate rispetto alla reale prevalenza nella comunità.