[Numero 44 - Articolo 3. Gennaio 2010] La valutazione del dolore neuropatico nelle cure primarie

Quant’è comune il dolore neuropatico ?
Il dolore neuropatico cronico è una presentazione comune nella pratica clinica, che pregiudica gravemente la qualità di vita dei pazienti ed è causa di un carico economico importante sulla società. Anche se sono disponibili dati epidemiologici per molte diagnosi neuropatiche specifiche (Tabella 1), esistono relativamente pochi dati sulla prevalenza totale del dolore neuropatico nella popolazione generale. Uno studio di popolazione sulle caratteristiche del dolore neuropatico in 6000 pazienti in cura presso studi di medicina di famiglia nel Regno Unito ha riportato che la prevalenza del dolore con origine prevalentemente neuropatica era del 8% e che pazienti con dolore neuropatico riferivano un dolore più intenso e di maggiore durata e che pregiudica maggiormente la qualità di vita rispetto agli intervistati con altri tipi di dolore cronico. Una ricerca in medicina primaria del Regno Unito riporta una prevalenza del 26% della neuropatia cronica periferica diabetica dolorosa in pazienti con diabete di tipo 2.

Perché è importante scoprire il dolore neuropatico in medicina primaria?
Come detto sopra la diagnosi differenziale di dolore neuropatico è cruciale, perché esso richiede un differente approccio terapeutico rispetto al dolore nocicettivo. I medici di medicina primaria occupano una posizione diagnostica chiave perché essi guidano la gestione precoce del dolore e hanno un ruolo cardine nella selezione dei pazienti (triaging) per specifici approcci terapeutici. Una diagnosi di dolore neuropatico deve essere seguita da una strategia terapeutica mirata che includa trattamenti curativi specifici (se possibile) e farmacoterapia sintomatica. Trattamenti standard come FANS e paracetamolo non hanno un’efficacia provata nel dolore neuropatico, mentre altre classi di farmaci come anticonvulsivanti ed antidepressivi hanno maggiori possibilità di essere efficaci nel dolore neuropatico che nel dolore nocicettivo. Spesso non è possibile curare completamente la malattia sottostante o la lesione o invertire le modificazioni neurologiche risultanti. I medici di medicina primaria giocano quindi un ruolo cruciale anche nell’aiutare i pazienti con dolore cronico a raggiungere una qualità di vita ottimale attraverso la minimizzazione del disagio e la massimizzazione della capacità funzionale. Nei casi più difficili possono essere necessari approcci multidisciplinari e terapie di riabilitazione dal dolore.

Diagnosi e valutazione del dolore neuropatico - Storia clinica
Se è coinvolto un nervo misto periferico con una branca cutanea o una via somatosensoriale centrale, vi è quasi sempre un’area di sensibilità abnorme ed il massimo dolore del paziente coesiste di solito con, o si trova all’interno di un’area di deficit sensoriale. Il deficit sensoriale di solito include la percezione nocicettiva e termica, che indica un danno alla fibre afferenti di piccolo diametro. Questi sintomi positivi includono parestesie ed insorgenza spontanea (non indotta da stimoli) e sensazioni di fitte. Molti pazienti presentano anche tipi di dolore evocato (indotto dallo stimolo, ipersensibilità). Nella maggior parte dei casi i pazienti riferiscono una ipersensibilità meccanica, seguita da ipersensibilità al freddo. Vediamo una ricapitolazione dei termini comunemente usati per descrivere questi sintomi in Tabella 2.

Il dolore neuropatico viene spesso descritto come urente, lancinante o trafittivo con sensazioni inusuali di formicolio, sfioramento e tipo scarica elettrica. La storia del paziente deve anche chiarire la qualità, l’intensità e la frequenza dei sintomi dolorosi come pure malattia sottostanti o comorbidità e precedenti tentativi di trattamento. A seconda della lesione o della malattia causa del dolore neuropatico ci possono essere altri sintomi e segni neurologici come debolezza motoria e sintomi relativi ad un funzione alterata del sistema nervoso autonomo (p.e. ipersudorazione n.d.r).
La localizzazione del dolore è documentata al meglio con un disegno del dolore (Figura 1)

Strumenti di screening basati sui sintomi usati nella pratica clinica
Non sono i sintomi singoli che fanno diagnosi di dolore neuropatico, ma combinazioni di certi sintomi, descrittori di dolore, e reperti al letto del malato aumentano la probabilità di una condizione di dolore neuropatico. Sono stati sviluppati diversi strumenti verbali di screening basati su questi segni; essi sono semplici e facili da usare nella pratica clinica e possono allertare il medico del bisogno di un esame attento alla ricerca di dolore neuropatico. Ognuno si questi strumenti di screening usano tra 4 e 9 descrittori di dolore, 3 dei quali (sensazioni di formicolio, di fitte e di dolore urente) sono incluse in tutti i questionari. Le versioni complete degli strumenti di screening Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) e Douler Nueropathique en 4 questions (DN4) includono anch’essi limitati test della sensibilità al letto del paziente (bedside), ma sono state anche sviluppate versioni più semplici per auto-compilazione da parte del paziente per ognuno di loro. Lo strumento pain-DETECT era stato originariamente sviluppato per identificare le componenti neuropatiche in pazienti con dolore lombare cronico, ma è utile anche per identificare altri tipi di dolore neuropatico.

Esame clinico
Il primo obiettivo dell’esame clinico al paziente con dolore è quello di identificare la malattia sottostante ed il tipo di dolore. La valutazione della sensibilità è la parte più importante di questo esame; ci si orienta sulla base delle informazioni ottenute dalla storia del paziente e dal disegno del dolore. I reperti nell’area dolente vengono confrontati con quelli dell’area contro laterale nel caso di dolore unilaterale o in altri luoghi sull’asse prossimale-distale nel caso di dolore bilaterale. La mappatura delle anormalità sensoriali è cruciale perché anormalità sensitive senza una distribuzione neuroanatomica possono essere presenti nel dolore nocicettivo puro. Ogni modalità sensoriale può essere valutata separatamente usando semplici strumenti (Tabella 3). La valutazione della sensibilità inizia solitamente con il semplice tocco, seguito dal test con la punta di spillo. La valutazione della sensibilità tattile può essere eseguita usando la leggera pressione del dito se non sono disponibili altri strumenti. Se i risultati alle valutazioni tattili e con punta di spillo sono normali, devono essere valutate le sensibilità termica e alla vibrazione prima di dichiarare che la funzione sensoriale è intatta. Se non è disponibile un thermoroller può essere utilizzato in sostituzione un oggetto metallico (p.e. il manico di un martelletto per riflessi) raffreddato con acqua di rubinetto. La qualità della risposta può differire dal normale; per esempio il freddo può essere percepito come bruciore (sensazione di calore paradossa) oppure uno stimolo normalmente non doloroso provocare dolore (allodinia). In quest’ultimo caso la presenza di allodinia meccanica dinamica viene valutata usando uno leggero stimolo in movimento (p.e. strofinare un batuffolo di cotone n.d.r) mentre l’allodinia al freddo viene valutata con un oggetto freddo.

Nel caso in cui la valutazione sensoriale non sia conclusiva o la malattia causale non sia evidente, il paziente deve essere inviato al secondo livello di cure ( p.e. un ambulatorio neurologico o del dolore, in accordo con le linee guida locali) per ulteriori accertamenti. I test usati in centri specializzati possono includere procedure elettrofisiologiche convenzionali, come studi della conduzione nervosa o i potenziali evocati somatosensoriali, come pure meno convenzionali quali strumenti di laboratorio per la valutazione delle vie nocicettive del sistema nervoso periferico e centrale (Tabella 4).

Riassunto
Il dolore neuropatico è un problema rilevante di salute pubblica ed una condizione comune, cronica e debilitante che colpisce pazienti in medicina primaria. Una diagnosi accurata è il primo cruciale passo verso una gestione efficace ed il sollievo del disagio e della disabilità. La sua presenza è suggerita dalla storia clinica e confermata dall’esame obiettivo. La diagnosi differenziale deve rivelare una localizzazione del dolore che è neuro-anatomicamente logica, con evidenze di una funzione somatosensoriale alterata ed individuare una malattia causale sottostante. I medici di cure primarie svolgono un ruolo cruciale nell’evitare ritardi diagnostici e fornire una valutazione ed una gestione appropriata per migliorare gli outcome e ridurre i costi umani ai pazienti ed i costi economici alla società.

Rilevanza per la Medicina Generale
Ben sappiamo che il problema clinico “Dolore” ha raggiunto dimensioni di grande rilievo in termini di sofferenza, disabilità, consumo di risorse sanitarie e sociali ed impatto sui servizi di cure primarie e specialistiche. Recentemente e finalmente è stato riconosciuto come un problema di salute pubblica prioritario. Seppur sulla base di dati epidemiologici limitati e discordanti, è indubbio che il dolore neuropatico ne rappresenti una componente rilevante soprattutto per l’intensità del disagio che causa e le difficoltà di trattamento. Ma se la Medicina del Dolore come disciplina che studia e affronta il dolore nei suoi molteplici aspetti è così giovane da non fare ancora parte integrante dei piani di studio delle facoltà di medicina, lo studio e la conoscenza del dolore neuropatico è addirittura agli albori. Il deficit culturale specifico che ciò comporta e che riguarda la classe medica nel suo complesso, colpisce in particolare noi MMG, prima linea del SSN, non consentendoci di riconoscere ed approcciare adeguatamente un problema fonte di notevoli sofferenze per i nostri assistiti. Inoltre va detto che oggi disponiamo di strategie terapeutiche spesso molto efficaci. Contributi come questo, oggetto della nostra attenzione, con chiarezza e sintesi rispondono al nostro bisogno di approfondire le conoscenze, avviando così un processo di ampliamento inevitabile e necessario delle nostre competenze in questo campo.

Conclusioni del revisore
IL dolore neuropatico, quantomeno nella sua definizione più stretta, riguarda una parte minoritaria del dolore cronico, che come noto è in massima parte di tipo nocicettivo e vede come patologie sottostanti in misura assolutamente prevalente affezioni degenerative a carico del sistema muscolo-scheletrico. Esistono pochissimi dati provenienti dal setting della medicina generale sull’epidemiologia assistenziale del dolore neuropatico. Lo studio IPSE suggerisce una prevalenza del dolore cronico neuropatico intorno al 2% degli assistibili, 20-30 pazienti per medico, che però è caratterizzato, sempre secondo IPSE, da una maggiore intensità sulla scala NRS ed un maggiore impatto sulla qualità di vita (minore tollerabilità e maggiori problemi nelle attività quotidiane). Sono inoltre pazienti che, tra quelli affetti da dolore cronico, afferiscono più frequentemente ai nostri studi. Questo articolo sostiene che i MMG possono svolgere un ruolo fondamentale nel riconoscimento precoce del problema e nella sua gestione e credo che questa tesi non possa che essere condivisa. Due gli strumenti proposti, necessari e perlopiù sufficienti per la diagnosi: 1) l’anamnesi mirata e quindi la storia clinica che indaghi insorgenza, carattere e qualità del dolore e tenga conto delle comorbidità e del percorso diagnostico-terapeutico pregresso 2) l’esame clinico basato sull’utilizzo di semplici procedure e strumenti quali lo spillo, il batuffolo di cotone, il diapason, la provetta con acqua calda ed il martelletto per i riflessi. Sono convinto che noi MMG non possiamo sottrarci dall’ampliare il nostro bagaglio professionale con questa competenza algologica di base, nell’interesse dei nostri pazienti e nell’ottica di un costante sviluppo della nostra professione.