[Numero 37 - Articolo 2. Maggio 2009] Dolore nel paziente oncologico negli ultimi tre mesi di vita: prevalenza, difficoltà, trattamento. Risultati di un’indagine condotta in Italia

Solo il 20,2% dei pazienti in terapia antalgica riferiva totale sollievo dal dolore per tutto il tempo. Il dato era ancora più basso nei pazienti col dolore peggiore (15%). Il dolore otteneva “solo sollievo parziale” o nessun sollievo nel 48,9% dei pazienti e nel 54,5% si trattava di dolore molto forte. In accordo con la letteratura esistente, i risultati di questa indagine mostrano che il dolore, nei pazienti oncologici terminali, è comune e preoccupante e, in circa i due terzi dei casi, molto forte. Gli oppioidi per dolore moderato-severo venivano prescritti nel 60% dei casi esaminati e non risulta sorprendente il giudizio di scarsa efficacia della terapia antalgica espresso dai caregiver di circa la metà dei pazienti. La validità di questi risultati deve tener conto di punti di forza e limiti del disegno dello studio. La forza consiste nella possibilità di ottenere un campione rappresentativo di pazienti oncologici terminali. I limiti sono inerenti alla maniera in cui viene stabilita l’esperienza del paziente. L’evidenza suggerisce che l’osservatore può riportare gli aspetti dell’esperienza del paziente ma non la percezione soggettiva del dolore. Le informazioni fornite potrebbero risentire di fattori legati al ricordo del periodo di riferimento, anche se il giudizio sulla validità delle interviste, per un sottocampione di pazienti, coincideva in maniera sostanziale con le annotazioni cliniche. L’alta prevalenza di mancato trattamento riferita dai caregiver in lutto potrebbe essere un segno di amplificazione del fenomeno da parte di essi. In ogni indagine che segue un lutto recente, il caregiver valuta la qualità delle cure secondo i propri punti di vista. Concettualmente potrebbe essere difficile discriminare la soddisfazione per le cure ricevute e la soddisfazione della maniera in cui ci si prende cura della situazione, ma anche considerando che lo studio riguarda la riferita percezione del dolore dopo il decesso di una persona amata da parte del caregiver, i risultati supportano l’evidenza che il dolore, in pazienti oncologici terminali, rimane un problema da risolvere. Secondo quanto riferito dai caregiver la prevalenza del dolore diminuisce significativamente con l’aumentare dell’età del paziente. Questo risultato è in linea con la letteratura scientifica, anche se non è mai stata identificata una base fisiologica per questa minor prevalenza, sebbene ci sia l’evidenza che, con stimoli dolorosi simili, i pazienti anziani riferiscono meno dolore dei giovani pazienti. Questo potrebbe essere spiegato da performance cognitive più basse, da difficoltà di comunicazione e/o depressione coesistente, dalla cultura o dalle numerose esperienze dell’anziano, ma sono necessari ulteriori studi per chiarire la dinamica di questo fenomeno. L’analisi della prevalenza del dolore mostra che esso è comune in tutte le tipologie neoplastiche con la sola eccezione del tumore del SNC. Un risultato inaspettato è l’alta prevalenza in pazienti affetti da leucemia o linfoma, parzialmente in contrasto con altri studi. Secondo quanto riferito dai caregiver, il dolore oncologico rimane scarsamente trattato in Italia. Un numero non irrisorio di pazienti non riceve alcun trattamento, infatti solo il 60% viene trattato con uno dei tre maggiori oppioidi in commercio per dolore da moderato a severo. Morfina e fentanil transdermico risultano essere gli oppioidi più comunemente prescritti mentre il metadone viene scarsamente utilizzato, sebbene un numero crescente di studi suggeriscano che la sua efficacia e tollerabilità siano equivalenti, se non superiori, ad altri oppioidi maggiori. Non sorprende che in Italia non ci sia un adeguato controllo del dolore in circa la metà dei pazienti. In una indagine condotta in Inghilterra, che ha esaminato l’ultimo anno di vita di pazienti oncologici, il dolore risultava “parzialmente o non controllato” nel 47% dei pazienti trattati in medicina generale e nel 35% dei pazienti ospedalizzati. Negli Stati Uniti un’ampia indagine con campione randomizzato condotto in famiglie in lutto e focalizzata all’ultimo setting di cure, circa un quarto di tutti i pazienti con dolore risultava non adeguatamente trattato. Potrebbero esserci varie ipotesi sul motivo per cui il dolore oncologico viene così trascurato nonostante le innumerevoli raccomandazioni per la pratica clinica pubblicate. Certo è che l’”oppiofobia” è uno dei fattori chiave. Essa potrebbe influenzare negativamente sia le attitudini del paziente che dei familiari. L’oppioide potrebbe essere prescritto in dosaggi e vie di somministrazione inadeguate o utilizzato “on demand”. I risultati di questa indagine suggeriscono inoltre che uno dei punti chiave dell’inadeguato controllo del dolore potrebbe non essere soltanto la mancata prescrizione di oppioidi ma anche l’inadeguatezza dei dosaggi, la frequenza delle somministrazioni, la disponibilità di “rescue dose” e la scelta del farmaco da ritagliare in base alle necessità del singolo paziente. Il dolore in fase terminale, definito “dolore totale”, è correlato allo stato fisico, psicologico, sociale, spirituale del paziente, pertanto i farmaci, perfino gli oppioidi somministrati in maniera appropriata, potrebbero non essere abbastanza per il controllo della sofferenza. Nonostante l’ampliamento delle conoscenze e delle capacità riguardanti il trattamento del dolore, più dell’80% dei pazienti oncologici terminali continua a soffrire. I risultati di questa indagine appaiono inequivocabili e comuni ad altri studi condotti in vari paesi del mondo. Sarebbe quindi auspicabile una focalizzazione maggiore sull’identificazione di interventi più efficaci.

Rilevanza per la Medicina di Famiglia
L’efficacia del trattamento del dolore da cancro rimane uno tra i più importanti e pressanti problemi medici mondiali: molti pazienti trascorrono le ultime settimane, gli ultimi mesi della loro vita in situazioni estremamente disagevoli di sofferenza e di invalidità. Il controllo efficace del dolore, in particolare in pazienti in fase terminale, è da tempo uno dei punti cardine del programma oncologico dell’OMS, così come la prevenzione primaria, la diagnosi precoce e la terapia (WHO 1986). Anche se altre indagini sulla percezione del dolore, sia in pazienti ospedalizzati che assistiti a domicilio, mostrano dati che danno il dolore intenso in diminuzione in tutte le aree della degenza, chirurgica, medica e oncologica, il nostro Paese è storicamente in una posizione molto arretrata nell’uso delle cure palliative rispetto a molti Paesi europei e il dolore di origine neoplastica continua a rappresentare un problema di enorme importanza sanitaria e sociale. Esso, infatti, è il sintomo più frequente, si può dire quasi costante, di ogni tipo di malattia neoplastica. Purtroppo, le strutture preposte alla didattica medica hanno, fino ad oggi, fatto assai poco per educare gli operatori sanitari alla buona conoscenza di questo problema, e il medico di base, che nella sua pratica quotidiana si trova di fronte il paziente con dolore, non riesce molte volte a dare risposte alla sua sofferenza e alle ansie dei familiari che, giustamente, non riescono a comprendere perché il loro caro continui a soffrire e come mai nel terzo millennio non esista una cura efficace. Il modo migliore per non essere investiti dalle continue richieste del paziente e dalle pressanti angosce dei suoi familiari, per conservare la loro stima e soprattutto avere la coscienza di aver fatto tutto quanto possibile, è di imparare a ad impostare una adeguata e corretta terapia, ma, prima di affrontare qualsiasi discorso terapeutico, è essenziale che il medico comprenda:

1. che il dolore da cancro si può combatte efficacemente nella quasi totalità dei casi
2. che la terapia del dolore da cancro, specie iniziale, è facile da gestire
3. che la terapia per il dolore da cancro non sempre va prescritta o eseguita da super-specialisti in terapia antalgica
4. che si può annullare agevolmente il dolore da cancro imparando ad usare appena 4 o 5 analgesici.

Commento del revisore
Come giustamente dicono gli autori di questo lavoro, il dolore in fase terminale, definito “dolore totale”, è correlato allo stato fisico, psicologico, sociale, spirituale del paziente. Essendo un’esperienza soggettiva, non esiste un unico metodo oggettivo per misurarlo, ma l’intensità di esso può essere descritta in modo corretto non solo dal paziente ma anche da chi vive al suo fianco e lo assiste giorno dopo giorno. La terapia con farmaci resta la modalità principale per il trattamento del dolore oncologico, ma i risultati di questa indagine suggeriscono che l’inadeguato controllo del dolore potrebbe non essere soltanto la mancata prescrizione di oppioidi ma anche l’inadeguatezza dei dosaggi, la frequenza delle somministrazioni, la scelta del farmaco non in base alle necessità del singolo paziente. Questa indagine è stata condotta in Italia, e i risultati indicano che nel nostro paese, solo nel 59,5% dei casi il dolore moderato-severo viene trattato con oppioidi e che solo nel 20,2% si ottiene un’analgesia completa e per tutto il tempo. Il sottotrattamento del dolore oncologico appare quindi inequivocabile e occorrono interventi più efficaci per la valutazione e la gestione di esso.