Area Dolore – Cure Palliative [Numero 42 - Articolo 2. Novembre 2009] Perle farmacologiche per la terapia di fine vita |  |
Titolo originale: Pharmacologic pearls for end-of-life care
Autori: P. L. Clary – P. Lawson
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: American family physician june 15, 2009 vol. 80 no. 1 2
Recensione a cura di: Pio Pavone
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Introduzione
Nellapproccio alle terapie di fine vita il graduale shift da un approccio curativo verso uno palliativo permette di alleviare il carico del medico e mantenere dignità e comfort al paziente. Dolore e dispnea sono trattati in base alla severità, con interventi a gradini, soprattutto con luso degli oppioidi. I comuni effetti collaterali, come la costipazione, devono essere trattati in via preventiva; altri effetti collaterali come nausea e modificazioni dello stato mentale generalmente si annullano col passar del tempo. Il metilnaltrexone per via parenterale può essere impiegato per i casi intrattabili di disfunzione intestinale da oppioidi. Lostruzione intestinale da neoplasia può essere affrontata con corticosteroidi ed octreotide. La terapia di nausea e vomito devessere modulata a seconda della causa sottostante; laloperidolo a basse dosi è in genere efficace. Gli stati deliranti dovrebbero essere prevenuti garantendo un ambiente sereno o plasmando la terapia a seconda della necessità. Secrezioni respiratorie eccessive possono essere affrontate con la rassicurazione del paziente e se necessario con il drenaggio delle stesse al fine di prevenire il fenomeno del rantolo terminale. Un buon management dei sintomi fisici permette a paziente e familiari di elaborare gli aspetti emozionali, psicologici e spirituali conferendo dignità alla fine della vita. Linvecchiamento della popolazione comporta una maggiore attenzione alle cure palliative (approccio interdisciplinare che mira alla qualità della vita nellambito di patologie avanzate, complesse e severe). Tale recente branca medica include lhospice, unassistenza strutturata che si può far carico degli ultimi mesi di vita dei moribondi. La palliazione è da intendersi come un continuum di cure che va dallospedale alla casa di cura allhospice alla casa del paziente. Lo shift in tal senso implica un graduale spostamento da terapie curative e per prolungare la vita a terapie palliative per garantire comfort e dignità al paziente. La gestione farmacologica dei sintomi può incidere positivamente sulla qualità della vita dei pazienti con patologie fortemente invalidanti. Questo articolo è considerato un primer nella gestione farmacologica dei sintomi. Raccomandazioni per lapproccio alla terapia di fine vita possono essere cercate in “End of Life/Palliative Education Resource Center” (http://www.eperc.mcw.edu/ff_index.htm ) ed in “National Cancer Institute” (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare ).
Nellapproccio alle terapie di fine vita il graduale shift da un approccio curativo verso uno palliativo permette di alleviare il carico del medico e mantenere dignità e comfort al paziente. Dolore e dispnea sono trattati in base alla severità, con interventi a gradini, soprattutto con luso degli oppioidi. I comuni effetti collaterali, come la costipazione, devono essere trattati in via preventiva; altri effetti collaterali come nausea e modificazioni dello stato mentale generalmente si annullano col passar del tempo. Il metilnaltrexone per via parenterale può essere impiegato per i casi intrattabili di disfunzione intestinale da oppioidi. Lostruzione intestinale da neoplasia può essere affrontata con corticosteroidi ed octreotide. La terapia di nausea e vomito devessere modulata a seconda della causa sottostante; laloperidolo a basse dosi è in genere efficace. Gli stati deliranti dovrebbero essere prevenuti garantendo un ambiente sereno o plasmando la terapia a seconda della necessità. Secrezioni respiratorie eccessive possono essere affrontate con la rassicurazione del paziente e se necessario con il drenaggio delle stesse al fine di prevenire il fenomeno del rantolo terminale. Un buon management dei sintomi fisici permette a paziente e familiari di elaborare gli aspetti emozionali, psicologici e spirituali conferendo dignità alla fine della vita. Linvecchiamento della popolazione comporta una maggiore attenzione alle cure palliative (approccio interdisciplinare che mira alla qualità della vita nellambito di patologie avanzate, complesse e severe). Tale recente branca medica include lhospice, unassistenza strutturata che si può far carico degli ultimi mesi di vita dei moribondi. La palliazione è da intendersi come un continuum di cure che va dallospedale alla casa di cura allhospice alla casa del paziente. Lo shift in tal senso implica un graduale spostamento da terapie curative e per prolungare la vita a terapie palliative per garantire comfort e dignità al paziente. La gestione farmacologica dei sintomi può incidere positivamente sulla qualità della vita dei pazienti con patologie fortemente invalidanti. Questo articolo è considerato un primer nella gestione farmacologica dei sintomi. Raccomandazioni per lapproccio alla terapia di fine vita possono essere cercate in “End of Life/Palliative Education Resource Center” (http://www.eperc.mcw.edu/ff_index.htm ) ed in “National Cancer Institute” (http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare ).
Peraltro la farmacoterapia è soltanto un aspetto dellapproccio alle cure di fine vita, la cui ottimale gestione può essere garantita da un team di caregivers abili ad individualizzare lapproccio in base agli obiettivi ed alle aspettative del paziente e della sua famiglia. Le evidenze scientifiche in questo senso sono limitate ma vanno crescendo.
Gestione dei sintomi nella terapia di fine vita
Un miglior controllo dei sintomi si ha chiarendo e trattandone le cause. Nel contesto delle cure palliative qualsiasi intervento deve essere coerente con le preferenze del paziente soprattutto se i risultati di eventuali indagini non portano a modifiche delle cure; in tal caso non vanno eseguite. Nella terapia dei sintomi bisogna seguire il principio di (start slow and go slow) iniziare a basse dosi ed incrementa lentamente; il rapporto rischio/beneficio deve essere tenuto in debita considerazione, così come gli effetti di una polifarmacoterapia.
Un miglior controllo dei sintomi si ha chiarendo e trattandone le cause. Nel contesto delle cure palliative qualsiasi intervento deve essere coerente con le preferenze del paziente soprattutto se i risultati di eventuali indagini non portano a modifiche delle cure; in tal caso non vanno eseguite. Nella terapia dei sintomi bisogna seguire il principio di (start slow and go slow) iniziare a basse dosi ed incrementa lentamente; il rapporto rischio/beneficio deve essere tenuto in debita considerazione, così come gli effetti di una polifarmacoterapia.
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Raccomandazioni cliniche |
Livello di evidenza |
Referenze |
Commmenti |
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Gli oppioidi dovrebbero essere impiegati per la dispnea nella terapia di fine vita |
A |
6, 7 |
Molti studi mostrano che gli oppioidi informa nebulizzata non hanno benefici rispetto a quelli somministrati per via sistemica |
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Gli oppioidi dovrebbero essere impiegati per il dolore nella terapia di fine vita. |
C |
12 |
Le limitazioni etiche hanno limitato gli studi degli oppioidi rispetto al placebo, eccetto che nel dolore neuropatico |
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Lassativi stimolanti sono efficaci per la prevenzione e il trattamen-to della cos- tipazione nei soggetti in trattamento con oppioidi |
C |
20, 25 |
Non cè un chiaro beneficio di un regime rispetto ad un altro |
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Il metilnaltrexone (Relistor) può essere impiegato per il trattamento di disfun-zione intestinale da oppioidi |
B |
22, 23 |
Il Metilnaltrexone è stato attualmente aggiunto come un trattamento opzionale |
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I corticosteroidi sono impiegati per ostruzioni intestinali maligne |
B |
33 |
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Laloperidolo è efficace per nausea e vomito |
B |
34, 35 |
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Iosciamina può essere usata per iI rantolo terminale dovuto ad eccessiva secrezione |
C |
40 |
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Tabella 1. Raccomandazioni chiave per la medicina generale
Dolore e dispnea
Dolore e dispnea sono trattati secondo gravità, con uno schema graduale ed i farmaci più impiegati sono gli oppioidi. La dispnea che persiste nonostante un ottimale trattamento devessere considerata come se fosse il dolore del polmone. Limpiego di scale di valutazione del dolore o della dispnea che tengano conto di intensità e qualità del sintomo, nonché della eventuale compromissione funzionale connessa, possono aiutare il paziente a rendere realistici obiettivi ed aspettative. Scale non verbali, scale con le facce e scale che includono lintensità si sono rivelate molto affidabili in pazienti con un basso score al Mini Mental Test, mentre per pazienti affetti da mutismo sono necessarie altre scale, usualmente impiegate negli stati avanzati di demenza . La terapia con farmaci non oppioidi deve essere ottimizzata; FANS, steroidi e bifosfonati sono particolarmente efficaci per il dolore osseo. Molti sono poi i farmaci impiegati per il dolore neuropatico, ma il loro approfondimento va al di là di questo articolo. Il timore che gli oppioidi accelerino la morte è ingiustificato se impiegati nel giusto dosaggio iniziale e scalare. Gli oppioidi svolgono un ruolo centrale nelle cure palliative, anche nellambito del dolore non-neoplastico o neuropatico. La titolazione del farmaco dovrebbe essere costante e rapida, impiegando farmaci short-acting, con un intervallo fra le dosi dettato dal picco delleffetto, piuttosto che dalla durata dellazione. Per il dolore intenso episodico breakthrough la dose devessere proporzionato alla dose totale di oppioide nelle 24 ore. Dovrebbe essere un incremento quotidiano della dose pari al 10-20% della dose di un morfino equivalente assunto nelle 24 ore per via orale (o 50-150% della dose oraria per via parenterale). Un errore comune è quello di somministrare 5-10mg di ossicodone per il breakthrough quando il paziente tollera dosi long-acting più alte. Se ad esempio un paziente richiede 1.000 mg equivalenti di morfina per via orale ogni 24 ore la dose appropriata potrebbe essere di 60-120mg di ossicodone. Queste dosi addizionali sono mirate a limitare gli spikes dolorifici e prevenirli se prevedibili. Gli incrementi rispetto al dosaggio basale dovrebbero essere del 25-50 % per il dolore lieve - moderato e del 50-100% per quello severo. Combinazioni farmacologiche di oppioidi con acetanomifene, aspirina o ibuprofene dovrebbero essere evitate per il rischio di tossicità. Molti pazienti e familiari rifiutano il trattamento con oppioidi, per il pregiudizio della dipendenza: rassicurazione, educazione del paziente e dei familiari e luso del termine oppioide invece di narcotico può aiutare. Linefficacia di un oppioide alla dose più alta tollerata può essere affrontata ruotando ad un altro, con laccorgimento di ridurre la dose del 50-75 % nellambito di un dolore ben controllato per evitare resistenze crociate. Il metadone è tra i più difficili e pericolosi da impiegare, ma vantaggioso in termini di efficacia e costi: il medico di medicina generale dovrebbe consultare un algologo prima di impiegare il metadone, se non perfettamente a conoscenza di interazioni, variabile durata deffetto, effetti collaterali, potenza rispetto alla morfina, e tossicità, inclusa la possibilità del prolungamento del QT. Le linee guida di trattamento del New Hampshire Hospice e della Palliative Care Organization rivalutano la gestione del dolore con oppioidi e forniscono tavole di equianalgesia, indicazioni sulla gestione della rotazione degli oppioidi ed un nomogramma per morfina e metadone. Cause comuni di risposta parziale od assente al metadone includono: dolore neuropatico, componenti sociali, psicologiche o spirituali; tossicodipendenza, errori nellinterpretazione dei sintomi connessi al dolore, soprattutto in persone cognitivamente compromesse. Quando lapproccio basale fallisce, è talora necessario ricorrere a terapie aggressive per il dolore come chirurgia, irradiazione, blocchi nervosi regionali, sistemi di rilascio intraspinali od epidurali. Durante il trattamento compito del medico di medicina generale è quello di valutare la Sindrome del dolore totale ed allineare il più possibile il trattamento con le cause del dolore considerando gli aspetti sociali, spirituali e psicologici, evitando la gestione farmacologica di questi ultimi.
Dolore e dispnea sono trattati secondo gravità, con uno schema graduale ed i farmaci più impiegati sono gli oppioidi. La dispnea che persiste nonostante un ottimale trattamento devessere considerata come se fosse il dolore del polmone. Limpiego di scale di valutazione del dolore o della dispnea che tengano conto di intensità e qualità del sintomo, nonché della eventuale compromissione funzionale connessa, possono aiutare il paziente a rendere realistici obiettivi ed aspettative. Scale non verbali, scale con le facce e scale che includono lintensità si sono rivelate molto affidabili in pazienti con un basso score al Mini Mental Test, mentre per pazienti affetti da mutismo sono necessarie altre scale, usualmente impiegate negli stati avanzati di demenza . La terapia con farmaci non oppioidi deve essere ottimizzata; FANS, steroidi e bifosfonati sono particolarmente efficaci per il dolore osseo. Molti sono poi i farmaci impiegati per il dolore neuropatico, ma il loro approfondimento va al di là di questo articolo. Il timore che gli oppioidi accelerino la morte è ingiustificato se impiegati nel giusto dosaggio iniziale e scalare. Gli oppioidi svolgono un ruolo centrale nelle cure palliative, anche nellambito del dolore non-neoplastico o neuropatico. La titolazione del farmaco dovrebbe essere costante e rapida, impiegando farmaci short-acting, con un intervallo fra le dosi dettato dal picco delleffetto, piuttosto che dalla durata dellazione. Per il dolore intenso episodico breakthrough la dose devessere proporzionato alla dose totale di oppioide nelle 24 ore. Dovrebbe essere un incremento quotidiano della dose pari al 10-20% della dose di un morfino equivalente assunto nelle 24 ore per via orale (o 50-150% della dose oraria per via parenterale). Un errore comune è quello di somministrare 5-10mg di ossicodone per il breakthrough quando il paziente tollera dosi long-acting più alte. Se ad esempio un paziente richiede 1.000 mg equivalenti di morfina per via orale ogni 24 ore la dose appropriata potrebbe essere di 60-120mg di ossicodone. Queste dosi addizionali sono mirate a limitare gli spikes dolorifici e prevenirli se prevedibili. Gli incrementi rispetto al dosaggio basale dovrebbero essere del 25-50 % per il dolore lieve - moderato e del 50-100% per quello severo. Combinazioni farmacologiche di oppioidi con acetanomifene, aspirina o ibuprofene dovrebbero essere evitate per il rischio di tossicità. Molti pazienti e familiari rifiutano il trattamento con oppioidi, per il pregiudizio della dipendenza: rassicurazione, educazione del paziente e dei familiari e luso del termine oppioide invece di narcotico può aiutare. Linefficacia di un oppioide alla dose più alta tollerata può essere affrontata ruotando ad un altro, con laccorgimento di ridurre la dose del 50-75 % nellambito di un dolore ben controllato per evitare resistenze crociate. Il metadone è tra i più difficili e pericolosi da impiegare, ma vantaggioso in termini di efficacia e costi: il medico di medicina generale dovrebbe consultare un algologo prima di impiegare il metadone, se non perfettamente a conoscenza di interazioni, variabile durata deffetto, effetti collaterali, potenza rispetto alla morfina, e tossicità, inclusa la possibilità del prolungamento del QT. Le linee guida di trattamento del New Hampshire Hospice e della Palliative Care Organization rivalutano la gestione del dolore con oppioidi e forniscono tavole di equianalgesia, indicazioni sulla gestione della rotazione degli oppioidi ed un nomogramma per morfina e metadone. Cause comuni di risposta parziale od assente al metadone includono: dolore neuropatico, componenti sociali, psicologiche o spirituali; tossicodipendenza, errori nellinterpretazione dei sintomi connessi al dolore, soprattutto in persone cognitivamente compromesse. Quando lapproccio basale fallisce, è talora necessario ricorrere a terapie aggressive per il dolore come chirurgia, irradiazione, blocchi nervosi regionali, sistemi di rilascio intraspinali od epidurali. Durante il trattamento compito del medico di medicina generale è quello di valutare la Sindrome del dolore totale ed allineare il più possibile il trattamento con le cause del dolore considerando gli aspetti sociali, spirituali e psicologici, evitando la gestione farmacologica di questi ultimi.
Effetti collaterali degli oppioidi
Nausea, vomito, sedazione e modificazioni della stato mentale sono comuni allinizio della terapia con oppioidi, ma tendono a ridursi in pochi giorni. Lutilizzo preventivo di un antiemetico per tre - cinque giorni può essere efficace nei pazienti suscettibili. Nausea e vomito persistenti derivano dalla stimolazione della zona trigger dellarea chemocettrice e possono essere trattati con riduzione della dose degli oppioidi, rotazione degli stessi od antiemetici. La sedazione indesiderata può essere trattata con metilfenidato a basse dosi, con una diminuzione graduale del dosaggio quando non necessario a lungo. Lintolleranza agli oppioidi consiste in genere in disturbi gastrointestinali o sedazione; generalmente autolimitante. Orticaria localizzata od eritema nel sito di iniezione della morfina è causato dal rilascio localizzato di istamina e non è indice di sistemica allergia. La costipazione è un effetto collaterale degli oppioidi che non si attenua nel tempo: la buona pratica clinica richiede che il medico di medicina generale prescriva indicazioni per il buon funzionamento intestinale insieme agli oppioidi. Incrementare lassunzione di fibre od aggiungere detergenti non è sufficiente, mentre combinazioni di lassativi con un agente ammorbidente od osmotico è una buona abitudine e non esiste nessuna evidenza di maggiore efficacia di un principio rispetto ad un altro. La soluzione di polietilenglicole è agevole da titolare, senza una dose massima, si assume una volta al giorno e può essere particolarmente efficace se assunto con uno stimolante come la senna. Lincremento della dose delloppioide od eventi stressanti, cambiamento di ambiente o declino dello stato generale possono aggravare la costipazione ed la dose del lassativo devessere raddoppiata o devessere aggiunto un agente più forte. La diarrea può aversi soprattutto nei pazienti che non assumono più solidi, ma la peristalsi intestinale devessere mantenuta.
Nausea, vomito, sedazione e modificazioni della stato mentale sono comuni allinizio della terapia con oppioidi, ma tendono a ridursi in pochi giorni. Lutilizzo preventivo di un antiemetico per tre - cinque giorni può essere efficace nei pazienti suscettibili. Nausea e vomito persistenti derivano dalla stimolazione della zona trigger dellarea chemocettrice e possono essere trattati con riduzione della dose degli oppioidi, rotazione degli stessi od antiemetici. La sedazione indesiderata può essere trattata con metilfenidato a basse dosi, con una diminuzione graduale del dosaggio quando non necessario a lungo. Lintolleranza agli oppioidi consiste in genere in disturbi gastrointestinali o sedazione; generalmente autolimitante. Orticaria localizzata od eritema nel sito di iniezione della morfina è causato dal rilascio localizzato di istamina e non è indice di sistemica allergia. La costipazione è un effetto collaterale degli oppioidi che non si attenua nel tempo: la buona pratica clinica richiede che il medico di medicina generale prescriva indicazioni per il buon funzionamento intestinale insieme agli oppioidi. Incrementare lassunzione di fibre od aggiungere detergenti non è sufficiente, mentre combinazioni di lassativi con un agente ammorbidente od osmotico è una buona abitudine e non esiste nessuna evidenza di maggiore efficacia di un principio rispetto ad un altro. La soluzione di polietilenglicole è agevole da titolare, senza una dose massima, si assume una volta al giorno e può essere particolarmente efficace se assunto con uno stimolante come la senna. Lincremento della dose delloppioide od eventi stressanti, cambiamento di ambiente o declino dello stato generale possono aggravare la costipazione ed la dose del lassativo devessere raddoppiata o devessere aggiunto un agente più forte. La diarrea può aversi soprattutto nei pazienti che non assumono più solidi, ma la peristalsi intestinale devessere mantenuta.
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Trattamento |
Dosaggio |
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Lattulosio |
da 15 a 30 mL per via orale due o tre volte al dì |
Idrossido di magnesio |
da 30 a 60 mL per via orale prima di coricarsi |
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Glicole polietilenico |
Una o due tavolette sciolte in acqua per via orale |
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Senna con docusato |
Una o due tavolette per via orale da due a quattro volte al dì |
Tabella 2. Trattamento della costipazione in pazienti trattati con oppioidi
Disfunzioni intestinali che non rispondono ad aggressive terapie convenzionali, sospensione di eventuali anticolinergici in terapia rotazione degli oppioidi, o riduzione della dose degli stessi, possono essere trattate con il metilnaltrexone (Relistor), approvato dalla FDA per tale indicazione: tale farmaco blocca la paralisi intestinale mediata dai recettori mu senza attraversare la barriera emato - encefalica. In un recente studio di fase 3, sponsorizzato dalla industria, si rileva che liniezione sottocutanea di 9.15 mg/Kg di Metilnaltrexone determina in media i primi movimenti intestinali dopo 45 minuti contro le 6.3 ore del placebo. Effetti tossici degli oppioidi a più alti dosaggi o con un rapido incremento della dose includono varie forme di neuroeccitazione come iperalgesia, delirio e mioclono. Un errore comune è quello di confondere ciò con un aumento del dolore, quindi incremento delle dose di farmaco, aumento delliperalgesia e del total pain. Riduzione della dose delloppioide od associazione sono una valida alternativa. La ketamina può essere efficace nei casi severi, ma necessita di esperienza. Loverdose di oppioide viene trattata con naloxone (Narcan : boli di 0.01- a 0.04 mg (o 1.5 mcg per Kg) per via endovenosa o intramuscolare ogni tre cinque minuti, in funzione dello stato mentale o della funzionalità respiratoria. Uno stretto controllo è tuttavia necessario perché lemivita delloppioide può superare quella del naloxone.
Ostruzione intestinale nausea e vomito
Lostruzione meccanica del colon deriva in genere da neoplasie al colon o allovaio; se queste cause sono sospettate o conosciute è consigliabile non optare per un intervento invasivo in urgenza. La nutrizione entrale tramite stomia devessere attentamente considerata per il rischio
Lostruzione meccanica del colon deriva in genere da neoplasie al colon o allovaio; se queste cause sono sospettate o conosciute è consigliabile non optare per un intervento invasivo in urgenza. La nutrizione entrale tramite stomia devessere attentamente considerata per il rischio
