[Numero 46 - Articolo 1. Marzo 2010] Il dolore nelle strutture assistenziali per lungodegenti in europa: confronto tra finlandia, italia e paesi bassi.

Introduzione
Il dolore è molto diffuso tra i residenti nelle strutture assistenzali a lungo termine; le stime variano tra il 45% e l’80% a seconda delle caratteristiche specifiche dei pazienti e degli gli strumenti di rilevazione impiegati. . I residenti in tali strutture sono a rischio di non ricevere un’adeguata valutazione ed un adeguato trattamento del dolore, anche quando questo risulta documentato ed anche indipendentemente da una diagnosi oncologica. Sono state condotti pochissimi studi di confronto tra le varie nazioni inerenti la prevalenza, le caratteristiche e le correlazioni cliniche del dolore nei residenti nelle strutture assistenziali a lungo termine. In Germania, in tre strutture residenziali, la prevalenza del dolore risultava del 69%, valore simile a quello riscontrato in analoghe strutture situate in Inghilterra e Svezia. Pochi studi hanno valutato i pazienti nel contesto delle cure primarie e domiciliari. In uno studio osservazionale condotto nel contesto delle cure domiciliari in 11 nazioni europee, la prevalenza del dolore quotidiano variava tra il 47% in Italia ed il 79% nella Repubblica Ceca. Sono state rilevate differenze nella gestione del dolore: in molti casi questo non riceveva alcun trattamento e l’utilizzo di analgesici nei casi trattati risultava estremamente variabile. In generale è stato riscontrato un uso eccessivo di antinfiammatori non steroidei che rispecchia un’estesa oppio fobia. Da rilevare che l’Italia si pone all’ultimo posto in Europa per impiego di oppiacei. Scopo di questo studio è valutare le differenze della prevalenza, delle caratteristiche e delle correlazioni cliniche del dolore tra i residenti in strutture assistenziali per lungodegenti ed a tal fine abbiamo confrontato le situazioni esistenti in Finlandia, Paesi Bassi e Italia.

Metodi
Tutti i dati sono stati raccolti con il medesimo sistema di valutazione, il Minimum Data Set (MDS 2.0)

Finlandia
Sono stati analizzati in questo studio i dati relativi ad un campione di 5761 soggetti residenti tra l’ottobre 2004 ed il marzo 2005 in 64 strutture assistenziali per lungodegenti situate in Finlandia

Paesi Bassi
Sono stati analizzati in questo studio i dati relativi ad un campione di 2295 soggetti residenti negli anni 2004 -2005 in strutture assistenziali per lungodegenti situate nei Paesi Bassi.

Italia
In Italia risultano esistere 1687 strutture assistenziali per lungodegenti con una disponibilità complessiva di 104.292 posti letto con una media di 60 posti letto per struttura. Sono stati analizzati in questo studio i dati relativi ad un campione di 1959 soggetti residenti in tali strutture nel 2004 e nel 2005. I dati utilizzati provenivano dal progetto Ulisse che includeva 31 centri di cura a lungo termine situati su tutto il territorio nazionale. Nella selezione dei centri è stata seguita una distribuzione regionale e questo ha portato ad un’apparente “sovra-rappresentazione” dei centri del Nord del paese.

Minimum Data Set
Lo strumento di valutazione Minimum Data Set si basa sulla combinazione di esame obiettivo, anamnesi, consultazione con caregivers ed informazioni derivanti da cartelle cliniche. Tutte le valutazioni MDS sono state effettuate entro sette giorni dall’’ingresso nella struttura, dopo trenta giorni ed in seguito trimestralmente

Caratteristiche del campione
partecipanti allo studio dovevano essere in condizioni cliniche relativamente stabili ed essere ben conosciuti dallo staff del centro. Per queste ragioni, abbiamo analizzato come prima valutazione completa MDS quella eseguita almeno 30 giorni dopo l’ingresso nel centro. Sono stati inclusi tutti i pazienti di età superiore ai 65 anni che non erano in stato di coma né in stato terminale,definito come un’esplicita prognosi quoad vitam inferiore ai sei mesi.

Dolore
Il dolore è stato valutato mediante gli items dell‘MDS “frequenza del dolore” ed “intensità del dolore”. Nell’MDS, la frequenza del dolore è codificata come assenza di dolore, dolore saltuario e dolore giornaliero negli ultimi 7 giorni. L’intensità del dolore è suddivisa in assenza di dolore, dolore lieve, dolore moderato e dolore intenso avvertito negli ultimi 7 giorni. I parametri MDS inerenti il dolore sono stati validati da uno studio di confronto verso la Scala analogica Visiva condotto su 95 pazienti statunitensi residenti in case di cura. La definizione di dolore impiegata nello studio era “ Il dolore si riferisce ad ogni tipo di dolore fisico o di disagio del corpo. Il dolore può essere localizzato in una sola area oppure essere più esteso. Può essere acuto o cronico, continuo o intermittente, manifestarsi durante il riposo o con il movimento. L’esperienza del dolore è molto soggettiva; il dolore è tutto ciò che il paziente definisce come tale.”

Variabili
Le informazioni riguardanti le caratteristiche socio-demografiche,il grado di abilità fisica, il deterioramento cognitivo, lo stato d’animo e le condizioni cliniche sono state ottenute utilizzando il MDS. Tra le caratteristiche socio-demografiche, abbiamo estratto le informazioni inerenti età e sesso. I soggetti esaminati sono stati suddivisi in tre gruppi di età: tra 65 e 74 anni, tra 75 ed 84 ed ultraottantaquattrenni. Il grado di abilità fisica è stato valutato mediante l’indice MDS-ADL basato su sei parametri, ognuno dei quali composto da cinque categorie comprese tra indipendente e totalmente dipendente e da un parametro relativo all’incontinenza urinaria. Le sette categorie ADL individuano categorie diverse che variano dalla mancanza di dipendenza alla completa dipendenza. Sono state raggruppate tre categorie più gravi caratterizzate da “bassa” efficienza funzionale, due categorie centrali caratterizzate da “moderata” efficienza, e due ultime categorie caratterizzate da “alta” efficienza funzionale. Il grado di deterioramento cognitivo è stato valutato impiegando la Scala di Efficienza Cognitiva dell’MDS (CSP) che individua sette classi comprese tra assenza di deterioramento cognitivo a grave deterioramento cognitivo. Sono state raggruppate tre categorie caratterizzate da “grave” deterioramento cognitivo, due categorie centrali caratterizzate da “moderato” deterioramento e due ultime caratterizzate da “normale” efficienza cognitiva o minimo deterioramento. Questa scala ha dimostrato di essere perfettamente sovrapponibile al MMSE (Mini-Mental State Examination) nell’identificare i vari gradi di danno cognitivo. I sintomi relativi all’umore e alla depressione sono stati misurati mediante la DRS (Depression Scale Rating), scala che individua sette categorie con punteggi compresi tra 0 e 14. Abbiamo impiegato un valore soglia di 3 che ha dimostrato di differenziare in modo appropriato i soggetti senza sintomi o con sintomatologia depressiva lieve dai soggetti con sintomatologia depressiva grave. Abbiamo considerato le diagnosi che, in base alle attuali conoscenze, possono avere un legame con il dolore cronico.

Risultati
L’età media dei residenti nelle strutture per lungodegenti in Finlandia è risultata di 83,6 anni, in Italia di 83,5 anni e nei Paesi Bassi di 82,9 anni La tabella 1 mostra le caratteristiche principali dei residenti di ogni paese. Ad esempio, i residenti finlandesi tendono ad essere più anziani ed avere un livello maggiore di disabilità fisica e deterioramento cognitivo rispetto a quelli dei Paesi Bassi. I residenti del campione italiano, invece, mostrano risultati intermedi, seppure più simili a quelli della Finlandia. E’ stata documentata nelle nazioni esaminate una prevalenza simile per quanto riguarda il diabete, neoplasie, morbo di Parkinson, ictus, l’insufficienza cardiaca e fratture femorali. In Italia, i residenti sembrano avere una frequenza sostanzialmente maggiore di disturbi vascolari periferici, broncopneumopatia cronica ostruttiva ed osteoporosi. È stata documentata una diagnosi di demenza nel 60% dei residenti in Finlandia nel 47% nei Paesi Bassi e nel 44% in Italia. Al contrario, la depressione era più comune nei Paesi Bassi (34%) ed in Italia (30%) rispetto alla Finlandia (25%). La prevalenza del dolore è risultata del 32,2% in Italia, del 43% nei Paesi Bassi del 57,1% in Finlandia. In circa il 50% dei casi, il dolore si manifestava quotidianamente senza differenze significative tra i pazienti affetti da neoplasia o meno. Il dolore è risultato moderato/intenso in più del 50% dei casi in tutti i paesi. Il dolore intenso è risultato costituire il 12 -15% del dolore risultando più frequente nei pazienti oncologici, Applicando un modello di regressione logistica a più variabili, le correlazioni cliniche del dolore sono risultate sostanzialmente simili nelle tre nazioni studiate: il dolore è risultato correlato positivamente ad un grado maggiore di disabilità fisica (alterazioni delle ADL), alla depressione ed all’osteoporosi. Le diagnosi di artrosi e di frattura del femore non sono risultate predittrici di dolore. Infine, il dolore è risultato correlato negativamente alla demenza ed ai gradi più alti di deterioramento cognitivo. L’età di per se stessa non è risultata in correlazione con il dolore in nessuna nazione.