Area Dolore – Cure Palliative [Numero 41 - Articolo 1. Ottobre 2009] Anticonvulsivanti nel dolore neuropatico Le lacune nelle evidenze |  |
Titolo originale: Anticonvulsants for Neuropatic Pain
Autori: F. Goodyear-Smith, J. Halliwell
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Clin J Pain. Volume 25, Number 6, July-August 2009
Recensione a cura di: Alberto Andrani
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Introduzione
Gli antiepilettici sono usati nel dolore neuropatico sin dagli anni 60. Questi farmaci sono considerati efficaci per dolore neuropatico, soprattutto quando è lancinante e bruciante. Il dolore neuropatico è definito dallAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) dolore avviato o causato da una lesione principale o disfunzione del sistema nervoso, sebbene questa definizione sia stata criticata a causa della vaghezza dei termini lesione e disfunzione. Sempre più, la scelta della terapia farmacologica per il dolore neuropatico è basata sui sintomi o sui meccanismi sottostanti, piuttosto che sulla eziologia. Comunque sino ad oggi gran parte degli studi sono stati condotti sulla premessa che è la causa della malattia che viene trattata, piuttosto che i meccanismi sottostanti. I sintomi del dolore neuropatico hanno spesso un andamento cronico e sono poco trattati. In uno studio europeo il 79% dei pazienti con dolore neuropatico dichiaravano di avere un dolore moderato o severo, nonostante quasi tutti ( 93% ) assumessero farmaci per il dolore. Il 79% dei pazienti trattati, assumevano farmaci considerati efficaci per il dolore neuropatico ( antiepilettici, antidepressivi e oppioidi ). Tuttavia il 43% di essi ricevevano FANS o inibitori della ciclossigenasi 2. La presenza di dolore, soprattutto se severo, era associato a perdita di produttività e qualità di vita e ad incremento di utilizzo di risorse mediche. Uno studio americano ha evidenziato che solo 11% di pazienti con dolore neuropatico era trattato con farmaci anticonvulsivanti, essenzialmente Gabapentin, che raramente viene prescritto come antiepilettico. Molti farmaci usati nel dolore neuropatico, non sono stati messi in commercio con questa specifica indicazione. Uno studio americano per determinare la prevalenza delluso off-label dei farmaci antiepilettici, ha scoperto che il 71% dei pazienti che assumevano anticonvulsivanti, avevano avuto una prescrizione off-label. Luso off-label degli antiepilettici era più alto per i farmaci commercializzati dopo il 1993 rispetto ai farmaci commercializzati prima di questa data. Lottantasei per cento di queste prescrizioni off-label era rappresentato dal Gabapentin. Tra il 19% e il 57% delluso dei sei più prescritti anticonvulsivanti non è supportato da evidenze provenienti da studi controllati. I neurologi sono più facilmente portati a prescrivere antiepilettici off-label in confronto con gli altri medici. Lo scopo di questa review era quello di valutare la qualità e la quantità di evidenze nelluso di anticonvulsivanti nel dolore neuropatico, per evidenziare le prove e le lacune nelle prove, con particolare riguardo ai specifici farmaci antiepilettici nelle specifiche condizioni morbose. Il quesito clinico a cui gli autori hanno voluto rispondere è: quale è la natura e la forza delle evidenze correnti per lutilizzo degli specifici farmaci antiepilettici nel controllare il dolore in pazienti con vari tipi di dolore neuropatico persistente?
Gli antiepilettici sono usati nel dolore neuropatico sin dagli anni 60. Questi farmaci sono considerati efficaci per dolore neuropatico, soprattutto quando è lancinante e bruciante. Il dolore neuropatico è definito dallAssociazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) dolore avviato o causato da una lesione principale o disfunzione del sistema nervoso, sebbene questa definizione sia stata criticata a causa della vaghezza dei termini lesione e disfunzione. Sempre più, la scelta della terapia farmacologica per il dolore neuropatico è basata sui sintomi o sui meccanismi sottostanti, piuttosto che sulla eziologia. Comunque sino ad oggi gran parte degli studi sono stati condotti sulla premessa che è la causa della malattia che viene trattata, piuttosto che i meccanismi sottostanti. I sintomi del dolore neuropatico hanno spesso un andamento cronico e sono poco trattati. In uno studio europeo il 79% dei pazienti con dolore neuropatico dichiaravano di avere un dolore moderato o severo, nonostante quasi tutti ( 93% ) assumessero farmaci per il dolore. Il 79% dei pazienti trattati, assumevano farmaci considerati efficaci per il dolore neuropatico ( antiepilettici, antidepressivi e oppioidi ). Tuttavia il 43% di essi ricevevano FANS o inibitori della ciclossigenasi 2. La presenza di dolore, soprattutto se severo, era associato a perdita di produttività e qualità di vita e ad incremento di utilizzo di risorse mediche. Uno studio americano ha evidenziato che solo 11% di pazienti con dolore neuropatico era trattato con farmaci anticonvulsivanti, essenzialmente Gabapentin, che raramente viene prescritto come antiepilettico. Molti farmaci usati nel dolore neuropatico, non sono stati messi in commercio con questa specifica indicazione. Uno studio americano per determinare la prevalenza delluso off-label dei farmaci antiepilettici, ha scoperto che il 71% dei pazienti che assumevano anticonvulsivanti, avevano avuto una prescrizione off-label. Luso off-label degli antiepilettici era più alto per i farmaci commercializzati dopo il 1993 rispetto ai farmaci commercializzati prima di questa data. Lottantasei per cento di queste prescrizioni off-label era rappresentato dal Gabapentin. Tra il 19% e il 57% delluso dei sei più prescritti anticonvulsivanti non è supportato da evidenze provenienti da studi controllati. I neurologi sono più facilmente portati a prescrivere antiepilettici off-label in confronto con gli altri medici. Lo scopo di questa review era quello di valutare la qualità e la quantità di evidenze nelluso di anticonvulsivanti nel dolore neuropatico, per evidenziare le prove e le lacune nelle prove, con particolare riguardo ai specifici farmaci antiepilettici nelle specifiche condizioni morbose. Il quesito clinico a cui gli autori hanno voluto rispondere è: quale è la natura e la forza delle evidenze correnti per lutilizzo degli specifici farmaci antiepilettici nel controllare il dolore in pazienti con vari tipi di dolore neuropatico persistente?
Materiali e Metodi
È stata condotta una rassegna sistematica della letteratura secondo le enunciazioni del Quality of Reporting of Meta-analyses utilizzando i databases del Registro degli Studi Controllati della Cochrane, il database della Crochrane delle Reviews sistematiche, Medline dal 1966 al maggio 2006, Embase dal 1980 al maggio 2006 e CINAHL dal 1982 al maggio 2006. I termini heading utilizzati per la ricerca erano anticonvulsants e pain. Nella ricerca sono stati inclusi Studi Controllati e Randomizzati, Revisioni Sistematiche e Metanalisi. Sono stai esclusi gli articoli che non sono stati pubblicati in inglese e quelli condotti sugli animali. Sono stati esclusi i trattamenti del dolore post-operatorio e quelli di prevenzione del dolore post-operatorio. I risultati della ricerca sono schematizzati nella fig. 1
È stata condotta una rassegna sistematica della letteratura secondo le enunciazioni del Quality of Reporting of Meta-analyses utilizzando i databases del Registro degli Studi Controllati della Cochrane, il database della Crochrane delle Reviews sistematiche, Medline dal 1966 al maggio 2006, Embase dal 1980 al maggio 2006 e CINAHL dal 1982 al maggio 2006. I termini heading utilizzati per la ricerca erano anticonvulsants e pain. Nella ricerca sono stati inclusi Studi Controllati e Randomizzati, Revisioni Sistematiche e Metanalisi. Sono stai esclusi gli articoli che non sono stati pubblicati in inglese e quelli condotti sugli animali. Sono stati esclusi i trattamenti del dolore post-operatorio e quelli di prevenzione del dolore post-operatorio. I risultati della ricerca sono schematizzati nella fig. 1
Dopo lo studio della letteratura selezionata è stato preparato un sommario dei risultati mediante la compilazione di un tabulato delle evidenze. La qualità metodologica era valutata dallutilizzo del sistema GRADE che classifica la qualità delle evidenze in tre livelli: alto, medio e basso, e le raccomandazioni in due livelli: forte e debole. Gli autori hanno valutato la qualità degli studi inclusi prima singolarmente e poi congiuntamente, dopo un confronto. Le tabelle delle evidenze sono state compilate con tutti gli studi randomizzati eleggibili, le revisioni rilevanti, le metanalisi e analisi miste. Sono stati esclusi studi randomizzati di bassa qualità, studi osservazionali, abstract e comunicazioni brevi, articoli non pubblicati, studi sui modelli sperimentali di dolore e articoli riguardanti la prevenzione delle malattie. La revisione tra pari è stata ottenuta da tre clinici specializzati. La successiva pubblicazione delle linee guida del trattamento del dolore neuropatico, basate sulle prove di evidenza, hanno ulteriormente confermato che questa review comprende tutte le evidenze eleggibili disponibili.
Risultati
E stato visto che gli antiepilettici hanno una certa efficacia nel trattamento del dolore neuropatico ( specialmente per la nevralgia del trigemino e la neuropatia diabetica ). Il livello di efficacia varia nelle diverse condizioni dolorose e per i diversi farmaci anticonvulsivanti. Le evidenze mostrano una certa incoerenza in termini di efficacia analgesica. Le evidenze disponibili sono state raccolte nella tavola 1, specificando sia i singoli farmaci che le singole condizioni dolorose.
E stato visto che gli antiepilettici hanno una certa efficacia nel trattamento del dolore neuropatico ( specialmente per la nevralgia del trigemino e la neuropatia diabetica ). Il livello di efficacia varia nelle diverse condizioni dolorose e per i diversi farmaci anticonvulsivanti. Le evidenze mostrano una certa incoerenza in termini di efficacia analgesica. Le evidenze disponibili sono state raccolte nella tavola 1, specificando sia i singoli farmaci che le singole condizioni dolorose.
Quello che appare chiaramente è lampio numero di lacune nelle evidenze nessun farmaco è stato studiato per tutte le condizioni, mentre per ogni condizione dolorosa sono stati studiati solo uno o due farmaci. Gran parte degli studi sui pazienti con dolore neuropatico hanno coinvolto pazienti con diagnosi di neuropatia diabetica, nevralgia posterpetica e nevralgia trigeminale, ed i principali farmaci studiati erano Carbamazepina e Gabapentin. E evidente inoltre che la qualità degli studi e quindi delle evidenze, tende ad essere migliore con i farmaci recenti. Gran parte delle ricerche recenti hanno concentrato la loro attenzione sugli analoghi dellac. ?-aminobutirico, gabapentin e pregabalin, con studi di ampie dimensioni e di grande qualità che hanno evidenziato come questa classe di farmaci sia efficace in un ampio range di condizioni. La tavola 1 dimostra lampio livello di eterogeneità delle evidenze disponibili. Nella tavola i farmaci più vecchi sono elencati nel lato sinistro mentre sul destro sono elencati i nuovi. Il dolore neuropatico comprende diverse condizioni dolorose e la tavola evidenzia le multiformi condizioni dolorose e mostra la difficoltà di separare in categorie le diverse condizioni di dolore neuropatico. Gli studi datati sono stati disegnati in modo meno rigoroso degli studi recenti e non includono la valutazione della qualità di vita. Prima del 1990 i soli studi controllati e randomizzati riguardavano la carbamazepina nella neuropatia diabetica, nella nevralgia posterpetica, nella nevralgia del trigemino e nel dolore post-ictus; la fenitoina per la neuropatia diabetica e il lorazepam per la nevralgia del trigemino. La tavola 2 delinea lincidenza del dolore neuropatico specifico nei vari gruppi di popolazione.
Una ricerca su 6000 adulti ha stimato che la prevalenza del dolore essenzialmente di origine neuropatica era 8,2% e che in circa 1 su 6 pazienti con dolore cronico questultimo era prevalentemente di origine neuropatica. Questa percentuale è molto più alta di quella stimata in precedenza che variava dal 1 al 3%. Per alcune relativamente rare condizioni come la nevralgia del trigemino, sono stati condotti degli studi clinici randomizzati e controllati mentre per altre condizioni, ad alta prevalenza come il dolore cervicale e lombare non è stata condotta alcuna ricerca sugli effetti dei farmaci antiepilettici. Le referenze fornite possono includere studi randomizzati e controllati che sono non conclusivi o di evidenze di scarsa qualità, ma le raccomandazioni degli autori sono complessivamente basate su una forza globale e una direzione delle evidenze, spesso supportate da revisioni sistematiche e metanalisi.
Discussione
La maggioranza degli studi sulluso degli anticonvulsivanti nel dolore neuropatico hanno compreso pazienti con una diagnosi precisa quale la neuropatia diabetica, la nevralgia post-erpetica o a nevralgia del trigemino. Tuttavia la nevralgia del trigemino e la nevralgia post-erpetica sono relativamente rare. Le più comuni forme di dolore neuropatico sono il dolore cervicale e lombare. Da dati americani, la lombalgia associata a dolore neuropatico ha una prevalenza stimata di 2100 soggetti su 100.000 persone, comparata con una prevalenza stimata di 600 soggetti su 100.000 per il dolore della neuropatia diabetica. Non ci sono stati studi randomizzati e controllati sul trattamento con gli anticonvulsivanti dove il dolore neuropatico fosse loutcome primario. Invece ci sono stati 8 studi controllati e randomizzati sulla nevralgia trigeminale, patologia meno frequente, probabilmente perche questultima si presenta acutamente per poi divenire in seguito una condizione debilitante. La varietà dei farmaci usati per il trattamento del dolore neuropatico deriva dai vari meccanismi e dalle diverse caratteristiche del dolore che si associa alle diverse patologie. Lapproccio al dolore neuropatico si è spostato dalla fisiopatologia o dalla localizzazione anatomica ai sintomi, sicché alcuni studi recenti si sono indirizzati alle sindromi neuropatiche varie o alle condizioni dolorose neuropatiche non meglio specificate. Tav. 1
La maggioranza degli studi sulluso degli anticonvulsivanti nel dolore neuropatico hanno compreso pazienti con una diagnosi precisa quale la neuropatia diabetica, la nevralgia post-erpetica o a nevralgia del trigemino. Tuttavia la nevralgia del trigemino e la nevralgia post-erpetica sono relativamente rare. Le più comuni forme di dolore neuropatico sono il dolore cervicale e lombare. Da dati americani, la lombalgia associata a dolore neuropatico ha una prevalenza stimata di 2100 soggetti su 100.000 persone, comparata con una prevalenza stimata di 600 soggetti su 100.000 per il dolore della neuropatia diabetica. Non ci sono stati studi randomizzati e controllati sul trattamento con gli anticonvulsivanti dove il dolore neuropatico fosse loutcome primario. Invece ci sono stati 8 studi controllati e randomizzati sulla nevralgia trigeminale, patologia meno frequente, probabilmente perche questultima si presenta acutamente per poi divenire in seguito una condizione debilitante. La varietà dei farmaci usati per il trattamento del dolore neuropatico deriva dai vari meccanismi e dalle diverse caratteristiche del dolore che si associa alle diverse patologie. Lapproccio al dolore neuropatico si è spostato dalla fisiopatologia o dalla localizzazione anatomica ai sintomi, sicché alcuni studi recenti si sono indirizzati alle sindromi neuropatiche varie o alle condizioni dolorose neuropatiche non meglio specificate. Tav. 1
Caratteristiche del dolore neuropatico e modalità di valutazione dellefficacia dei farmaci
Le diverse condizioni di dolore neuropatico si differenziano per leziologia e per la localizzazione anatomica. Il dolore è stato descritto come un dolore lancinante o bruciante scarsamente controllato agli analgesici convenzionali e spesso localizzato in unarea di alterata sensibilità. Altri lo descrivono come un dolore che è il risultato di un danno al sistema nervoso periferico, centrale o ad entrambi e che si manifesta con disturbi della sensibilità positivi e negativi. I sintomi positivi comprendono, parestesie ( anomalie della sensibilità ), disestesie ( anomalie della sensibilità spiacevoli ), iperalgesia ( aumentata risposta ad uno stimolo doloroso ) e allodinia (risposta dolorosa ad uno stimolo non-doloroso ). I sintomi negativi comprendono perdita della sensibilità al tatto, alla pressione e alla temperatura. Comunque il dolore neuropatico può essere caratterizzato da dolore nellarea con perdita di sensibilità, dolore ingravescente, dolore provocato, ipereccitabilità e coinvolgimento del simpatico. I pazienti descrivono comunemente il dolore neuropatico usando termini come scossa elettrica, bruciore, formicolio, freddo, puntura, prurito. Sino al 2001 erano disponibili scale per il dolore per misurare lintensità e limpatto del dolore, ma non erano in grado di differenziare il dolore neuropatico dagli altri tipi di dolore. La scala Leeds Assessment of Neuropatic Symptoms and Signs, di recente sviluppo è uno strumento basato sulla clinica per identificare i pazienti con dolore di origine prevalentemente neuropatico. Con lo sviluppo di questi strumenti per identificare i pazienti con dolore neuropatico può essere descritta la prevalenza e la distribuzione del dolore di origine neuropatica. Tuttavia il nuovo strumento può avere difficoltà nel fare comparazioni con gli studi più vecchi.
Le diverse condizioni di dolore neuropatico si differenziano per leziologia e per la localizzazione anatomica. Il dolore è stato descritto come un dolore lancinante o bruciante scarsamente controllato agli analgesici convenzionali e spesso localizzato in unarea di alterata sensibilità. Altri lo descrivono come un dolore che è il risultato di un danno al sistema nervoso periferico, centrale o ad entrambi e che si manifesta con disturbi della sensibilità positivi e negativi. I sintomi positivi comprendono, parestesie ( anomalie della sensibilità ), disestesie ( anomalie della sensibilità spiacevoli ), iperalgesia ( aumentata risposta ad uno stimolo doloroso ) e allodinia (risposta dolorosa ad uno stimolo non-doloroso ). I sintomi negativi comprendono perdita della sensibilità al tatto, alla pressione e alla temperatura. Comunque il dolore neuropatico può essere caratterizzato da dolore nellarea con perdita di sensibilità, dolore ingravescente, dolore provocato, ipereccitabilità e coinvolgimento del simpatico. I pazienti descrivono comunemente il dolore neuropatico usando termini come scossa elettrica, bruciore, formicolio, freddo, puntura, prurito. Sino al 2001 erano disponibili scale per il dolore per misurare lintensità e limpatto del dolore, ma non erano in grado di differenziare il dolore neuropatico dagli altri tipi di dolore. La scala Leeds Assessment of Neuropatic Symptoms and Signs, di recente sviluppo è uno strumento basato sulla clinica per identificare i pazienti con dolore di origine prevalentemente neuropatico. Con lo sviluppo di questi strumenti per identificare i pazienti con dolore neuropatico può essere descritta la prevalenza e la distribuzione del dolore di origine neuropatica. Tuttavia il nuovo strumento può avere difficoltà nel fare comparazioni con gli studi più vecchi.
Difficoltà negli studi sul trattamento del dolore neuropatico.
La maggior difficoltà nello studiare e comparare lefficacia dei farmaci anticonvulsivanti nel trattamento del dolore neuropatico è dato dalla loro grande eterogeneità. Gli studi sono eterogenei per quanto riguarda gli outcome misurati, i dosaggi dei farmaci e i livelli di riduzione del dolore considerati significativi ai fini dellefficacia. Infatti alcuni studi usano come livello di cut-off la riduzione del 50% del dolore misurato e altri il 30%, anche se generalmente la riduzione del 30% del livello di dolore è considerata clinicamente significativa per il paziente. Per alcune condizioni è difficile arruolare un numero sufficiente di pazienti per condurre uno studio significativo sullefficacia di un trattamento. Infatti gli studi sugli interventi per il dolore neuropatico generalmente non includono pazienti con dolore da arto fantasma perché ci sono particolari difficoltà nel condurre studi riservati a pazienti che hanno subito amputazioni. La frequenza di amputazioni in Australia nel 1990 era stimata da 24 a 27 soggetti su 100.000 abitanti in ogni anno determinato, il che limita il numero di potenziali pazienti da includere in uno studio entro un periodo di tempo appropriato. E stato trovato solo un piccolo studio che interessava pazienti con arto fantasma. Molti studi randomizzati e controllati di questa rassegna sono disegnati su uno specifico antiepilettico verso placebo. Ciò permette di valutare lefficacia del farmaco in quella specifica condizione dolorosa. Però pochi studi hanno confrontato lefficacia di antiepilettici diversi nei confronti di uno specifico farmaco in una specifica condizione dolorosa. Ciò significa che sebbene possa essere fatta una precisa raccomandazione pro o contro un determinato antiepilettico in una data malattia, non è possibile raccomandare luno o l altro farmaco, quando vi sono prove di efficacia per entrambi, a meno che uno dei due non abbia maggior effetti collaterali rispetto allaltro.
Questa review abbraccia condizioni morbose aspecifiche o che sono difficili da diagnosticare ( come dolore riferito o dolore nocicettivo benigno ). E perciò difficile estrapolare dati precisi dagli studi. Unaltra difficoltà nella valutazione della letteratura è stata leterogeneità di studi significativi che è stata causata dalle differenze nei dosaggi, nelle diagnosi e nei disegni degli studi. Pochi studi hanno considerato il ruolo della polifarmaco-terapia nei casi di dolore neuropatico. La review è inoltre limitata da un bias di pubblicazione, perché gli studi con risultati positivi sono più facilmente pubblicati, rispetto agli altri.
La maggior difficoltà nello studiare e comparare lefficacia dei farmaci anticonvulsivanti nel trattamento del dolore neuropatico è dato dalla loro grande eterogeneità. Gli studi sono eterogenei per quanto riguarda gli outcome misurati, i dosaggi dei farmaci e i livelli di riduzione del dolore considerati significativi ai fini dellefficacia. Infatti alcuni studi usano come livello di cut-off la riduzione del 50% del dolore misurato e altri il 30%, anche se generalmente la riduzione del 30% del livello di dolore è considerata clinicamente significativa per il paziente. Per alcune condizioni è difficile arruolare un numero sufficiente di pazienti per condurre uno studio significativo sullefficacia di un trattamento. Infatti gli studi sugli interventi per il dolore neuropatico generalmente non includono pazienti con dolore da arto fantasma perché ci sono particolari difficoltà nel condurre studi riservati a pazienti che hanno subito amputazioni. La frequenza di amputazioni in Australia nel 1990 era stimata da 24 a 27 soggetti su 100.000 abitanti in ogni anno determinato, il che limita il numero di potenziali pazienti da includere in uno studio entro un periodo di tempo appropriato. E stato trovato solo un piccolo studio che interessava pazienti con arto fantasma. Molti studi randomizzati e controllati di questa rassegna sono disegnati su uno specifico antiepilettico verso placebo. Ciò permette di valutare lefficacia del farmaco in quella specifica condizione dolorosa. Però pochi studi hanno confrontato lefficacia di antiepilettici diversi nei confronti di uno specifico farmaco in una specifica condizione dolorosa. Ciò significa che sebbene possa essere fatta una precisa raccomandazione pro o contro un determinato antiepilettico in una data malattia, non è possibile raccomandare luno o l altro farmaco, quando vi sono prove di efficacia per entrambi, a meno che uno dei due non abbia maggior effetti collaterali rispetto allaltro.
Questa review abbraccia condizioni morbose aspecifiche o che sono difficili da diagnosticare ( come dolore riferito o dolore nocicettivo benigno ). E perciò difficile estrapolare dati precisi dagli studi. Unaltra difficoltà nella valutazione della letteratura è stata leterogeneità di studi significativi che è stata causata dalle differenze nei dosaggi, nelle diagnosi e nei disegni degli studi. Pochi studi hanno considerato il ruolo della polifarmaco-terapia nei casi di dolore neuropatico. La review è inoltre limitata da un bias di pubblicazione, perché gli studi con risultati positivi sono più facilmente pubblicati, rispetto agli altri.
Conclusioni
Le evidenze supportano fortemente luso di carbamazepina, lamotrigina, gabapentin e in minor misura pregabalin e sodio valproato, per il trattamento di determinati dolori neuropatici. Inoltre luso del clonazepam per determinate condizioni ( stomatodinia, disfunzione temporomandibolare e dolore miofasciale ) è supportato debolmente dalle evidenze. Le evidenze supportano fortemente luso di un certo numero di anticonvulsivanti per la neuropatia diabetica e la nevralgia posterpetica, ma mostrano che anche il topiramato potrebbe essere scelto per la gestione del dolore neuropatico. Quello che si evidenzia chiaramente è lenorme numero di lacune nelle evidenze nessun farmaco è stato studiato per tutte la patologie con dolore neuropatico e per diverse condizioni solo uno o due farmaci sono stati studiati. Non cè affatto nessuna evidenza ( almeno non dove il dolore era loutcome primario ) su lutilizzo degli anticonvulsivanti per il controllo dei più comuni tipi di dolore neuropatico, come quello associato alle cervicobrachialgie e lombosciatalgie. La qualità degli studi e quindi delle evidenze tendono ad essere più alte per i nuovi farmaci. Molte recenti ricerche hanno concentrato la loro attenzione sugli analoghi dellacido gamma amino butirrico, come gabapentin e pregabalin, con studi di ampie dimensioni e di alta qualità che hanno dimostrato che questa classe di farmaci sia efficace in diverse condizioni di dolore neuropatico. Cè la necessita di studi di qualità per confermare o escludere luso di farmaci come lamotrigina, levetiracetam, topiramato e vigabatrin nel dolore neuropatico. Sono inoltre necessari studi sulla neuropatia diabetica, sulla nevralgia del trigemino e sulla nevralgia posterpetica, e particolarmente per il dolore neuropatico associato alle cervicobrachialgie e alle lombosciatalgie. Sono inoltre necessari studi per comparare i diversi antiepilettici, luno con laltro, valutando anche il rapporto costo/efficacia. Infine servirebbero studi per valutare la terapia di combinazione con più farmaci a dosaggi più bassi.
Le evidenze supportano fortemente luso di carbamazepina, lamotrigina, gabapentin e in minor misura pregabalin e sodio valproato, per il trattamento di determinati dolori neuropatici. Inoltre luso del clonazepam per determinate condizioni ( stomatodinia, disfunzione temporomandibolare e dolore miofasciale ) è supportato debolmente dalle evidenze. Le evidenze supportano fortemente luso di un certo numero di anticonvulsivanti per la neuropatia diabetica e la nevralgia posterpetica, ma mostrano che anche il topiramato potrebbe essere scelto per la gestione del dolore neuropatico. Quello che si evidenzia chiaramente è lenorme numero di lacune nelle evidenze nessun farmaco è stato studiato per tutte la patologie con dolore neuropatico e per diverse condizioni solo uno o due farmaci sono stati studiati. Non cè affatto nessuna evidenza ( almeno non dove il dolore era loutcome primario ) su lutilizzo degli anticonvulsivanti per il controllo dei più comuni tipi di dolore neuropatico, come quello associato alle cervicobrachialgie e lombosciatalgie. La qualità degli studi e quindi delle evidenze tendono ad essere più alte per i nuovi farmaci. Molte recenti ricerche hanno concentrato la loro attenzione sugli analoghi dellacido gamma amino butirrico, come gabapentin e pregabalin, con studi di ampie dimensioni e di alta qualità che hanno dimostrato che questa classe di farmaci sia efficace in diverse condizioni di dolore neuropatico. Cè la necessita di studi di qualità per confermare o escludere luso di farmaci come lamotrigina, levetiracetam, topiramato e vigabatrin nel dolore neuropatico. Sono inoltre necessari studi sulla neuropatia diabetica, sulla nevralgia del trigemino e sulla nevralgia posterpetica, e particolarmente per il dolore neuropatico associato alle cervicobrachialgie e alle lombosciatalgie. Sono inoltre necessari studi per comparare i diversi antiepilettici, luno con laltro, valutando anche il rapporto costo/efficacia. Infine servirebbero studi per valutare la terapia di combinazione con più farmaci a dosaggi più bassi.
Rilevanza per la medicina generale
Il dolore cronico non oncologico è oggi un problema sanitario e sociale di crescente importanza, legato per lo più allinvecchiamento della popolazione e alla conseguente maggior incidenza di malattie degenerative. Il dolore cronico non oncologico assume spesso le caratteristiche del dolore neuropatico o misto, caratterizzato da un notevole impatto negativo sulla qualità della vita. Il dolore neuropatico è caratterizzato, peraltro, dalla scarsa o nulla risposta ai analgesici classici e da una buona risposta agli anticonvulsivanti, farmaci che pertanto vengono sempre più utilizzati anche dal medico di della Medina Generale.
Il dolore cronico non oncologico è oggi un problema sanitario e sociale di crescente importanza, legato per lo più allinvecchiamento della popolazione e alla conseguente maggior incidenza di malattie degenerative. Il dolore cronico non oncologico assume spesso le caratteristiche del dolore neuropatico o misto, caratterizzato da un notevole impatto negativo sulla qualità della vita. Il dolore neuropatico è caratterizzato, peraltro, dalla scarsa o nulla risposta ai analgesici classici e da una buona risposta agli anticonvulsivanti, farmaci che pertanto vengono sempre più utilizzati anche dal medico di della Medina Generale.
Commento del revisore
Questa review rappresenta un sommario delle evidenze e delle lacune esistenti nellutilizzo degli anticonvulsivanti nel dolore neuropatico. Vengono presentate le prove di efficacia dei singoli farmaci nelle singole condizioni morbose, sottolineando il tipo e la qualità delle evidenze. Sebbene gli autori concludano marcando le carenze degli studi nelle più comuni condizioni di dolore neuropatico ( cervicobrachialgie e lombo sciatalgie ) e su particolari aspetti( il rapporto costo/efficacia), tuttavia la review conferma le forti evidenze a favore dellefficacia dei nuovi anticonvulsivanti, quali gli analoghi dellacido gamma-aminobutirrico ( gabapentin e pregabalin ) in gran parte delle condizione dolorose di natura neuropatica, quelle a favore dellefficacia dei vecchi antiepilettici come la carbamazepina per determinati tipi di dolore neuropatico ( nevralgia del trigemino, neuropatia diabetica, nevralgia posterpetica ) e quelle a favore della lamotrigina nel dolore post ictus e nel dolore neuropatico dei pazienti con HIV.
Questa review rappresenta un sommario delle evidenze e delle lacune esistenti nellutilizzo degli anticonvulsivanti nel dolore neuropatico. Vengono presentate le prove di efficacia dei singoli farmaci nelle singole condizioni morbose, sottolineando il tipo e la qualità delle evidenze. Sebbene gli autori concludano marcando le carenze degli studi nelle più comuni condizioni di dolore neuropatico ( cervicobrachialgie e lombo sciatalgie ) e su particolari aspetti( il rapporto costo/efficacia), tuttavia la review conferma le forti evidenze a favore dellefficacia dei nuovi anticonvulsivanti, quali gli analoghi dellacido gamma-aminobutirrico ( gabapentin e pregabalin ) in gran parte delle condizione dolorose di natura neuropatica, quelle a favore dellefficacia dei vecchi antiepilettici come la carbamazepina per determinati tipi di dolore neuropatico ( nevralgia del trigemino, neuropatia diabetica, nevralgia posterpetica ) e quelle a favore della lamotrigina nel dolore post ictus e nel dolore neuropatico dei pazienti con HIV.
