Area Dolore – Cure Palliative [Numero 34 - Articolo 4. Febbraio 2009] Agopuntura nella terapia del dolore: revisione sistematica di trial clinici randomizzati con agopuntura, agopuntura placebo e non agopuntura |  |
Titolo originale: Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups'
Autori: Matias Vested Madsen, Peter C Gøtzsche, Asbjørn Hróbjartsson
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMJ 2009;338:a3115
Recensione a cura di: Giuliano Piccoliori
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Introduzione
Lagopuntura è usata comunemente per la terapia del dolore. Nella medicina tradizionale cinese I concetti di meridiano e lenergia vitale Qi costituiscono parte della base teorica per la stimolazione di specifici punti di agopuntura. Alcuni studi indicano che la penetrazione di un ago attraverso la pelle sia che sia un punto di agopuntura oppure no ha effetti fisiologici. Nel 2005 due grandi trial di elevata qualità in pazienti con mal di schiena avevano riscontrato una piccola differenza tra gli effetti dellagopuntura e lagopuntura placebo, ma una differenza sostanziale tra lagopuntura placebo e la non agopuntura. Abbiamo quindi voluto analizzare tutti i trial di agopuntura per il dolore che avevano due gruppi di controllo consistenti in agopuntura placebo e non agopuntura. I nostri obiettivi erano di studiare gli effetti analgesici dellagopuntura e dellagopuntura placebo e di esplorare se il tipo di agopuntura placebo è associata con leffetto stimato dellagopuntura
Lagopuntura è usata comunemente per la terapia del dolore. Nella medicina tradizionale cinese I concetti di meridiano e lenergia vitale Qi costituiscono parte della base teorica per la stimolazione di specifici punti di agopuntura. Alcuni studi indicano che la penetrazione di un ago attraverso la pelle sia che sia un punto di agopuntura oppure no ha effetti fisiologici. Nel 2005 due grandi trial di elevata qualità in pazienti con mal di schiena avevano riscontrato una piccola differenza tra gli effetti dellagopuntura e lagopuntura placebo, ma una differenza sostanziale tra lagopuntura placebo e la non agopuntura. Abbiamo quindi voluto analizzare tutti i trial di agopuntura per il dolore che avevano due gruppi di controllo consistenti in agopuntura placebo e non agopuntura. I nostri obiettivi erano di studiare gli effetti analgesici dellagopuntura e dellagopuntura placebo e di esplorare se il tipo di agopuntura placebo è associata con leffetto stimato dellagopuntura
Metodi
Abbiamo sottoposto a revisione sistematica trial clinici sulla terapia del dolore con agopuntura che hanno randomizzato pazienti per lagopuntura, lagopuntura placebo e non agopuntura.
Strategia di ricerca
Le ricerche in letteratura sono state molto estese. Abbiamo ricercato nella Cochrane Library, in Medline, Embase, Biological Abstracts, and PsycLIT. Lultima ricerca ha incluso tutti i trial pubblicati prima di gennaio 2008.
Criteri dinclusione
Abbiamo incluso tutti i trial etichettati con lintervento agopuntura per esempio agopuntura tradizionale e elettroagopuntura. Abbiamo escluso i trial che usavano la stimolazione elettrica transcutanea e agopressione manuale. Come interventi placebo abbiamo accettato quelli riportati dagli autori dei trial come inserzione di aghi in punti non agopuntori o uso di aghi non penetranti. Abbiamo incluso trial se il dolore era stato valutato dai pazienti in base ad una scala analogica visuale od ad unaltra scala di classificazione.
Abbiamo incluso tutti i trial etichettati con lintervento agopuntura per esempio agopuntura tradizionale e elettroagopuntura. Abbiamo escluso i trial che usavano la stimolazione elettrica transcutanea e agopressione manuale. Come interventi placebo abbiamo accettato quelli riportati dagli autori dei trial come inserzione di aghi in punti non agopuntori o uso di aghi non penetranti. Abbiamo incluso trial se il dolore era stato valutato dai pazienti in base ad una scala analogica visuale od ad unaltra scala di classificazione.
Estrazione dati
Un autore ha estratto i dati e gli altri li hanno controllati. Abbiamo annotato il problema causa del dolore, il tipo di scala del dolore, il numero di pazienti, la durata del trattamento, il numero di sessioni e la natura del trattamento concomitante. Inoltre abbiamo descritto nel dettaglio il tipo di agopuntura ed il tipo di intervento placebo in ogni trial. Abbiamo annotato il dolore medio dopo la fine del trattamento ed la deviazione standard. Abbiamo valutato il rischio di bias dei diversi trial. In particolare abbiamo considerato a basso rischio di bias quei trial in cui lallocazione dei pazienti era nascosta adeguatamente ed il drop out inferiore al 15%.
Un autore ha estratto i dati e gli altri li hanno controllati. Abbiamo annotato il problema causa del dolore, il tipo di scala del dolore, il numero di pazienti, la durata del trattamento, il numero di sessioni e la natura del trattamento concomitante. Inoltre abbiamo descritto nel dettaglio il tipo di agopuntura ed il tipo di intervento placebo in ogni trial. Abbiamo annotato il dolore medio dopo la fine del trattamento ed la deviazione standard. Abbiamo valutato il rischio di bias dei diversi trial. In particolare abbiamo considerato a basso rischio di bias quei trial in cui lallocazione dei pazienti era nascosta adeguatamente ed il drop out inferiore al 15%.
Risultati
La ricerca ha incluso 234 trial eleggibili per il nostro aggiornamento della revisione Cochrane (in corso) di tutti i tipi di interventi placebo. Di questo campione abbiamo identificato 20 trial potenzialmente eleggibili per la nostra revisione. Di questi ne abbiamo esclusi 7 perché usavano lelettrostimolazione transcutanea dei nervi o lagopressione manuale. Le condizioni cliniche erano lartrosi del ginocchio, la cefalea muscolotensiva, lemicrania, la lombalgia, la fibromialgia, il dolore addominale cicatriziale, il dolore postoperatorio ed il dolore durante colonscopia. La durata della terapia variava da un giorno a 12 settimane. 8 trial hanno nascosto chiaramente lallocazione dei pazienti. Nessun trial ha riportato il mascheramento dei medici che hanno eseguito lagopuntura o lagopuntura placebo. In due trial le procedure placebo consistevano nella stimolazione con ago senza penetrazione. In 11 trial la procedura placebo penetrava la pelle: sette trial hanno usato la stimolazione con ago superficiale su punti non agopuntori con aghi fini evitando il Qi e la stimolazione manuale e 4 trial hanno usato altre forme di stimolazione penetrative. In tutti i trial i pazienti godevano di cure standard. Questo trattamento concomitante, somministrato anche al gruppo di non agopuntura, consisteva tipicamente in analgesici (n=13) e fisioterapia (n=5) In generale i pazienti nei gruppi di non agopuntura facevano maggiore uso di una terapia concomitante dei pazienti nel gruppo agopuntura e agopuntura placebo.
La ricerca ha incluso 234 trial eleggibili per il nostro aggiornamento della revisione Cochrane (in corso) di tutti i tipi di interventi placebo. Di questo campione abbiamo identificato 20 trial potenzialmente eleggibili per la nostra revisione. Di questi ne abbiamo esclusi 7 perché usavano lelettrostimolazione transcutanea dei nervi o lagopressione manuale. Le condizioni cliniche erano lartrosi del ginocchio, la cefalea muscolotensiva, lemicrania, la lombalgia, la fibromialgia, il dolore addominale cicatriziale, il dolore postoperatorio ed il dolore durante colonscopia. La durata della terapia variava da un giorno a 12 settimane. 8 trial hanno nascosto chiaramente lallocazione dei pazienti. Nessun trial ha riportato il mascheramento dei medici che hanno eseguito lagopuntura o lagopuntura placebo. In due trial le procedure placebo consistevano nella stimolazione con ago senza penetrazione. In 11 trial la procedura placebo penetrava la pelle: sette trial hanno usato la stimolazione con ago superficiale su punti non agopuntori con aghi fini evitando il Qi e la stimolazione manuale e 4 trial hanno usato altre forme di stimolazione penetrative. In tutti i trial i pazienti godevano di cure standard. Questo trattamento concomitante, somministrato anche al gruppo di non agopuntura, consisteva tipicamente in analgesici (n=13) e fisioterapia (n=5) In generale i pazienti nei gruppi di non agopuntura facevano maggiore uso di una terapia concomitante dei pazienti nel gruppo agopuntura e agopuntura placebo.
Agopuntura versus agopuntura placebo
Abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa tra lagopuntura e lagopuntura placebo (P<0.001) differenza media standardizzata 0.17 (0.26 to 0.08) (Fig. 1).
Abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa tra lagopuntura e lagopuntura placebo (P<0.001) differenza media standardizzata 0.17 (0.26 to 0.08) (Fig. 1).
Figura 1
Agopuntura placebo versus non agopuntura
Abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa tra agopuntura placebo e non agopuntura (P<0.001)differenza media standardizzata 0.42 (0.60 to 0.23).
Abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa tra agopuntura placebo e non agopuntura (P<0.001)differenza media standardizzata 0.42 (0.60 to 0.23).
Figura 2
Discussione
Abbiamo trovato una lieve differenza tra lagopuntura e agopuntura placebo ed una differenza modesta tra placebo agopuntura e non agopuntura. Leffetto dellagopuntura placebo variava in misura considerevole.
Abbiamo trovato una lieve differenza tra lagopuntura e agopuntura placebo ed una differenza modesta tra placebo agopuntura e non agopuntura. Leffetto dellagopuntura placebo variava in misura considerevole.
Punti di forza e di debolezza
La nostra revisione è la prima che identifica ed analizza tre trial armati sulla terapia del dolore con agopuntura, perciò fornisce una stima delleffetto analgesico generale dellagopuntura ed il suo confronto diretto con leffetto analgesico dellagopuntura placebo. La revisione è molto ampia, include diversi trial di qualità metodologica elevata e copre un ampio range di condizioni dolorose comuni. Inoltre i nostri risultati principali erano simili a quelli trovati nei sottogruppi di trial a basso rischio di bias, in trial che usavano sessioni multiple di agopunturisti esperti che sceglievano i punti per lagopuntura a loro discrezione, infine i risultati erano simili anche analizzando gli outcome primari dei trial (invece delloutcome scelto da noi). Tutti i trial inclusi fornivano vari tipi di terapia standard ai pazienti e noi abbiamo escluso i trial con terapie standard intenzionali diverse per il gruppo non agopuntura ed i gruppi agopuntura e agopuntura placebo. Perciò le nostre conclusioni sono limitate alleffetto del dittico dellagopuntura e dellagopuntura placebo. E poco probabile che la terapia standard avesse un effetto tetto prevenendo lindividuazione di ogni effetto benefico dellagopuntura dato che abbiamo trovato un effetto dellagopuntura placebo oltre a quello della terapia standard. La nostra analisi meta-regressiva non ha trovato un associazione tra il tipo di placebo e leffetto dellagopuntura. Non abbiamo trovato un effetto maggiore dellagopuntura in 10 trial con aghi placebo penetranti rispetto agli unici due trial che usavano aghi placebo non penetranti. Questo è il contrario di quello che si poteva aspettare e noi lo abbiamo considerato come un reperto casuale. Abbiamo notato che la nostra meta-regressione era basata su di una classifica soggettiva delle possibilità di un effetto fisiologico del placebo e che entrambi i sottogruppi e la meta-regressione sono di natura osservazionale. In ogni modo le nostre conclusioni sono simili a quelle di un trial randomizzato che non riportava differenze nelleffetto analgesico tra tre tipi di agopuntura placebo: lagopuntura considerata specifica per unaltra malattia, inserzione di aghi in punti non agopuntori e lagopuntura simulata non penetrativa. Abbiamo trovato una tendenza ad un aumento nelluso di farmaci analgesici nei gruppi di non agopuntura rispetto ai gruppi placebo e agopuntura, che tenderebbero a sottostimare leffetto dellagopuntura placebo. Non abbiamo trovato la tendenza ad un differenza nelluso di trattamenti concomitanti tra i gruppi placebo ed i gruppi agopuntura. La nostra analisi di sensibilità degli outcome primari degli autori ha trovato effetti leggermente maggiori dellagopuntura e del placebo come pure risultati più eterogenei (fra i vari studi ndr). Tuttavia i trial avevano outcome primari molto dissimili (come i giorni con cefalea e numero di dosi di analgesico) e gli outcome primari nei trial clinici sono stati spesso cambiati retrospettivamente. Abbiamo escluso un trial perché chiaramente deviato , la proporzioni di pazienti esclusi era piccola e aveva un effetto limitato sulle nostre stime di efficacia.
La nostra revisione è la prima che identifica ed analizza tre trial armati sulla terapia del dolore con agopuntura, perciò fornisce una stima delleffetto analgesico generale dellagopuntura ed il suo confronto diretto con leffetto analgesico dellagopuntura placebo. La revisione è molto ampia, include diversi trial di qualità metodologica elevata e copre un ampio range di condizioni dolorose comuni. Inoltre i nostri risultati principali erano simili a quelli trovati nei sottogruppi di trial a basso rischio di bias, in trial che usavano sessioni multiple di agopunturisti esperti che sceglievano i punti per lagopuntura a loro discrezione, infine i risultati erano simili anche analizzando gli outcome primari dei trial (invece delloutcome scelto da noi). Tutti i trial inclusi fornivano vari tipi di terapia standard ai pazienti e noi abbiamo escluso i trial con terapie standard intenzionali diverse per il gruppo non agopuntura ed i gruppi agopuntura e agopuntura placebo. Perciò le nostre conclusioni sono limitate alleffetto del dittico dellagopuntura e dellagopuntura placebo. E poco probabile che la terapia standard avesse un effetto tetto prevenendo lindividuazione di ogni effetto benefico dellagopuntura dato che abbiamo trovato un effetto dellagopuntura placebo oltre a quello della terapia standard. La nostra analisi meta-regressiva non ha trovato un associazione tra il tipo di placebo e leffetto dellagopuntura. Non abbiamo trovato un effetto maggiore dellagopuntura in 10 trial con aghi placebo penetranti rispetto agli unici due trial che usavano aghi placebo non penetranti. Questo è il contrario di quello che si poteva aspettare e noi lo abbiamo considerato come un reperto casuale. Abbiamo notato che la nostra meta-regressione era basata su di una classifica soggettiva delle possibilità di un effetto fisiologico del placebo e che entrambi i sottogruppi e la meta-regressione sono di natura osservazionale. In ogni modo le nostre conclusioni sono simili a quelle di un trial randomizzato che non riportava differenze nelleffetto analgesico tra tre tipi di agopuntura placebo: lagopuntura considerata specifica per unaltra malattia, inserzione di aghi in punti non agopuntori e lagopuntura simulata non penetrativa. Abbiamo trovato una tendenza ad un aumento nelluso di farmaci analgesici nei gruppi di non agopuntura rispetto ai gruppi placebo e agopuntura, che tenderebbero a sottostimare leffetto dellagopuntura placebo. Non abbiamo trovato la tendenza ad un differenza nelluso di trattamenti concomitanti tra i gruppi placebo ed i gruppi agopuntura. La nostra analisi di sensibilità degli outcome primari degli autori ha trovato effetti leggermente maggiori dellagopuntura e del placebo come pure risultati più eterogenei (fra i vari studi ndr). Tuttavia i trial avevano outcome primari molto dissimili (come i giorni con cefalea e numero di dosi di analgesico) e gli outcome primari nei trial clinici sono stati spesso cambiati retrospettivamente. Abbiamo escluso un trial perché chiaramente deviato , la proporzioni di pazienti esclusi era piccola e aveva un effetto limitato sulle nostre stime di efficacia.
Altri studi
Le nostre conclusioni di un effetto analgesico limitato, nella migliore delle ipotesi, dellagopuntura corrisponde alle 7 revisioni Cochrane sullagopuntura per vari tipi di dolore, che concludono tutte sostenendo che non esiste una chiara evidenza delleffetto analgesico dellagopuntura. La nostra conclusione di una modesta differenza tra agopuntura placebo ed non agopuntura (differenza media standardizzata -0,42) è in accordo con la nostra precedente revisione sugli effetti del placebo in generale. Sebbene avessimo trovato precedentemente una differenza generale nella differenza standardizzata media di -0,25 per il dolore, abbiamo anche visto una tendenza ad effetti maggiori se lintervento placebo era procedurale per esempio lagopuntura simulata (sham) (differenza standardizzata media -0,33) e non solamente una compressa placebo (differenza standardizzata media -0,20).
Le nostre conclusioni di un effetto analgesico limitato, nella migliore delle ipotesi, dellagopuntura corrisponde alle 7 revisioni Cochrane sullagopuntura per vari tipi di dolore, che concludono tutte sostenendo che non esiste una chiara evidenza delleffetto analgesico dellagopuntura. La nostra conclusione di una modesta differenza tra agopuntura placebo ed non agopuntura (differenza media standardizzata -0,42) è in accordo con la nostra precedente revisione sugli effetti del placebo in generale. Sebbene avessimo trovato precedentemente una differenza generale nella differenza standardizzata media di -0,25 per il dolore, abbiamo anche visto una tendenza ad effetti maggiori se lintervento placebo era procedurale per esempio lagopuntura simulata (sham) (differenza standardizzata media -0,33) e non solamente una compressa placebo (differenza standardizzata media -0,20).
Significato della revisione
Interpretare una differenza standardizzata media clinicamente può apparire una sfida. Sulla base della deviazione standard media dei trial che hanno usato scala analogiche visive, gli effetti dellagopuntura (differenza standardizzata media 0.17, da 0.26 a 0.07) corrisponde ad una riduzione di 4 (da 2 a 6) mm su di una scala di 100 mm. Leffetto dellagopuntura placebo (differenza standardizzata media 0.42 (da 0.60 a 0.23), corrisponde ad una riduzione di 10 (da 6 a 15) mm. Tentativi di definire clinicamente il miglioramento minimo del dolore hanno ottenuto conclusioni piuttosto differenti e non una misura assoluta delleffetto come quella ottenuta da noi. In ogni caso un documento di consenso caratterizza una riduzione di 10 mm su di una scala analogica visuale come rappresentante un cambiamento minimo od un piccolo cambiamento. Perciò lapparente effetto analgesico dellagopuntura sembra essere al di sotto di un miglioramento del dolore clinicamente rilevante. Il nostro effetto combinato dellagopuntura placebo (differenza standardizzata media 0.42) si basa su trial i cui effetti variano molto di più di quanto atteso sulla base del caso. Alcuni dei grandi trial riportano un effetto dellagopuntura placebo che ha una chiara rilevanza clinica per esempio, differenza standardizzata media 0.95, corrispondente a 24 mm su di una scala analogica visuale di 100 mm mentre altri trovano effetti che sembrano essere di rilevanza clinica limitata per esempio differenza standardizzata media 0.21, corrispondente a 5 mm. Esiste uneterogeneità considerevole (I2=66%) se confrontiamo lagopuntura placebo con la non agopuntura ma non si riscontra se confrontiamo lagopuntura con lagopuntura placebo. (I2=36%), sebbene entrambe le analisi sia basino su gli stessi trial e gli stessi outcome e approssimativamente un terzo dei pazienti sia identico (quelli dei gruppi placebo). Perciò pare che vi siano più variazioni nei gruppi non agopuntura che nei gruppi agopuntura. La mancanza di mascheramento è intrinseca ai gruppi non agopuntura. Variazioni nel riportare bias, nelluso di trattamenti concomitanti e nellinterazione tra il paziente ed i fornitori di cura possono spiegare qualcuna delle variazioni osservate nelleffetto del placebo. Un insufficiente mascheramento costituisce un problema anche per il confronto tra agopuntura e agopuntura placebo. In tutti i trial lagopunturista sapeva che cosa costituiva agopuntura vera e agopuntura simulata. Inoltre in alcuni trial esisteva una differenza notevole tra lagopuntura e lagopuntura placebo, nella maggior parte dei casi perché lagopuntura placebo non implicava la stimolazione manuale e tentativi di indurre Qi. Un interazione stretta tra paziente e terapista è tipica per lagopuntura e implicherebbe spesso componenti di suggestione. Per esempio se ai pazienti viene chiesto se essi sentono il Qi una proporzione elevata di essi dirà di si anche se essi sono stati trattati con un ago per agopuntura placebo non penetrante. Il mascheramento incompleto dei pazienti e linterazione tra lagopunturista completamente non cieco ed i pazienti possono spiegare parte e forse tutti gli scarsi effetti osservati.
Interpretare una differenza standardizzata media clinicamente può apparire una sfida. Sulla base della deviazione standard media dei trial che hanno usato scala analogiche visive, gli effetti dellagopuntura (differenza standardizzata media 0.17, da 0.26 a 0.07) corrisponde ad una riduzione di 4 (da 2 a 6) mm su di una scala di 100 mm. Leffetto dellagopuntura placebo (differenza standardizzata media 0.42 (da 0.60 a 0.23), corrisponde ad una riduzione di 10 (da 6 a 15) mm. Tentativi di definire clinicamente il miglioramento minimo del dolore hanno ottenuto conclusioni piuttosto differenti e non una misura assoluta delleffetto come quella ottenuta da noi. In ogni caso un documento di consenso caratterizza una riduzione di 10 mm su di una scala analogica visuale come rappresentante un cambiamento minimo od un piccolo cambiamento. Perciò lapparente effetto analgesico dellagopuntura sembra essere al di sotto di un miglioramento del dolore clinicamente rilevante. Il nostro effetto combinato dellagopuntura placebo (differenza standardizzata media 0.42) si basa su trial i cui effetti variano molto di più di quanto atteso sulla base del caso. Alcuni dei grandi trial riportano un effetto dellagopuntura placebo che ha una chiara rilevanza clinica per esempio, differenza standardizzata media 0.95, corrispondente a 24 mm su di una scala analogica visuale di 100 mm mentre altri trovano effetti che sembrano essere di rilevanza clinica limitata per esempio differenza standardizzata media 0.21, corrispondente a 5 mm. Esiste uneterogeneità considerevole (I2=66%) se confrontiamo lagopuntura placebo con la non agopuntura ma non si riscontra se confrontiamo lagopuntura con lagopuntura placebo. (I2=36%), sebbene entrambe le analisi sia basino su gli stessi trial e gli stessi outcome e approssimativamente un terzo dei pazienti sia identico (quelli dei gruppi placebo). Perciò pare che vi siano più variazioni nei gruppi non agopuntura che nei gruppi agopuntura. La mancanza di mascheramento è intrinseca ai gruppi non agopuntura. Variazioni nel riportare bias, nelluso di trattamenti concomitanti e nellinterazione tra il paziente ed i fornitori di cura possono spiegare qualcuna delle variazioni osservate nelleffetto del placebo. Un insufficiente mascheramento costituisce un problema anche per il confronto tra agopuntura e agopuntura placebo. In tutti i trial lagopunturista sapeva che cosa costituiva agopuntura vera e agopuntura simulata. Inoltre in alcuni trial esisteva una differenza notevole tra lagopuntura e lagopuntura placebo, nella maggior parte dei casi perché lagopuntura placebo non implicava la stimolazione manuale e tentativi di indurre Qi. Un interazione stretta tra paziente e terapista è tipica per lagopuntura e implicherebbe spesso componenti di suggestione. Per esempio se ai pazienti viene chiesto se essi sentono il Qi una proporzione elevata di essi dirà di si anche se essi sono stati trattati con un ago per agopuntura placebo non penetrante. Il mascheramento incompleto dei pazienti e linterazione tra lagopunturista completamente non cieco ed i pazienti possono spiegare parte e forse tutti gli scarsi effetti osservati.
Questioni aperte e ricerche future
Le nostre conclusioni mettono in dubbio sia il fondamento tradizionale dellagopuntura, che si basa sullesistenza di meridiani e di sensazioni Qi e la prevalente ipotesi che lagopuntura abbia un importante effetto sul dolore in generale. Se questa ipotesi è sbagliata e i nostri risultati indicano ciò, allora sembra poco probabile che lagopuntura abbia un effetto sul dolore relativo solo a certe condizioni, ma ulteriori studi possono esaminare questa questione. In certe situazioni lagopuntura placebo è associata ad effetti analgesici importanti, ma in altre situazioni procedure simili non causano effetti o solo lievi. Perciò considerare lagopuntura placebo come un “super placebo” efficace universalmente sarebbe inappropriato. Limportante eterogeneità resta non spiegata e richiede ulteriori studi sui meccanismi sottostanti agli effetti dellagopuntura placebo e del placebo in generale. Suggeriamo che trial futuri sullagopuntura per il dolore focalizzino due strategie. Per primo le ricerche potrebbero cercare di ridurre i bias assicurando il mascheramento se possibile. Per esempio il mascheramento dei fornitori di cure può essere ottenuto facendo eseguire lagopuntura a medici naive ignari dellipotesi del trial. Secondo: le ricerche potrebbero cercare di separare gli effetti implicati: gli effetti fisiologici della stimolazione dei siti agopuntori o di altri siti e gli effetti psicologici del rituale di trattamento o più in generale dellinterazione paziente-terapista.
Le nostre conclusioni mettono in dubbio sia il fondamento tradizionale dellagopuntura, che si basa sullesistenza di meridiani e di sensazioni Qi e la prevalente ipotesi che lagopuntura abbia un importante effetto sul dolore in generale. Se questa ipotesi è sbagliata e i nostri risultati indicano ciò, allora sembra poco probabile che lagopuntura abbia un effetto sul dolore relativo solo a certe condizioni, ma ulteriori studi possono esaminare questa questione. In certe situazioni lagopuntura placebo è associata ad effetti analgesici importanti, ma in altre situazioni procedure simili non causano effetti o solo lievi. Perciò considerare lagopuntura placebo come un “super placebo” efficace universalmente sarebbe inappropriato. Limportante eterogeneità resta non spiegata e richiede ulteriori studi sui meccanismi sottostanti agli effetti dellagopuntura placebo e del placebo in generale. Suggeriamo che trial futuri sullagopuntura per il dolore focalizzino due strategie. Per primo le ricerche potrebbero cercare di ridurre i bias assicurando il mascheramento se possibile. Per esempio il mascheramento dei fornitori di cure può essere ottenuto facendo eseguire lagopuntura a medici naive ignari dellipotesi del trial. Secondo: le ricerche potrebbero cercare di separare gli effetti implicati: gli effetti fisiologici della stimolazione dei siti agopuntori o di altri siti e gli effetti psicologici del rituale di trattamento o più in generale dellinterazione paziente-terapista.
Conclusione
Abbiamo trovato un lieve effetto analgesico dellagopuntura che sembra non avere una rilevanza clinica e non può essere chiaramente distinto da bias. Non è chiaro se la stimolazione con aghi di punti agopuntori o di altri siti, riduce il dolore indipendentemente dallimpatto psicologico del rituale del trattamento.
Abbiamo trovato un lieve effetto analgesico dellagopuntura che sembra non avere una rilevanza clinica e non può essere chiaramente distinto da bias. Non è chiaro se la stimolazione con aghi di punti agopuntori o di altri siti, riduce il dolore indipendentemente dallimpatto psicologico del rituale del trattamento.
Cosa è già noto su questo tema
- Lagopuntura viene usata comunemente per il trattamento del dolore
- Lagopuntura implica una stretta interazione paziente-terapista con componenti di suggestione
- Il mascheramento dei pazienti ed in particolare dei fornitori del trattamento nei trial sullagopuntura è una sfida
Cosa aggiunge questo studio
- Leffetto analgesico dellagopuntura è modesto e non può essere distinto da bias derivanti da un mascheramento
(blinding) incompleto. - Leffetto analgesico dellagopuntura è modesto, ma molto variabile dato che alcuni grandi trial riportano effetti sostanziali
- Leffetto dellagopuntura sembra non dipendere dal tipo di agopuntura placebo usata come controllo
Rilevanza per la Medicina Generale
Lagopuntura viene utilizzata comunemente nella terapia del dolore anche in Italia sia da parte di strutture e medici privati sia, in alcune realtà, dal sistema sanitario pubblico. Essa rappresenta unopzione sicuramente priva di effetti collaterali ed il suo carattere alternativo alle terapie tradizionali ed ai farmaci la rende spesso gradita ai pazienti soprattutto nel dolore cronico eventualmente come ultima istanza dopo il fallimento di una lunga trafila di approcci terapeutici allopatici. Un grande studio di due anni fa in Germania finanziato dalle assicurazioni private tedesche, che come è noto sostengono per la massima parte il sistema sanitario pubblico, era giunto alla conclusione che lagopuntura era efficace anche più delle terapie tradizionali nel ridurre dolore e disabilità nella lombalgia e nella gonalgia cronica. Lo stesso studio aveva peraltro dimostrato che lagopuntura simulata aveva unefficacia sovrapponibile, talvolta persino superiore, anche se in misura statisticamente non significativa, allagopuntura tradizionale cinese. Questi risultati avevano comunque indotto le assicurazioni tedesche a farsi carico della terapia del dolore tramite agopuntura. Rimaneva però aperta la questione relativa alla sorprendente efficacia dellagopuntura placebo. Per il Medico di Medicina Generale è importante sapere quali sono le evidenze di efficacia dellagopuntura per poter consigliare al meglio i propri assistiti, a maggior ragione se la terapia è a totale carico dello stesso
Conclusioni del revisore
La Cochrane Collaboration è una delle pochissime istituzioni indipendenti al mondo che attraverso lo studio standardizzato e metodologicamente rigoroso della letteratura internazionale ci offre indicazioni precise sulle prove di efficacia in particolare delle terapie. Questa revisione sistematica ridimensiona le conclusioni positive riguardo allefficacia analgesica dellagopuntura tradizionale alle quali erano arrivati alcuni grandi trial, ma al tempo stesso sottolinea la grande rilevanza delleffetto placebo ed indirettamente dellinterazione paziente-terapeuta. Gli autori suggeriscono giustamente che questi aspetti andrebbero ulteriormente indagati ed a mio parere il luogo privilegiato di studio non può che essere la Medicina Generale, che dovrebbe promuoverne la realizzazione.
