Area Dolore – Cure Palliative [Numero 47 - Articolo 1. Aprile 2010] Precauzioni nel prescrivere i FANS |  |
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Anche se i FANS vengono usati comunemente, esistono rischi significativi associati al loro utilizzo per molti organi e apparati. Eventi avversi possono verificarsi in ogni momento durante il trattamento, sebbene il rischio aumenti in caso di terapie protratte e dosaggi elevati. Pertanto, ogni volta che si prescrive un FANS, è necessaria una attenta valutazione.
| Raccomandazioni cliniche | Grado di evidenza | Commenti |
| In pazienti con pregressa ulcera da FANS in cui sia indispensabile il trattamento, valutare lassociazione di PPI, H2 antagonisti o misoprostolo (Cytotec).. Il celecoxib (Celebrex) può essere utilizzato da solo. Il Misoprostolo è controindicato in gravidanza accertata o presunta. | C | In base a due rassegne sistematiche sulla prevenzione di ulcere |
| Non è consigliato luso dei FANS in pazienti con malattie renali, scompenso cardiaco o cirrosi epatica | ||
| Monitorare la creatinina in pazienti a rischio per insufficienza renale o in terapia con sostanze che agiscono sul sistema renina -angiotensina. | C | In base a linee guida e rassegna della letteratura |
| FANS e aspirina dovrebbero essere evitati in pazienti in trattamento anticoagulante. In caso di necessità, monitorare accuratamente INR e dosaggio del Coumadin e associare gastroprotezione. Durante lallattamento è possibile utilizzare Ibuprofene., Naprossene e Indometacina, che si sono dimostrati sicuri | C | In base a linee guida e ad una rassegna sistematica |
Gastrointestinali
Il danno è dovuto soprattutto al blocco della sintesi di prostaglandine, anche se potrebbe esserci la possibilità di un danno topico sulla mucosa da parte di farmaci acidi. Dispepsia e disturbi gastrici si verificano nel 10-20% dei pazienti in trattamento con FANS. Il tasso di complicanze gastrointestinali è in relazione alletà del paziente e influenzato dalle comorbidità. Il rischio di sanguinamento gastrico ad un anno in terapie croniche va da 1 su 2100 in pazienti di età inferiore ai 45 anni fino a 1 su 110 in pazienti con età superiore ai 75 e la mortalità, rispettivamente, da 1 su 12.353 a 1 su 647. Luso concomitante di FANS e anticoagulanti aumenta il rischio di sanguinamento di 5-6 volte. In pazienti con storia di ulcera il rischio di sanguinamento ricorrente è del 5% in sei mesi, perfino in coloro che fanno uso di inibitori della COX-2 o che assumono FANS non selettivi associati a protezione con PPI. Eradicare lHelicobacter Pilori non sembra incidere sul tasso di recidiva dellulcera nei pazienti che assumono FANS. Rofecoxib e Valdecoxib non sono più in commercio in USA per laumentato rischio di infarto legato al loro utilizzo: lunico COX-2 inibitore rimasto è il Celecoxib ma, anche se lo studio CLASS ( trial che metteva a confronto Celecoxib e Diclofenac) mostrava una qualche differenza a favore di Celecoxib nei primi 6 mesi di trattamento, la FDA ha concluso che il suo utilizzo non apporta vantaggi al tratto GI. Associare Misoprostolo ad un FANS potrebbe ridurre le complicanze, ma esso non può essere usato in donne che potrebbero avere una gravidanza. Associare PPI o H2 antagonisti (Ranitidina 300 x 2 volte al dì), sembra diminuire il rischio di ulcere rilevabili per via endoscopica Studi osservazionali indicano che il Celecoxib da solo è efficace tanto quanto un FANS non selettivo associato alla profilassi.
Sebbene sia nota la protezione dellaspirina a basso dosaggio per le malattie cardio e cerebro-vascolari, luso di fans si associa allaumento di morbidità cardiovascolare (peggioramento di uno scompenso cardiaco, aumento della pressione arteriosa, ima e ischemia). tutti i fans sono potenzialmente in grado di peggiorare un ipertensione arteriosa (circa 5mmhg dopo lassunzione di fans non selettivi e di alcuni inibitori della cox-2).2 gli inibitori della cox-2 sono stati ritenuti responsabili di un significativo aumento del rischio di ima, anche se il celecoxib potrebbe essere più sicuro degli altri. assumere aspirina con un inibitore di cox-2 potrebbe migliorare la sicurezza cardiaca, ma aumenterebbe il rischio di sanguinamento gastrico. si ritiene prudente evitare luso degli inibitori della cox-2 in pazienti a rischio di eventi cardiovascolari e prendere in esame luso di fans non selettivi, in associazione a misoprostolo o ppi per coloro che necessitano di gastroprotezione.
Rari sono i fenomeni di epatotossicità grave legata alluso di fans, anche se alcuni di essi (sulindac e diclofenac) possono provocare un aumento delle transaminasi fino a 3 volte i valori normali. in caso di funzionalità epatica compromessa (ad es. per una epatite c ) o in caso di cirrosi, possono verificarsi gravi conseguenze dirette o indirette (aumento degli enzimi fino a 10 volte i valori massimi o aumento del rischio di emorragie per inibizione delle piastrine in pazienti con deficit della coagulazione).
Il sistema renale si basa sugli effetti vasodilatatori delle prostaglandine prodotte principalmente dalle COX-2. Questa dipendenza è più marcata negli individui con malattie renali, scompenso cardiaco congestizio, o cirrosi. Tutti i FANS (selettivi o non selettivi) possono causare insufficienza renale volume-dipendente, così come insufficienza renale da nefrite interstiziale e sindrome nefritica.e devono essere evitati negli individui con malattie renali preesistenti, scompenso cardiaco congestizio o cirrosi per scongiurare un insufficienza renale acuta. E stato proposto di monitorare la funzionalità renale per tre settimane consecutive allinizio della terapia nei pazienti ad alto rischio e in coloro che assumono altri farmaci potenzialmente in grado di diminuire la funzionalità renale, quali ACE-inibitori o bloccanti dei recettori dellangiotensina, anche se non si conosce lutilità di questa procedura in termini di morbidità o mortalità.
Visti gli effetti antiaggreganti dei FANS, essi dovrebbero essere evitati in individui con trombocitopenia o preesistenti piastrinopatie e in vista di interventi chirurgici. In persone ad alto rischio ( IMA recente o applicazione di stent), laspirina dovrebbe essere somministrata prima e dopo interventi chirurgici. Negli altri casi la terapia con aspirina deve essere interrotta 7-10 giorni prima di un intervento, mentre, per altri FANS, si consiglia di sospendere la somministrazione per 5 emivite del farmaco: ad esempio, lIbuprofene dovrebbe essere interrotto due giorni prima dellintervento, il Naproxene 2-3 giorni e il Piroxicam 10 giorni. Allaspirina viene associato un rischio lievemente aumentato di stroke emorragico e un lieve aumento della mortalità in genere, ma il beneficio in individui ad alto rischio cardio o cerebrovascolare è sicuramente maggiore. Se dovesse rendersi necessario utilizzare FANS in pazienti in trattamento anticoagulante, bisogna prevedere laumento dellINR, ed è quindi indispensabile il suo monitoraggio e ladattamento posologico del Coumadin, oltre che la profilassi con gastroprotettori.
Snc
Sebbene rari, la maggior parte degli effetti sul SNC sono comuni negli anziani. Il tinnito è reversibile e può essere considerato segno di alti livelli ematici di farmaco; psicosi e disturbi cognitivi si associano soprattutto allIndometacina. Sono stati descritti casi di meningite asettica in individui affetti da lupus che avevano assunto Ibuprofene o Naproxene. Altri potenziali effetti indesiderati meno comuni includono depressione, confusione, letargia, sonnolenza.
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Effetti indesiderati |
Misure preventive o terapeutiche |
Rischio di effetti indesiderati |
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Dispepsia, dolore addominale |
Associare PPI o H2 antagonista |
Prevalenza 10-20% |
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non incide su ulcere clinicamente significative |
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Sanguinamento GI |
Evitare FANS in soggetti con storia di sanguinamento gastrico da FANS |
In relazione ad età e storia del paziente 1 su 2.100 per adulti minori di 45 anni |
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oppure |
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Associare FANS a PPI o Misoprostolo |
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oppure |
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Celecoxib ( possibilmente con PPI o misopro-stolo); evitare in caso di elevato rischio di IMA |
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Complicanze cardiovascolari (peggioramento delliperten-sione, IMA) |
Non somministrare COX-2 inibitori in pazienti a rischio di eventi cardiovascolari |
Una metanalisi segnala il 3,5% di eventi ischemici su 1000 pazienti in trattamento con celecoxib rispetto a placebo. |
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Evitare FANS in caso di scompenso cardiaco congestizio, prudenza in pazienti ipertesi |
La P.A. aumenta in media di 5mm Hg con luso di FANS. |
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Complicanze epatiche |
Evitare luso di FANS in caso di cirrosi per le potenziali complicanze ematologiche e renali |
Complicanze epatiche primitive sono rare e reversibili |
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Diclofenac e Sulindac sono quelli maggiormente epatolesivi |
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Insufficienza renale |
Evitare FANS nelle malattie renali. Cautela nel lassociare a farmaci che potrebbero diminuire la funzionalità renale, quali beta-bloccanti e farmaci che agiscono sul sistema reninaangiotensina |
A causa delle complicanze renali, il 2% dei pazienti interrom pe la terapia con FANS. |
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Problemi di coagulazione che possono contribuire al sanguinamento |
Evitare FANS in caso di trombocitopenia. |
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Il rischio di sanguinamento aumenta da 3 a 6 volte con luso di anticoagulanti. |
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Se i FANS si rendessero necessari in pazienti in terapia anticoagulante, prevedere laumento del-l INR |
INR aumenta oltre il 15% con luso concomitante di FANS. |
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Evitare luso di aspirina a basso dosaggio se il rischio cardiovascolare è basso |
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Respiratorio (laspirina |
Utilizzare FANS ed aspirina con cautela in pazienti affetti da asma, specie se portatori di polipi nasali o sinusite |
La prevalenza di riacutizzazioni di malattie respiratorie dovute allaspirina è pari al 21% negli adulti con asma. |
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Gravidanza protratta o travaglio, effetti sul feto dellattività antiaggregante |
Evitare FANS verso la fine della gravidan-za (sei-otto settimane dal termine) |
Basato su case-report. |
E comune la riacutizzazione di malattie respiratorie (broncocostrizione e rinite ) indotta da aspirina o altri FANS. Il fenomeno deriva dallinibizione delle COX-1 con lo shunt dellacido arachidonico nella produzione di leucotrieni. Non si tratta di una vera allergia (non un evento IgE mediato) ma di unalta reattività crociata con altri FANS, poiché condividono la stessa inibizione delle COX-1. Da una rassegna recente è emerso che la prevalenza di riacutizzazioni di malattie respiratorie indotta dallaspirina è pari allo 0,07% nella popolazione in genere ma può raggiungere il 21% negli adulti con asma.
