Area Dolore – Cure Palliative [Numero 36 - Articolo 4. Aprile 2009] Raccomandazioni per la gestione della costipazione indotta da oppioidi |  |
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Il dolore rappresenta un problema di salute pubblica in tutto il mondo per il quale lOrganizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda un trattamento tempestivo ed efficace, specialmente nelle fasi avanzate della malattia. Lapproccio terapeutico al dolore cronico è prevede luso di tre categorie di farmaci: non oppioidi, oppioidi deboli per il trattamento del dolore lieve-moderato e oppioidi forti per il trattamento del dolore moderato-severo (scala analgesica a tre gradini dellOMS). Gli oppioidi maggiori (o forti), morfina, fentanyl, ossicodone, metadone e idromorfone, sono caratterizzati da un ben documentato profilo di efficacia ed effetti collaterali. Oggi il loro uso può non risultare sempre adeguato a causa di raccomandazioni per un loro uso corretto e razionale non ancora presenti a livello capillare, ed un accesso alla terapia non ancora uniforme sul territorio italiano. Una somministrazione adeguata della terapia a base di analgesici oppioidi rappresenta un obiettivo non solo per i pazienti oncologici, ma in generale per tutti i pazienti con patologie croniche caratterizzate da dolore costante e intenso. Da un punto di vista prettamente clinico, lutilizzo di analgesici oppioidi nei pazienti sottoposti a terapia a base di oppioidi presenta alcuni effetti collaterali generalmente controllabili e gestibili. Il più comune e persistente effetto collaterale di questi farmaci è la costipazione indotta da oppioidi (CIO), dovuta ad una riduzione della motilità intestinale e delle attività secretorie associate, con conseguente formazione di feci dure e secche. In presenza di CIO è necessario intraprendere delle terapie efficaci per minimizzare la costipazione, mettendo i malati in condizione di effettuare unevacuazione ogni 1-2 giorni o comunque adeguando la terapia farmacologica alle condizioni e allo stile di vita di ogni singolo paziente. I trattamenti oggi disponibili per il controllo della CIO sono basati sullimpiego dei lassativi convenzionali (lassativi idrofili, emollienti, osmotici e di contatto) che spesso non garantiscono dei risultati accettabili in alcuni pazienti, come quelli sottoposti a terapie palliative. Più recentemente sono stati sviluppati nuovi farmaci target, come metilnaltrexone o alvimopan, specificatamente indicati per gestire la costipazione da oppioidi il primo o da ileo paralitico il secondo.
Identificazione del paziente con CIO
Lidentificazione del paziente con CIO è un importante compito dei professionisti, soprattutto medici e infermieri. Tra le diverse categorie di pazienti che vengono trattati con analgesici oppioidi si annoverano i malati terminali affetti da tumore inoperabile, i pazienti con broncopneumopatia ostruttiva cronica allultimo stadio, enfisema, insufficienza cardiaca, malattia di Alzheimer con demenza, infezione avanzata da HIV ed anche i pazienti con patologie croniche come la lombalgia, o dolori articolari. Oggi si calcola che, in Italia, tra i pazienti che ricevono analgesici oppioidi e che sviluppano CIO, circa la metà non sia adeguatamente trattata al fine di ridurre o eliminare la sintomatologia della stipsi. In questi pazienti numerose concause, in aggiunta alleffetto diretto degli analgesici oppioidi, concorrono ad aumentare il rischio di stipsi, tra le quali le più tipiche sono lo stato avanzato di malattia e lospedalizzazione. Inoltre la prevalenza della costipazione è spesso legata ad altri fattori concomitanti connessi alla malattia tra cui la disidratazione, liperkaliemia, cause meccaniche, fattori psicologici, leterogeneità della popolazione, il tipo di oppioidi utilizzati e il periodo di somministrazione degli stessi. Risulta pertanto importante identificare i pazienti a rischio di CIO in base a specifici criteri diagnostici, predisporre un flusso di valutazione del paziente durante tutto il periodo di trattamento con analgesici oppioidi e mettere a punto una terapia di supporto adeguata ad ogni possibile cambiamento della condizione del paziente.Criteri diagnostici
La valutazione della condizione di costipazione si basa su due principali aspetti: la possibilità di misurare i sintomi e la percezione del paziente. Il primo aspetto comporta la necessità di riferirsi a parametri misurabili, come ad esempio la frequenza e le caratteristiche dellevacuazione. Il secondo è invece legato a come il paziente vive il suo stato di sopravvenuta costipazione e il grado di disagio a essa associato. Poiché il termine costipazione può avere unaccezione soggettiva, un gruppo di esperti ha proposto lidentificazione di almeno due segni, presenti per almeno tre mesi senza limpiego di lassativi, per poter diagnosticare la stipsi allo stato cronico:
- sforzo nellevacuazione
- presenza di feci dure o fecalomi
- sensazione di evacuazione incompleta
- sensazione di ostruzione o blocco ano-rettale
- necessità di ricorrere a manovre manuali per levacuazione
- meno di tre evacuazioni la settimana
Poiché alcuni pazienti potrebbero non riportare spontaneamente il sintomo di stipsi è importante verificare lo stato legato alla funzionalità intestinale, per esempio in base ai parametri sopra riportati, in tutti i pazienti a rischio. Un suggerimento per i curanti può anche essere rappresentato dalla compilazione di una lista di controllo, di cui si offre un esempio in Tabella 1, finalizzata a registrare tutte le informazioni importanti al fine di poter eseguire una corretta diagnosi.
A completamento della diagnosi vanno anche verificate le concause che possono contribuire a determinare la stipsi, classificabili in due grandi categorie: cause organiche e cause funzionali (Tabella 2).
Dal punto di vista diagnostico è inoltre fondamentale verificare che non siano presenti occlusioni intestinali prima e/o durante la terapia. Il primo passo è certamente quello dellanamnesi, per passare poi a una visita medica che includa lispezione della zona anale e, se necessario, effettuare una valutazione radiografica. In caso di ostruzione, se questultima è parziale si dovrebbe somministrare al paziente un lassativo emolliente in monoterapia, se invece lostruzione è totale non si dovrebbero somministrare farmaci di nessun genere ma valutare un trattamento chirurgico o conservativo.
Approccio terapeutico
Lapproccio terapeutico alla costipazione e alla costipazione indotta da oppioidi dovrebbe permettere al paziente di ottenere risultati nella direzione dellalleviamento o della risoluzione dei sintomi e del disagio associato alla stipsi. Obiettivi del trattamento sono quelli orientati a riportare il paziente, tenendo conto delle preferenze individuali, alle sue abituali condizioni o a nuove condizioni accettabili, eliminare o ridurre le sensazioni di dolore e disagio se presenti, riacquistare lindipendenza della funzionalità intestinale se assente e prevenire loccorrenza di altri sintomi come nausea, vomito o dolore addominale. Il primo livello di approccio terapeutico può riguardare lintroduzione di cambiamenti nella dieta e nelle abitudini del paziente, anche se spesso queste misure risultano inadeguate per i pazienti con stipsi iatrogena, come nel caso della CIO. In questi casi, il secondo e necessario passo è quello di ricorrere allutilizzo di farmaci che aiutino il paziente a ridurre o eliminare la stipsi. Si preferisce iniziare con farmaci somministrabili per via orale, possibilmente di gusto accettabile o gradevole, con il miglior profilo di tollerabilità in base alle caratteristiche del paziente, e che siano efficaci contro la stipsi ma che abbiano il minor rischio possibile di causare diarrea e, punto estremamente importante per alcuni pazienti, che siano somministrabili il minor numero di volte possibile nellarco della giornata con una quantità di liquidi accettabile per le condizioni del paziente. Fino a oggi la scelta di elezione in medicina palliativa è stata rappresentata dallimpiego di diverse categorie di lassativi, che rappresentano la classe di farmaci di riferimento contro la stipsi.
A seconda del meccanismo dazione, i lassativi possono essere distinti in
- LASSATIVI IDROFILI o di MASSA (Tabella 3): Sono sostanze sia di derivazione naturale, generalmente fibre vegetali, o di sintesi con caratteristiche di indigeribilità e con la peculiarità di aumentare di volume in presenza di liquidi. Questi prodotti, inoltre, promuovono la crescita della flora batterica residente aumentando ulteriormente la massa fecale e inducendo così da stimolo meccanico per la peristalsi. Con queste sostanze è fondamentale che il paziente assuma quantità di liquidi sufficienti, un aspetto da tenere in alta considerazione in molti pazienti sottoposti a cure palliative. Leffetto di questa categoria di lassativi è generalmente blando e lento, permettendo di osservare un effetto da 24 ore ad alcuni giorni in seguito allassunzione
- LASSATIVI OSMOTICI (Tabella 3): In questa classe di lassativi la presenza di ioni, come gli ioni magnesio o di sodio, determina un richiamo di acqua nellintestino per effetto osmotico con la conseguenza di modificare la consistenza delle feci e di aumentare il volume del contenuto intestinale. Leffetto di questi lassativi si manifesta entro due ore dalla somministrazione se assunti per os. Se assunti per via rettale, si può osservare una stimolazione della peristalsi in quindici minuti circa. Il loro uso può condurre ad alterazioni idro-elettrolitiche con accumulo di magnesio in pazienti con disfunzione renale o un eccessivo carico di sodio per pazienti ipertesi. Inoltre, si possono osservare effetti purgativi incontrollati con un uso prolungato
- LASSATIVI EMOLLIENTI (Tabella 3): Si tratta di oli non assorbibili che ammorbidiscono la massa fecale lubrificando la mucosa intestinale e facilitando il passaggio delle feci. Non vanno assunti in concomitanza dei pasti, perché lolio minerale può impedire lassorbimento delle vitamine liposolubili e ritardare lo svuotamento gastrico. Luso di queste sostanze presuppone particolare attenzione nella somministrazione per non far entrare gocce di olio nella faringe in quanto si potrebbe indurre una polmonite da lipidi. Leffetto di questi agenti si manifesta entro sei-otto ore. Sono generalmente preferiti per contrastare la fase acuta della stipsi in presenza di masse fecali dure, mentre non si raggiungono risultati ottimali nel trattamento cronico della stipsi
- LASSATIVI STIMOLANTI o di CONTATTO (Tabella 3): Questa classe di lassativi è caratterizzata da un’azione stimolante e irritante sulle mucose intestinali, che rispettivamente aumentano la motilità della mucosa intestinale e inducono un aumento delle secrezioni di acqua nel lume intestinale. Si tratta certamente della classe di lassativi più utilizzati, e spesso abusati, grazie alla loro efficacia e conseguente preferenza in caso di costipazione acuta o iatrogena (in particolare in seguito a terapia a base di oppioidi). I derivati di difenilmetano, fenolftaleina e bisacodile, hanno una comparsa di effetto estremamente variabile da un individuo all’altro e comunque con una latenza di effetto superiore alle 6 ore. Per i motivi sopra citati non dovrebbero essere utilizzati per più di 10 giorni. A causa dellazione stimolante sul transito intestinale possono interferire con l’assorbimento dei farmaci; pertanto è consigliabile lasciar trascorrere un intervallo di almeno 2 ore tra l’assunzione del lassativo e quella di altri medicinali per via orale. I derivati antrachinonici non vengono assorbiti nellintestino tenue e vengono invece idrolizzati a livello del colon a formare la molecola attiva. Nonostante siano state segnalate alterazioni funzionali e strutturali del colon (colon atonico in seguito a utilizzo prolungato), si tratta di farmaci che se utilizzati correttamente appaiono ben tollerati. È frequente tuttavia il rilievo in individui che facciano uso cronico di tali prodotti di una pigmentazione reversibile della mucosa colica (pseudomelanosis coli) dovuta all’accumulo di macrofagi carichi di pigmento simil-lipofuscinico nella lamina propria e sottomucosa
- NUOVI FARMACI: Terapia target (Tabella 3): A breve sarà disponibile anche in Italia una terapia farmacologica innovativa per il trattamento della CIO nei pazienti con malattia avanzata e sottoposti a cure palliative. Metilnaltrexone (RelistorTM), unammina quaternaria con scarsa capacità di passare la barriera ematoencefalica, rappresenta il primo e unico farmaco mirato a contrastare leffetto periferico degli oppioidi sul tratto gastrointestinale, senza interferire sullassetto analgesico di questi nel sistema nervoso centrale. Dato il meccanismo dazione, il farmaco è da considerarsi una terapia target (o target therapy), ovvero una terapia mirata alla rimozione della causa della costipazione. Metilnaltrexone è indicato per il ripristino della funzione intestinale nei pazienti con malattia avanzata trattati con oppioidi su base continua per alleviare il dolore. Un altro farmaco, approvato solo dallFDA con lindicazione per lileo paralitico post-intervento chirurgico, è alvimopan (Entereg), in grado di accelerare il rispristino della funzione intestinale normale nei pazienti adulti ospedalizzati sottoposti a chirurgia di resezione dellintestino tenue e crasso.
Insieme alla valutazione del miglior approccio farmacologico per ogni paziente, il diagramma di flusso presentato in Figura 1 può rappresentare un valido aiuto per medici e infermieri, poiché in forma schematica e di veloce consultazione presenta i passaggi chiave necessari per la valutazione, la diagnosi e la gestione del paziente sottoposto a cure palliative che presenti CIO.
Educazione terapeutica dei pazienti
Un ruolo importante per lottenimento di buoni risultati in ogni trattamento è rappresentato anche dalla collaborazione del paziente. Dove possibile, la comprensione dellimportanza del trattamento, o delle conseguenze di una sua interruzione spontanea, insieme allinformazione sulla possibilità di sviluppare specifici effetti collaterali possono giocare un ruolo determinante nella gestione del paziente e del suo percorso di trattamento. Nel caso della costipazione esistono alcune regole che possono contribuire alla riduzione del rischio di stipsi in soggetti ad alto rischio, come i pazienti in trattamento con analgesici oppioidi, tra cui incrementare lassunzione di liquidi o di cibi ricchi di fibre, incrementare lattività fisica (quando possibile) e lesercizio routinario delle funzioni intestinali. Inoltre il paziente dovrebbe essere incoraggiato a seguire con precisione la terapia prescritta poiché la spontanea interruzione o la riduzione delle dosi o delle somministrazioni di lassativi potrebbe avere conseguenze negative principalmente legate alla ricomparsa o allesacerbazione del dolore oppure allinsorgenza di ulteriori complicanze (occlusione fecale, diarrea paradossa, pseudo-ostruzione intestinale). Un altro aspetto importante, spesso rilevante in pazienti sottoposti a trattamenti palliativi, è la collaborazione della famiglia di norma a supporto parziale o completo del paziente. Anche i componenti della famiglia devono essere informati e diventare collaboranti in vari aspetti della cura del paziente, ad esempio riferire i sintomi o seguire le prescrizioni e le modalità di somministrazione dei farmaci. Anche nel caso di scelta di terapie da somministrarsi sotto controllo medico, ad esempio infusioni endovena, è fondamentale che il paziente e la famiglia siano al corrente della terapia somministrata e siano attenti a identificare eventuali effetti collaterali o segni di funzionamento della terapia al fine di aiutare il personale medico a sostenere il più possibile il paziente.
Tavola sinottica sui vari trattamenti
Conclusioni
Il progresso in medicina è un ingrediente fondamentale per poter fornire a ogni tipo di paziente una cura adeguata al controllo della sua salute. In tutti i settori della medicina è un dovere del medico fornire al paziente una cura risolutiva, quando possibile; inoltre medici e infermieri devono essere pronti a fornire il supporto più adeguato per sostenere uno stato patologico cronico o per affrontare la fine della vita. Per raggiungere questi obiettivi, medici e infermieri devono poter utilizzare liberamente tutti gli strumenti a disposizione, ad esempio la morfina e i suoi derivati nel caso della terapia del dolore. Una sintomatologia come la costipazione indotta da oppioidi, pur essendo inserita generalmente allinterno di un quadro clinico complesso, necessita di considerazione al pari di numerose altre complicazioni del malato sottoposto a cure palliative. È infatti necessario riconoscere che il trattamento sub-ottimale, o assente, di alcune condizioni può avere conseguenze negative sullintero percorso di cura o di supporto, per lesacerbarsi di sintomi che a loro volta inducono comportamenti spesso errati. Nel caso della costipazione indotta da oppioidi, pertanto, lapproccio descritto di identificazione del problema, valutazione della sua entità, somministrazione di una terapia farmacologica mirata (terapia target), adeguata alle caratteristiche del paziente, monitoraggio e follow-up durante tutto il corso della terapia sono i fattori fondamentali per il trattamento dei pazienti sottoposti a cure palliative. Il costante aggiornamento di tutto il personale sanitario e leducazione di tutte le figure coinvolte nel processo di assistenza, cura e supporto di questi pazienti, completano il quadro permettendo di raggiungere lobiettivo finale di garantire dignità e una migliore qualità di vita a ogni individuo.
