[Numero 51 – Articolo 2. Febbraio 2011] Medicina complementare ed alternativa nel dolore cronico

Cosa è la medicina complementare ed alternativa?
Il Centro Nazionale per la Medicina Complementare ed Alternativa (NCCAM) dell’Istituto Nazionale della Salute definisce la Medicina Complementare ed Alternativa come: “un gruppo di diversi sistemi, pratiche e prodotti che non sono generalmente considerati essere parte della medicina convenzionale.” È questa una definizione ampia che include trattamenti utilizzati in associazione (complementari) o al posto (alternativi) di pratiche mediche convenzionali da parte di medici, osteopati e loro collaboratori. In generale le metodologie della medicina alternativa e complementare non sono state sottoposte agli stessi rigorosi e rigidi controlli di sicurezza ed efficacia a cui vengono sottoposte le terapie convenzionali.
Il Centro Nazionale per la Medicina Complementare ed Alternativa divide la Medicina Complementare ed Alternativa in sistemi medici globali ed in quattro metodologie pratiche: pratiche biologiche, medicina mente-corpo, pratiche manipolative e corporee e medicina energetica. I sistemi medici globali consistono in un complesso insieme di teorie e pratiche evolutisi separatamente dalla medicina convenzionale.
Delle quattro metodologie pratiche, quella biologica è la più seguita negli Stati Uniti e comprende l’assunzione di sostanze naturali. La medicina mente-corpo include pratiche che migliorano le abilità mentali di influenzare le funzioni corporee ed i sintomi. Le tecniche manipolative e corporee modulano funzioni e sintomi mediante manipolazioni o movimenti. La medicina energetica impiega modifiche di campi energetici mediante magneti.

Sistemi medici globali

• Dieta
  Il ruolo della dieta nel trattamento del dolore cronico venne enfatizzato da uno studio pilota che rilevò l’attenuazione del dolore neuropatico da neuropatia diabetica in 17 soggetti diabetici di tipo 2 su 22 affetti da tale complicanza; la maggior parte dei pazienti in cui la sintomatologia dolorosa risultò attenuata in un periodo di tempo compreso tra 1 e 4 anni seguì una dieta vegetariana, a basso contenuto di grassi ed alto contenuto di fibre. Uno studio successivo rilevò che la dieta e l’esercizio fisico sono in grado di migliorare il dolore neuropatico nei pazienti con alterata tolleranza al glucosio; questo studio misurò la densità delle fibre nervose intradermiche e rilevò che il miglioramento del dolore neuropatico era associato ad una reinnervazione cutanea. L’evidenza di efficacia della dieta e dell’esercizio fisico nel trattamento della neuropatia diabetica è stata largamente ottenuta da numerosi studi però non controllati e con basso numero di partecipanti. ( Livello C di raccomandazione )
  
• Acido Alfa lipoico
  Presente in cibi quali fegato, spinaci e broccoli, l’acido alfa lipoico è un antiossidante che protegge i tronchi nervosi da insulti neurovascolari che provocano ipossia e conseguente neuropatia. Facilmente reperibile e venduto come farmaco da banco negli Stai Uniti, l’acido alfa lipoico è stato impiegato per decadi in Germania nel trattamento della neuropatia diabetica. Nel trial Sydney, studio randomizzato controllato a doppio cieco, nei soggetti affetti da neuropatia diabetica a cui vennero somministrati quotidianamente endovena 600 milligrammi di acido alfa lipoico per due settimane, fu riscontrato un miglioramento della sintomatologia dolorosa. Questo studio stabilì che l’acido alfa lipoico aiuta ad alleviare alcuni sintomi della neuropatia diabetica migliorando le condizioni delle fibre nervose. Lo studio Sydney 2, multicentrico randomizzato a doppio cieco e controllato verso placebo, stabilì che la dose orale quotidiana di 600 mg di acido alfa lipoico per cinque settimane migliora la sintomatologia sensitiva neuropatica nei soggetti diabetici affetti da polineuropatia simmetrica distale. Inoltre una meta-analisi comprendente più di 1258 pazienti diabetici affetti da polineuropatia indicò che l’infusione giornaliera di 600 milligrammi acido alfa lipoico per tre settimane comportò un significativo miglioramento del dolore neuropatico. Gli effetti collaterali dell’assunzione dell’acido alfa lipoico riportati comprendono dolore addominale, nausea, vomito, diarrea, eruzioni cutanee e prurito. Ad alte dosi l’acido alfa lipoico potrebbe ridurre la glicemia e dovrebbe essere usato con prudenza in concomitanza con l’assunzione di ipoglicemizzanti. L’evidenza dell’efficacia dell’acido alfa lipoico nella polineuropatia simmetrica distale è buona e confortata da studi di qualità. ( Livello A di raccomandazione ).
  
• L-acetil carnitina
  L’acetil carnitina si trova in natura nelle carni e nei vegetali e può essere acquistata come prodotto da banco. È implicata nel metabolismo degli acidi grassi a livello mitocondriale ma sono state ipotizzati diversi altri meccanismi d’azione correlati agli effetti benefici rilevati nel dolore neuropatico.
  Due importanti trial hanno studiato l’effetto dell’acetil carnicina nella neuropatia diabetica ed i risultati sono stati ampiamente discussi. Il primo studio, randomizzato,a doppio cieco, controllato verso placebo, rilevò in 333 pazienti affetti da neuropatia diabetica a cui fu somministrato per 10 giorni per via intramuscolare 1 grammo di acetil carnicina e successivamente 2 grammi quotidianamente per os per un anno, una buona tollerabilità, una riduzione del dolore ed un aumento della velocità di conduzione nervosa sensitiva. In due successivi trial randomizzati condotti negli Stati Uniti, Canada ed Europa, vennero studiati più di 1200 pazienti affetti da neuropatia diabetica a cui vennero somministrati da 500 milligrammi ad un grammo di acetil-carnitina tre volte al giorno. I risultati rilevarono che 1 grammo al giorno di acetil carnicina assunto per os risultò ben tollerato ed efficace nell’alleviare il dolore ma il dato più importante che emerse fu che il beneficio maggiore fu ricevuto dai pazienti che da meno tempo erano affetti da diabete. Pertanto l’assunzione di acetil carnicina nella neuropatia diabetica dovrebbe iniziare precocemente nl corso della malattia. Sono stati condotti studi di limitate dimensioni e di modesta qualità inerenti l’effetto protettivo dell’acetil carnicina nelle neuropatie indotte da farmaci antiretrovirali e chemioterapici; solo uno studio inerente la neuropatia indotta da farmaci antiretrovirali fu condotto con metodica a doppio cieco e controllato verso placebo. I risultati di questi studi rilevarono un limitato miglioramento dei sintomi e modesti effetti collaterali quali dolore addominale, agitazione e cefalea. Due altri studi di piccole dimensioni non randomizzati rilevarono che l’assunzione di acetil carnitina produce limitati miglioramenti in pazienti affetti da neuropatie indotte da cisplatino e paclitazel.
  Due importanti trial hanno studiato l’effetto dell’acetil carnicina nella neuropatia diabetica ed i risultati sono stati ampiamente discussi. Il primo studio, randomizzato,a doppio cieco, controllato verso placebo, rilevò in 333 pazienti affetti da neuropatia diabetica a cui fu somministrato per 10 giorni per via intramuscolare 1 grammo di acetil carnicina e successivamente 2 grammi quotidianamente per os per un anno, una buona tollerabilità, una riduzione del dolore ed un aumento della velocità di conduzione nervosa sensitiva. In due successivi trial randomizzati condotti negli Stati Uniti, Canada ed Europa, vennero studiati più di 1200 pazienti affetti da neuropatia diabetica a cui vennero somministrati da 500 milligrammi ad un grammo di acetil-carnitina tre volte al giorno. I risultati rilevarono che 1 grammo al giorno di acetil carnicina assunto per os risultò ben tollerato ed efficace nell’alleviare il dolore ma il dato più importante che emerse fu che il beneficio maggiore fu ricevuto dai pazienti che da meno tempo erano affetti da diabete. Pertanto l’assunzione di acetil carnicina nella neuropatia diabetica dovrebbe iniziare precocemente nel corso della malattia. Sono stati condotti studi di limitate dimensioni e di modesta qualità inerenti l’effetto protettivo dell’acetil carnicina nelle neuropatie indotte da farmaci antiretrovirali e chemioterapici; solo uno studio inerente la neuropatia indotta da farmaci antiretrovirali fu condotto con metodica a doppio cieco e controllato verso placebo. I risultati di questi studi rilevarono un limitato miglioramento dei sintomi e modesti effetti collaterali quali dolore addominale, agitazione e cefalea. Due altri studi di piccole dimensioni non randomizzati rilevarono che l’assunzione di acetil carnitina produce limitati miglioramenti in pazienti affetti da neuropatie indotte da cisplatino e paclitazel.
  Le evidenze inerenti l’utilizzo di acetilcarnitina nella neuropatia diabetica risultano pertanto promettenti ma non conclusive a causa della mancanza di studi metodologicamente ben condotti ( Livello B di raccomandazione). L’evidenza di efficacia inerente l’utilizzo di acetilcarnitina nelle neuropatie indotte da chemioterapica ed antiretrovirali manca di potere statistico e necessita di ulteriori studi ( Livello c di raccomandazione)
  
• Vitamina E
  Gli effetti terapeutici della vitamina E, uno dei più popolari supplementi dietetici antiossidanti con vendita da banco, sono stati studiati in diverse malattie incluse le neoplasie, la sclerosi multipla e le malattie cardiovascolari. Molti dei trial che hanno studiato l’efficacia della vitamina E nella prevenzione della neuropatia correlata a chemioterapia risultano di varia qualità e tipologia. In uno studio randomizzato e controllato condotto su 32 pazienti sottoposti a terapia con paclitaxel, il gruppo trattato con 300 mg di vitamina E due volte al giorno mostrò una significativa minore neurotossicità rispetto al gruppo di controllo. I risultati inerenti la neurotossicità vennero ottenuti mediante il Peripheral Neuropathy Score modificato che include lo studio elettrofisiologici e scale cliniche di sintomatologia e disabilità neurologica. Un altro studio randomizzato e controllato condotto su 30 pazienti che assumevano cisplatino mostrò una minore neurotossicità in pazienti a cui fu somministrata Vitamina E al dosaggio di 600 mg rispetto al gruppo di controllo. Un recente studio randomizzato, controllato verso placebo su 108 pazienti in trattamento con cisplatino ha mostrato gli stessi risultati; il gruppo trattato con 400 mg di vitamina E quotidianamente ha mostrato una minore neurotossicità rispetto al gruppo di controllo. Le evidenze inerenti l’impiego di vitamina E nella prevenzione della neuropatia indotta da chemioterapici risultano promettenti ma mancano di prove consistenti. (livello B di raccomandazione)

Medicina mente-corpo

• Specchi (mirror therapy)
  Sebbene il meccanismo non sia ben conosciuto, gli effetti benefici della terapia con specchi nel dolore da arto fantasma e nella sindrome dolorosa complessa regionale sono stati recentemente studiati e discussi. In un piccolo studio randomizzato e controllato, il 100% degli amputati trattato con la terapia degli specchi per 15 minuti al giorno sperimentò riduzione del dolore risultato ottenuto solo nel 17% dei casi del gruppo di controllo ed nel 33% dei casi nel gruppo trattato con la visualizzazione mentale. Uno studio simile condotto su 24 pazienti affetti da sindrome dolorosa complessa regionale rilevò riduzione del dolore nell’88% dei casi trattati con terapia con specchi per 30 minuti al giorno mentre solo il 12% dei casi del gruppo di controllo ed il 25% dei casi trattati con visualizzazione mentale ottennero lo stesso risultato. In definitiva, sebbene esistano evidenze positive nella riduzione del dolore, molti risultati derivano da studi di piccole dimensioni e modesta qualità (Livello B di raccomandazione)

Medicina con impiego di campi energetici

• Magneti e campi elettromagnetici
  Basato su teorie mai dimostrate, l’impiego di magneti nella terapia del dolore risale a secoli orsono. Secondo il Centro Nazionale per la Medicina Complementare ed Alternativa, magneti di variabile potenza, da 5 a 5000 G sono stati studiati in varie forme di dolore muscolo scheletrico e neuropatico ma poche evidenze ne indicano l’impiego. Introdotto diffusamente nel mercato per scopi di salute, i magneti sono contenuti in numerosi prodotti comprendenti gioielli, materassi e cinture. Uno studio randomizzato a doppio cieco ha esaminato gli effetti terapeutici dei magneti provvisti di 50 G e 200G in soggetti affetti da dolore radicolare lombare cronico. Sebbene nei i pazienti che usarono magneti di potenza di 200G si ebbe una riduzione del 18% del dolore rispetto a quelli che usarono i magneti di potenza 50G, tali risultati non risultarono statisticamente significativi. Un altro studio randomizzato e controllato verso placebo esaminò gli effetti di magneti su 194 pazienti affetti da artrosi. Sebbene nel gruppo trattato con magneti il punteggio medio del dolore risultò inferiore rispetto al gruppo di controllo , anche in questo caso non venne raggiunto un valore statisticamente significativo che dimostrò che la riduzione del dolore non fosse attribuibile ad effetto placebo. Altri studi non hanno dimostrato significativi effetti benefici dei magneti e dei campi elettromagnetici nella neuropatia diabetica. Le evidenze inerenti l’utilizzo dei magneti e dei campi elettromagnetici sono attualmente inconsistenti e sono necessari ulteriori studi di qualità per stabilirne la validità. (Livello di raccomandazione C)

Commento all’articolo
Come affermato dagli Autori dell’articolo e come risulta dalla pratica medica quotidiana, l’utilizzo di metodiche di medicina complementare ed alternativa nei pazienti affetti da dolore cronico risulta particolarmente diffuso.
In questa review vengono analizzati, alla luce della più rigorosa letteratura esistente in merito, le più diffuse metodiche di medicina complementare ed alternativa e per ognuna viene fornito un giudizio di validità ed efficacia.
Gli Autori concludono che posseggono un ’evidenza scientifica di efficacia nella neuropatia diabetica l’esercizio fisico, la dieta vegetariana a basso contenuto di grassi ed alto contenuto di fibre, l’acido alfa lipoico e l’acetil carnitina mentre non esistono attualmente studi rigorosamente condotti che dimostrano l’efficacia delle altre metodiche di medicina complementare ed alternative in qualsiasi altra forma di dolore cronico.

Importanza per la Medicina Generale
Nella pratica quotidiana accade con una certa frequenza scoprire che un paziente affetto da dolore cronico assuma alcune sostanze od utilizzi alcune metodiche di medicina complementare od alternativa.
Come affermato dagli stessi Autori dell’articolo ” L’impiego diffuso di tali terapie con scarsa evidenza di efficacia esprime l’atteggiamento vulnerabile dei pazienti che da una parte ricercano le tecniche di medicina alternativa e complementare in quanto non ricevono adeguato controllo del dolore da parte dei trattamenti convenzionali e dall’altra ritengono erroneamente che tali tecniche siano prive di effetti collaterali”
È bene quindi che il Medico di Medicina Generale conosca la reale efficacia di tali metodiche.