Area Dolore – Cure Palliative [Numero 36 - Articolo 1. Aprile 2009] Dolore nella Malattia di Parkinson: prevalenza e caratteristiche |  |
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IntroduzioneSono stati descritti ben cinque tipi diversi di dolore nei pazienti con Parkinson :
- dolore neuropatico centrale, sintomo specifico del Parkinson, dello stroke, della sclerosi multipla; può essere molto intenso e difficile da trattare
- acatisia, incapacità di sedersi o di rimanere fermo per lirrequietezza motoria; sensazione di tremore muscolare, come effetto collaterale dei farmaci neurolettici o come manifestazione di Parkinson, nei periodi off o indotto da farmaci
- dolore muscolo-scheletrico,dovuto a rigidità parkinsoniana, a malattia reumatologica o ad anomalie scheletriche
- dolore radicolare neuropatico, dovuto a lesioni radicolari, neuropatia focale o periferica
- dolore distonico, in relazione a farmaci anti - Parkinson
Sebbene il dolore sia frequentemente presente nei pazienti con Parkinson, prevalenza, caratteristiche ed associazione con la malattia non sono mai state indagate a fondo. Negli unici due studi esistenti la prevalenza del dolore risultava del 68% in uno di essi e dell85% nellaltro, ma, ad eccezione del mal di schiena, non esistono studi di paragone su intensità e prevalenza di dolore in pazienti con Parkinson rispetto alla popolazione generale.
Lo scopo di questo studio è:
- esaminare la prevalenza di dolore in pazienti con Parkinson
- definire il tipo di dolore, lintensità e la durata
- comparare la prevalenza di dolore in pazienti con Parkinson e popolazione in genere
- investigare predittori clinici e demografici di dolore in pazienti con Parkinson e uso delle differenti terapie antalgiche.
Sono stati presi in esame tutti i pazienti con malattia di Parkinson residenti nella regione orientale della contea di Akershus in Norvegia (320.000 abitanti), reclutati tramite il Dipartimento di Neurologia dellOspedale Universitario, lunico Centro per la diagnosi e il follow up annuale dei pazienti con Parkinson. Dei 413 pazienti che rientravano nei criteri diagnostici di Parkinson e che avevano accolto linvito a partecipare allo studio, mentalmente e fisicamente in grado di completare le interviste, i questionari e gli esami, se ne escludevano alcuni per limitazioni cognitive, altri perché trasferiti o seguiti in altri dipartimenti o ospedali, i deceduti durante il periodo di inclusione e coloro che avevano subito un deterioramento, dallultimo controllo, tale da impedire la compilazione dei questionari. Pertanto i pazienti inclusi consecutivamente fino alla fine del periodo di arruolamento furono 176. I dati venivano raccolti sia attraverso unintervista strutturata (anagrafica, comparsa dei primi sintomi, data della diagnosi di Parkinson, inizio della terapia, comorbidità) sia attraverso lesame fisico (incluso la sensibilità somatica) con stadiazione della malattia in base alle scale Modified Hoehn and Yahr Staging e Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS), mentre la funzione cognitiva veniva stabilita in base al Mini Mental State Examination (MMSE). Per la misura dellintensità del dolore si utilizzava un questionario che includeva la versione norvegese del Brief Pain Inventory (BPI) e lindice di severità del dolore calcolato veniva confrontato col dolore nella popolazione in generale con i due item del Medical Outcomes Study 36-Item Short Form (SF-36). La somma delle risposte veniva riportata su una scala da 0 a 100 (0= massimo dolore e 100= nessun dolore). Nellintervista i pazienti venivano invitati a rispondere a specifiche domande sulla presenza o meno di dolore e, in caso di risposta affermativa, a caratterizzarne la qualità (urente, sordo, martellante, irradiato, tensivo, costrittivo) e a descriverne le eventuali fluttuazioni, localizzazioni e i fattori che lo aggravavano o lo alleviavano. In base alle risposte esso veniva categorizzato in:
- muscolo-scheletrico (sordo, non ben localizzato o confinato alle articolazioni)
- radicolare/nevritico (urente, parestetico, limitato ad un dermatomero o con distribuzione nevritica)
- distonico (associato ad anomalia del tono muscolare, spesso mattutino, localizzato alle estremità)
- neuropatico centrale (fastidioso, scarsamente localizzabile, non limitato ad un dermatomero e senza distribuzione neuronale)
Infine, si chiedeva di descrivere se il dolore fosse influenzato dai farmaci dopaminergici. Lapproccio veniva condotto a tappe, che includevano rilievo di fattori demografici (sesso ed età), caratteristiche della malattia (durata e gravità) e caratteristiche del dolore (localizzazione, qualità).
Il campione aveva unetà media di 69 anni (50-90), ed era per il 41% di sesso femminile. La durata della malattia era in media di 7,5 anni, il punteggio del MMSI (Mini Mental State) di 28 (23-30). In confronto alla popolazione in genere, appare evidente che i pazienti con Parkinson riferiscono il dolore in maniera significativamente più ampia, in base ai risultati della SF-36 Bodily Pain Scale:
#Durante lesame fisico, 146 pazienti (83%) riferivano dolore, nella maggior parte dei casi muscolo-scheletrico, persistente da oltre sei mesi. Il 30% di essi riferiva dolore in sedi multiple e di diversa tipologia.#
Poiché il sistema dopaminergico spino - diencefalico è verosimilmente coinvolto nella neurotrasmissione del dolore, i pazienti con Parkinson potrebbero sperimentare il dolore in maniera diversa dagli individui senza malattia. Il dolore distonico, come il dolore neuropatico centrale, si correlava con le fluttuazioni motorie e gli effetti della terapia dopaminergica. Sintomi di acatisia o di sindrome delle gambe senza riposo (RLS) non sono stati categorizzati come sottotipo di dolore ma come disturbi sensoriali: infatti non tutti i pazienti li avvertono come sintomi dolorosi, anche se sarebbe opportuno, per i medici, considerare la RLS come una condizione potenzialmente dolorosa , che causa insonnia e sonnolenza diurna, e che può essere trattata.
* Alcuni pazienti riferivano trattamenti multipli
Sembra che circa il 50% dei pazienti con dolore non venisse trattato né con farmaci analgesici né con fisioterapia.
Discussione
La prevalenza del dolore in questo campione di pazienti con M. di Parkinson era dell83% e solo una minoranza di essi era in trattamento con analgesici. Il dato è in accordo con quanto emerso in studi precedenti, che segnalavano una prevalenza significativamente più alta che nella popolazione norvegese in genere (30%). Il dolore sembra essere quindi un problema clinico significativo non sufficientemente indagato né adeguatamente trattato. Poiché il Parkinson è quasi sempre una malattia dellanziano ed è ovvio che la prevalenza di dolore aumenta con letà, quantizzare il dolore in questi pazienti potrebbe portare ad una sovrastima della sua prevalenza. Ma, paragonando i dati, si è potuto confermare che i pazienti con Parkinson hanno un aumentato livello di dolore rispetto alla popolazione in genere. Lo studio fornisce dati rappresentativi di una popolazione con malattia di Parkinson, che vive a domicilio, in grado di completare un questionario e sottoporsi ad esami clinici. In Norvegia la prevalenza del Parkinson e di circa 111/100.000 abitanti. E pertanto probabile che questa casistica abbia raccolto tutti i pazienti nellarea esaminata. Si può quindi dedurre che possa avere la validità di uno studio di comunità, anche se condotto in una singola istituzione e senza esaminare il problema dolore in pazienti incapaci di utilizzare strumenti per la raccolta dei dati o in pazienti con Parkinson e demenza: dalla letteratura si evince che il dolore potrebbe essere un problema perfino più grande in questi gruppi, anche se i dati dovrebbero essere raccolti con strumenti diversi quali quelli impiegati per studi osservazionali. Il dolore muscolo-scheletrico era prevalente (70%), seguito dal dolore distonico (40%), e da quelli radicolare-neuropatico e neuropatico centrale. Il dolore nei pazienti con Parkinson è frequente, è invalidante e indipendente dalle variabili cliniche e demografiche: non sembra dipendere da età, durata o severità della malattia. Lunico predittore rilevabile sembra essere il genere femminile. Anche se la proporzione potrebbe variare nei diversi setting di cura, solo il 38% dei pazienti con Parkinson e dolore sembra utilizzare farmaci analgesici. Linformazione sullinadeguato trattamento del dolore è anchessa in accordo con i rilievi degli studi precedenti.
Rilevanza per la Medicina di Famiglia
I dati emersi da questo studio indicano che il M. di Parkinson va considerato come una sindrome che si associa al dolore. In una minoranza di pazienti, esso precede gli altri sintomi ed è talmente grave da prevalere sui disturbi motori. Come in qualsiasi altra condizione, anche nel Parkinson il colloquio col paziente è alla base di qualsiasi intervento. Unanamnesi accurata può essere sufficiente per determinare la causa del dolore e disegnare un trattamento efficace o, con lesame fisico, in qualche caso, indirizzare verso test diagnostici addizionali.
