Area Dolore – Cure Palliative [Numero 48 - Articolo 2. Luglio 2010] Uso eccessivo di oppioidi e sviluppo di emicrania cronica |  |
Titolo originale: Excessive opioid use and the development of chronic migraine
Autori: M. E. Bigal, R. B. Lipton
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Pain. 2009 Apr;142(3):179-82. Epub 2009 Feb 15.
Recensione a cura di: Renato Seller
Indirizzo dell'articolo: Visita (link esterno)
Print 
PDF
Introduzione
Lemicrania si colloca tra le venti malattie più disabilitanti a livello mondiale, rappresenta il disturbo neurologico più comune nei paesi sviluppati e più di 30 milioni di Statunitensi ne sono affetti. Per molto tempo è stata considerata una malattia cronica a decorso benigno ma recentemente è stato dimostrato che un sottogruppo di pazienti va incontro ad un progressivo peggioramento nel corso del tempo. Clinicamente la progressione della malattia è caratterizzata da un aumento della frequenza delle crisi cefalgiche ed a volte dallevoluzione di una forma episodica verso una forma cronica.(CM) Lemicrania cronica è definita come un tipo di cefalea cronica quotidiana (CDH, caratterizzata da crisi cefalgiche con frequenza di quindici o più giorni al mese per almeno tre mesi) in cui almeno otto episodi giornalieri in un mese soddisfano i criteri diagnostici di emicrania senzaura o rispondono a trattamenti specifici per lemicrania. Una forma correlata allemicrania cronica è lemicrania trasformata (TM), una varietà di cefalea cronica quotidiana che presenta meno di otto crisi emicraniche mensili. Nel 2,5 -3,0% dei casi l emicrania episodica evolve verso una forma trasformata o cronica. Lidentificazione dei fattori di rischio di questa progressione rappresenta il primo gradino per lattuazione di interventi preventivi. Limpiego di oppioidi è molto aumentato nellultima decade negli Stati Uniti dove il 2,2% dei residenti ne riferisce un regolare uso su prescrizione medica soprattutto per la terapia antalgica di affezioni muscolo-scheletriche. Un paradossale progressivo peggioramento del dolore che si verifica spesso in soggetti che usano frequentemente oppioidi sembra essere particolarmente evidente in soggetti affetti da emicrania. Il ruolo terapeutico degli oppioidi nellemicrania risulta controverso. Le linee-guida del Consortium Headache affermano che ” luso ripetuto o a lungo termine degli oppiacei per la terapia delle cefalee può associarsi ad abuso o dipendenza e raccomandano che ” luso di oppioidi dovrebbe essere limitato e riservato ai casi in cui i triptani o gli antinfiammatori non possono essere impiegati; il livello di evidenza di tale affermazione è comunque indeterminato. Conseguentemente lutilizzo di oppioidi nel trattamento dellemicrania costituisce un dilemma: sebbene risultino efficaci possono esacerbare la malattia e forse condurla verso forme croniche o trasformate. In questo lavoro abbiamo per primo esaminato le correlazioni esistenti tra aspetti clinici, demografici, utilizzo di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata. Successivamente abbiamo considerato i nessi di causalità diretta ed inversa (uso eccessivo di oppioidi causa o conseguenza di crisi cefalgiche frequenti). Infine abbiamo analizzato i potenziali meccanismi che spiegano tali correlazioni per offrire suggerimenti sostenuti dalle evidenze disponibili.
Studi clinici inerenti lassunzione di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata
Tre studi clinici di modesta entità suggeriscono che solo nei pazienti affetti da emicrania episodica lutilizzo di oppioidi costituisce un fattore di rischio per emicranica cronica e trasformata. Uno studio che includeva 28 pazienti sottoposti a colectomia totale per colite ulcerosa ai quali furono somministrati oppioidi per controllare la peristalsi, rilevò che solo i soggetti con pregressa emicrania episodica sviluppavano emicrania cronica o trasformata. Analogamente tra 110 pazienti affetti da patologie reumatologiche che assumevano quotidianamente oppioidi od altri analgesici, lemicrania cronica o trasformata si sviluppava solo in quelli che presentavano una precedente emicrania episodica. In ultimo, in un centro per le cefalee situato in Germania, il 14% dei pazienti con emicrania episodica seguiti per un anno svilupparono emicrania cronica o trasformata; sia la frequenza delle crisi cefalgiche che leccessivo uso di farmaci furono riconosciuti costituire importanti fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di emicrania cronica o trasformata e limpiego di oppioidi risultò essere il fattore di rischio più importante.
Assunzione di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata: studi epidemiologici
Diversi studi suggeriscono lesistenza di unassociazione tra emicrania cronica e trasformata ed impiego di oppioidi. Una ricerca inerente il trattamento dellemicrania episodica, cronica e trasformata condotta su 24.000 pazienti rappresentativi della popolazione statunitense, evidenziò che i barbiturici e gli oppioidi sono i farmaci più frequentemente impiegati nellemicrania cronica e trasformata ma non fu in grado di evidenziare un rapporto causale tra questi farmaci e tali forme di emicrania. Lo studio epidemiologico Frequent Headache Epidemiology Study che ha fornito una stima inerente limpiego di farmaci in pazienti affetti da emicrania cronica e trasformata e da altre condizioni dolorose ha rilevato lesistenza di associazione tra utilizzo di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata. Uno studio longitudinale, lHead-Hunt study, ha valutato la relazione tra abuso di farmaci e cefalea cronica quotidiana (CDH) ed altre sindromi dolorose croniche esaminando per 11 anni 32067 pazienti che assumevano vari tipi di analgesici; lo studio ha rilevato che labuso di analgesici inclusi gli oppioidi, predice lo sviluppo di emicrania cronica quotidiana (CDH). Sebbene lassociazione tra utilizzo di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata sia ben dimostrata, molte domande rimangono senza risposta. Come esposto, il nesso di causalità è poco chiaro: limpiego di oppioidi può aumentare il rischio di sviluppare emicrania cronica e trasformata ma è anche possibile il contrario e cioè un maggior impiego di oppioidi in queste due forme di emicrania. Inoltre la specificità di questa associazione appare poco chiara: tutti gli oppioidi o solo alcuni contribuiscono a questa progressione? Infine, se lesposizione eccessiva agli oppioidi è causa di progressione, esiste un effetto doserisposta? Esistono dosaggi sicuri od una frequenza sicura di assunzione di oppioidi? Lo studio Americano AMPP (Prevalenza e prevenzione dellemicrania ) fornisce le risposte a queste domande. All’inizio del 2004, abbiamo censito 120.000 famiglie rappresentative della popolazione statunitense. Abbiamo individuato una coorte di 24.000 individui affetti da emicrania che sono stati seguiti annualmente. Nel 2006 abbiamo riesaminato questi individui per identificare quanti avessero sviluppato una forma di emicrania cronica o trasformata esaminandoli anche mediante regressione logistica per caratteristiche demografiche, cliniche (comprese la frequenza delle crisi cefalgiche e la disabilità correlata), comorbilità e modalità dimpiego dei farmaci. Dalle analisi non corrette per le diverse variabili è risultato che l’assunzione di oppioidi nel 2005 ha raddoppiato la probabilità di progressione verso emicrania cronica o trasformata nel 2006. Le analisi corrette confrontate con lutilizzo di paracetamolo hanno rilevato che il rischio di progressione verso lemicrania cronica o trasformata è risultato più elevato per limpiego di oppioidi (O.R.= 1,48) e barbiturici (OR = 1,73), ma non per limpiego di triptani (OR = 1.05) o FANS (OR = 0.97).Il rischio di progressione verso emicrania cronica o trasformata nei soggetti che utilizzavano oppiacei è risultato più alto negli uomini (OR = 2.76) rispetto alle donne (OR = 1.28). Abbiamo concluso che gli oppiacei risultano associati alla progressione dellemicrania. Il livello critico di esposizione è risultato di circa 8 giorni al mese con effetto più pronunciato negli uomini.
La sospensione dellassunzione di oppioidi comporta un miglioramento dellemicrania cronica e trasformata?
Limpiego di oppioidi è stato correlato alla persistenza dellemicrania cronica e trasformata in quanto senza una loro preventiva sospensione le terapie anticefalgiche risultano non pienamente efficaci. Inoltre nella pratica clinica si verifica che i pazienti che abusano di oppioidi e che sono affetti da tali forme di emicrania possono trarre notevoli benefici dalla riduzione degli oppioidi. Tuttavia una relazione diretta è di difficile attribuzione in quanto in aggiunta alla sospensione degli oppioidi lemicrania è trattata con altri interventi farmacologici e comportamentali. Levidenza che labuso di farmaci e specialmente leccessiva assunzione di oppioidi possa portare alla persistenza di cefalea cronica quotidiana deriva dallo studio controllato in doppio cieco di Zeeberg che ha dimostrato un miglioramento della cefalea sospendendo i farmaci senza utilizzare altri interventi farmacologici o di altro tipo
Meccanismi di cronicizzazione dellemicrania indotta da oppioidi
La fisiopatologia della cronicizzazione dellemicrania indotta da oppioidi è poco conosciuta. Tuttavia esiste una notevole sovrapposizione tra i meccanismi alla base del dolore emicranico ed il dolore paradosso indotto dagli oppioidi (OIPP: opioid-induced paradoxical pain). Sia il dolore paradosso indotto dagli oppioidi che quello emicranico sono correlati ad una sovraregolazione del peptide gene correlato alla calcitonina (CGRP) e ad una maggiore eccitabilità dei neuroni del corno dorsale. La prolungata assunzione di oppioidi induce anche una sovraregolazione della sostanza P nelle fibre sensoriali in vivo accompagnata da un aumentato rilascio di neurotrasmettitori eccitatori e neuropeptidi da parte di fibre afferenti in seguito a stimoli. La via discendente dal tronco encefalico rostrale ventromediale (RVM) modulante il dolore è fondamentale nel mantenimento dei cambiamenti del midollo spinale, negli stati dolorosi e nella tolleranza antinocicettiva; questa stessa area sembra giocare un ruolo fondamentale sia nella progressione degli attacchi di emicrania che nella progressione dellemicrania dalla forma episodica verso quella cronica. Meccanismi di facilitazione discendente dal midollo rostrale ventromediale possono contribuire a questo aumento eccitatorio ( con aumento duraturo della predisposizione ad attacchi futuri) e questa facilitazione può essere indotta dagli oppioidi Studi recenti suggeriscono limplicazione del sistema orexinergico nella dipendenza e nellabuso di droghe. Topi privati del sistema orexinergico dimostrano attenuazione verso la dipendenza ed astinenza alla morfina. Il sistema orexinergico inoltre è stato indicato come elemento importante nella modulazione e nella genesi del dolore emicranico. E stato rilevato inoltre che gli individui che abusano di farmaci per lemicrania presentano nel liquor cerebrospinale un aumento di orexina A e di corticotropina- releasing factor ma questa associazione rimane da chiarire. E stato ipotizzato che il sistema orexinergico può essere funzionalmente soppresso nelle sue componenti interessate nella risposta allo stress, situate nellipotalamo dorsomediale, ed in quelle coinvolte nei fenomeni di ricompensa e dipendenza, situate nellipotalamo laterale. Future ricerche sperimentali su modelli animali inerenti lorexina B possono fornire interessanti risultati in merito al ruolo facilitatorio della trasmissione nocicettiva trigeminovascolare.
È stata stabilita una relazione causale tra uso eccessivo di oppioidi ed emicrania cronica o trasformata?
I criteri di causalità di Hills furono proposti per la prima volta da Austin Bradford Hill (1897-1991), medico statistico britannico, come strumento adatto a stabilire il nesso di causalità tra una malattia ed un fattore specifico; questi criteri sono alla base della moderna ricerca epidemiologica. Applicando i criteri di Hill alla relazione tra uso di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata emerge quanto segue:
Numerose conclusioni scaturiscono dai dati disponibili
Lemicrania è una malattia di frequente riscontro nella pratica clinica, anche se molto spesso sottostimata poiché il malato con cefalea non sempre riferisce al Medico di Famiglia il disturbo. Il Medico di Medicina Generale, alla luce di quanto indicato da questo articolo, deve porre attenzione allimpiego degli oppioidi nella terapia del dolore cronico nei pazienti affetti da emicrania in quanto questi farmaci possono indurre levoluzione di una forma episodica verso la forma cronica
Commento allarticolo
Gli Autori di questo articolo indicano che gli oppioidi costituiscono un importante fattore di rischio di progressione dellemicrania episodica verso la forma cronica. Tale affermazione scaturisce da studi epidemiologici, clinici e neurobiochimici. Gli Autori concludono che nei pazienti non affetti da emicrania gli oppioidi non sono in grado di indurre cefalee ma il loro impiego nei pazienti affetti da emicrania impone uno stretto controllo clinico rivolto ad impedirne la progressione verso una forma cronica.
Lemicrania si colloca tra le venti malattie più disabilitanti a livello mondiale, rappresenta il disturbo neurologico più comune nei paesi sviluppati e più di 30 milioni di Statunitensi ne sono affetti. Per molto tempo è stata considerata una malattia cronica a decorso benigno ma recentemente è stato dimostrato che un sottogruppo di pazienti va incontro ad un progressivo peggioramento nel corso del tempo. Clinicamente la progressione della malattia è caratterizzata da un aumento della frequenza delle crisi cefalgiche ed a volte dallevoluzione di una forma episodica verso una forma cronica.(CM) Lemicrania cronica è definita come un tipo di cefalea cronica quotidiana (CDH, caratterizzata da crisi cefalgiche con frequenza di quindici o più giorni al mese per almeno tre mesi) in cui almeno otto episodi giornalieri in un mese soddisfano i criteri diagnostici di emicrania senzaura o rispondono a trattamenti specifici per lemicrania. Una forma correlata allemicrania cronica è lemicrania trasformata (TM), una varietà di cefalea cronica quotidiana che presenta meno di otto crisi emicraniche mensili. Nel 2,5 -3,0% dei casi l emicrania episodica evolve verso una forma trasformata o cronica. Lidentificazione dei fattori di rischio di questa progressione rappresenta il primo gradino per lattuazione di interventi preventivi. Limpiego di oppioidi è molto aumentato nellultima decade negli Stati Uniti dove il 2,2% dei residenti ne riferisce un regolare uso su prescrizione medica soprattutto per la terapia antalgica di affezioni muscolo-scheletriche. Un paradossale progressivo peggioramento del dolore che si verifica spesso in soggetti che usano frequentemente oppioidi sembra essere particolarmente evidente in soggetti affetti da emicrania. Il ruolo terapeutico degli oppioidi nellemicrania risulta controverso. Le linee-guida del Consortium Headache affermano che ” luso ripetuto o a lungo termine degli oppiacei per la terapia delle cefalee può associarsi ad abuso o dipendenza e raccomandano che ” luso di oppioidi dovrebbe essere limitato e riservato ai casi in cui i triptani o gli antinfiammatori non possono essere impiegati; il livello di evidenza di tale affermazione è comunque indeterminato. Conseguentemente lutilizzo di oppioidi nel trattamento dellemicrania costituisce un dilemma: sebbene risultino efficaci possono esacerbare la malattia e forse condurla verso forme croniche o trasformate. In questo lavoro abbiamo per primo esaminato le correlazioni esistenti tra aspetti clinici, demografici, utilizzo di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata. Successivamente abbiamo considerato i nessi di causalità diretta ed inversa (uso eccessivo di oppioidi causa o conseguenza di crisi cefalgiche frequenti). Infine abbiamo analizzato i potenziali meccanismi che spiegano tali correlazioni per offrire suggerimenti sostenuti dalle evidenze disponibili.
Tre studi clinici di modesta entità suggeriscono che solo nei pazienti affetti da emicrania episodica lutilizzo di oppioidi costituisce un fattore di rischio per emicranica cronica e trasformata. Uno studio che includeva 28 pazienti sottoposti a colectomia totale per colite ulcerosa ai quali furono somministrati oppioidi per controllare la peristalsi, rilevò che solo i soggetti con pregressa emicrania episodica sviluppavano emicrania cronica o trasformata. Analogamente tra 110 pazienti affetti da patologie reumatologiche che assumevano quotidianamente oppioidi od altri analgesici, lemicrania cronica o trasformata si sviluppava solo in quelli che presentavano una precedente emicrania episodica. In ultimo, in un centro per le cefalee situato in Germania, il 14% dei pazienti con emicrania episodica seguiti per un anno svilupparono emicrania cronica o trasformata; sia la frequenza delle crisi cefalgiche che leccessivo uso di farmaci furono riconosciuti costituire importanti fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di emicrania cronica o trasformata e limpiego di oppioidi risultò essere il fattore di rischio più importante.
Diversi studi suggeriscono lesistenza di unassociazione tra emicrania cronica e trasformata ed impiego di oppioidi. Una ricerca inerente il trattamento dellemicrania episodica, cronica e trasformata condotta su 24.000 pazienti rappresentativi della popolazione statunitense, evidenziò che i barbiturici e gli oppioidi sono i farmaci più frequentemente impiegati nellemicrania cronica e trasformata ma non fu in grado di evidenziare un rapporto causale tra questi farmaci e tali forme di emicrania. Lo studio epidemiologico Frequent Headache Epidemiology Study che ha fornito una stima inerente limpiego di farmaci in pazienti affetti da emicrania cronica e trasformata e da altre condizioni dolorose ha rilevato lesistenza di associazione tra utilizzo di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata. Uno studio longitudinale, lHead-Hunt study, ha valutato la relazione tra abuso di farmaci e cefalea cronica quotidiana (CDH) ed altre sindromi dolorose croniche esaminando per 11 anni 32067 pazienti che assumevano vari tipi di analgesici; lo studio ha rilevato che labuso di analgesici inclusi gli oppioidi, predice lo sviluppo di emicrania cronica quotidiana (CDH). Sebbene lassociazione tra utilizzo di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata sia ben dimostrata, molte domande rimangono senza risposta. Come esposto, il nesso di causalità è poco chiaro: limpiego di oppioidi può aumentare il rischio di sviluppare emicrania cronica e trasformata ma è anche possibile il contrario e cioè un maggior impiego di oppioidi in queste due forme di emicrania. Inoltre la specificità di questa associazione appare poco chiara: tutti gli oppioidi o solo alcuni contribuiscono a questa progressione? Infine, se lesposizione eccessiva agli oppioidi è causa di progressione, esiste un effetto doserisposta? Esistono dosaggi sicuri od una frequenza sicura di assunzione di oppioidi? Lo studio Americano AMPP (Prevalenza e prevenzione dellemicrania ) fornisce le risposte a queste domande. All’inizio del 2004, abbiamo censito 120.000 famiglie rappresentative della popolazione statunitense. Abbiamo individuato una coorte di 24.000 individui affetti da emicrania che sono stati seguiti annualmente. Nel 2006 abbiamo riesaminato questi individui per identificare quanti avessero sviluppato una forma di emicrania cronica o trasformata esaminandoli anche mediante regressione logistica per caratteristiche demografiche, cliniche (comprese la frequenza delle crisi cefalgiche e la disabilità correlata), comorbilità e modalità dimpiego dei farmaci. Dalle analisi non corrette per le diverse variabili è risultato che l’assunzione di oppioidi nel 2005 ha raddoppiato la probabilità di progressione verso emicrania cronica o trasformata nel 2006. Le analisi corrette confrontate con lutilizzo di paracetamolo hanno rilevato che il rischio di progressione verso lemicrania cronica o trasformata è risultato più elevato per limpiego di oppioidi (O.R.= 1,48) e barbiturici (OR = 1,73), ma non per limpiego di triptani (OR = 1.05) o FANS (OR = 0.97).Il rischio di progressione verso emicrania cronica o trasformata nei soggetti che utilizzavano oppiacei è risultato più alto negli uomini (OR = 2.76) rispetto alle donne (OR = 1.28). Abbiamo concluso che gli oppiacei risultano associati alla progressione dellemicrania. Il livello critico di esposizione è risultato di circa 8 giorni al mese con effetto più pronunciato negli uomini.
Limpiego di oppioidi è stato correlato alla persistenza dellemicrania cronica e trasformata in quanto senza una loro preventiva sospensione le terapie anticefalgiche risultano non pienamente efficaci. Inoltre nella pratica clinica si verifica che i pazienti che abusano di oppioidi e che sono affetti da tali forme di emicrania possono trarre notevoli benefici dalla riduzione degli oppioidi. Tuttavia una relazione diretta è di difficile attribuzione in quanto in aggiunta alla sospensione degli oppioidi lemicrania è trattata con altri interventi farmacologici e comportamentali. Levidenza che labuso di farmaci e specialmente leccessiva assunzione di oppioidi possa portare alla persistenza di cefalea cronica quotidiana deriva dallo studio controllato in doppio cieco di Zeeberg che ha dimostrato un miglioramento della cefalea sospendendo i farmaci senza utilizzare altri interventi farmacologici o di altro tipo
La fisiopatologia della cronicizzazione dellemicrania indotta da oppioidi è poco conosciuta. Tuttavia esiste una notevole sovrapposizione tra i meccanismi alla base del dolore emicranico ed il dolore paradosso indotto dagli oppioidi (OIPP: opioid-induced paradoxical pain). Sia il dolore paradosso indotto dagli oppioidi che quello emicranico sono correlati ad una sovraregolazione del peptide gene correlato alla calcitonina (CGRP) e ad una maggiore eccitabilità dei neuroni del corno dorsale. La prolungata assunzione di oppioidi induce anche una sovraregolazione della sostanza P nelle fibre sensoriali in vivo accompagnata da un aumentato rilascio di neurotrasmettitori eccitatori e neuropeptidi da parte di fibre afferenti in seguito a stimoli. La via discendente dal tronco encefalico rostrale ventromediale (RVM) modulante il dolore è fondamentale nel mantenimento dei cambiamenti del midollo spinale, negli stati dolorosi e nella tolleranza antinocicettiva; questa stessa area sembra giocare un ruolo fondamentale sia nella progressione degli attacchi di emicrania che nella progressione dellemicrania dalla forma episodica verso quella cronica. Meccanismi di facilitazione discendente dal midollo rostrale ventromediale possono contribuire a questo aumento eccitatorio ( con aumento duraturo della predisposizione ad attacchi futuri) e questa facilitazione può essere indotta dagli oppioidi Studi recenti suggeriscono limplicazione del sistema orexinergico nella dipendenza e nellabuso di droghe. Topi privati del sistema orexinergico dimostrano attenuazione verso la dipendenza ed astinenza alla morfina. Il sistema orexinergico inoltre è stato indicato come elemento importante nella modulazione e nella genesi del dolore emicranico. E stato rilevato inoltre che gli individui che abusano di farmaci per lemicrania presentano nel liquor cerebrospinale un aumento di orexina A e di corticotropina- releasing factor ma questa associazione rimane da chiarire. E stato ipotizzato che il sistema orexinergico può essere funzionalmente soppresso nelle sue componenti interessate nella risposta allo stress, situate nellipotalamo dorsomediale, ed in quelle coinvolte nei fenomeni di ricompensa e dipendenza, situate nellipotalamo laterale. Future ricerche sperimentali su modelli animali inerenti lorexina B possono fornire interessanti risultati in merito al ruolo facilitatorio della trasmissione nocicettiva trigeminovascolare.
I criteri di causalità di Hills furono proposti per la prima volta da Austin Bradford Hill (1897-1991), medico statistico britannico, come strumento adatto a stabilire il nesso di causalità tra una malattia ed un fattore specifico; questi criteri sono alla base della moderna ricerca epidemiologica. Applicando i criteri di Hill alla relazione tra uso di oppioidi ed emicrania cronica e trasformata emerge quanto segue:
- Relazione temporale: lesposizione precede sempre il risultato; questo è dimostrato dagli studi clinici ed epidemiologici.
- Solidità: lassociazione risulta ben quantificata. Le analisi non corrette mostrano che lesposizione agli oppioidi per un anno raddoppia la probabilità della comparsa di emicrania cronica o trasformata mentre le analisi corrette per i vari fattori mostrano un aumento del 50% delle probabilità.
- Relazione dose-risposta: dosaggi maggiori di oppioidi sono associati ad una maggiore probabilità di sviluppare emicrania cronica o trasformata
- Consistenza: lassociazione è risultata ripetuta
- Plausibilità: I meccanismi patogenetici che collegano luso di oppioidi e lemicrania cronica non sono stati inequivocabilmente dimostrati ma alcuni meccanismi sono stati proposti e parzialmente dimostrati.
- Considerazioni su spiegazioni alternative: lipotesi alternativa ( aumento dellimpiego di oppioidi come conseguenza dellincremento della frequenza delle crisi cefalgiche) è stata considerata in molti recenti studi ed è stata parzialmente esclusa dagli studi di disintossicazione. Tuttavia questa causalità inversa può verificarsi in alcuni pazienti che sviluppano un aumento delle crisi cefalgiche prima di utilizzare oppioidi.
- Sperimentazione: la condizione può essere modificata (prevenuta o migliorata) da un appropriato intervento sperimentale. La disintossicazione da oppiacei risulta associata ad un aumento della probabilità di remissione dellemicrania cronica o trasformata.
- Specificità: il fenomeno è stato osservato solo per oppioidi e barbiturici e non per diverse classi di farmaci.
Numerose conclusioni scaturiscono dai dati disponibili
- In individui non affetti da emicrania, luso eccessivo di oppioidi non sembra essere in grado di indurre cefalea.
- in individui affetti da emicrania la relazione esistente tra frequenza delle crisi cefalgiche ed uso di oppioidi risulta complessa. Sia lipotesi di causalità diretta (leccessivo uso di oppioidi induce emicrania cronica) che quella inversa ( luso eccessivo di oppiacei è la conseguenza di frequenti cefalee) possono essere vere. Tuttavia luso di oppioidi risulta consistentemente associato alla progressione di emicrania episodica verso la forma cronica o trasformata (come risulta da studi caso-controllo ed epidemiologici longitudinali)
- Labuso di farmaci non è una situazione omogenea. Dipende dal farmaco, dal suo dosaggio, dalla frequenza della cefalea e dalle caratteristiche dellindividuo.
Limpiego degli oppioidi dovrebbe rivestire un ruolo limitato nella terapia dellemicrania. Gli oppioidi dovrebbero essere impiegati solo in pazienti accuratamente selezionati che presentano fallimento, scarsa risposta o controindicazioni alla terapia di prima linea. Quando limpiego degli oppioidi è giustificato, i farmaci preventivi per lemicrania dovrebbero essere utilizzati in larga misura ed i pazienti dovrebbero essere strettamente controllati per evidenziare ed evitare lo sviluppo di una forma cronica o trasformata.
Rilevanza per la Medicina GeneraleLemicrania è una malattia di frequente riscontro nella pratica clinica, anche se molto spesso sottostimata poiché il malato con cefalea non sempre riferisce al Medico di Famiglia il disturbo. Il Medico di Medicina Generale, alla luce di quanto indicato da questo articolo, deve porre attenzione allimpiego degli oppioidi nella terapia del dolore cronico nei pazienti affetti da emicrania in quanto questi farmaci possono indurre levoluzione di una forma episodica verso la forma cronica
Gli Autori di questo articolo indicano che gli oppioidi costituiscono un importante fattore di rischio di progressione dellemicrania episodica verso la forma cronica. Tale affermazione scaturisce da studi epidemiologici, clinici e neurobiochimici. Gli Autori concludono che nei pazienti non affetti da emicrania gli oppioidi non sono in grado di indurre cefalee ma il loro impiego nei pazienti affetti da emicrania impone uno stretto controllo clinico rivolto ad impedirne la progressione verso una forma cronica.
