[Numero 52 – Articolo 1. Maggio 2011] La gestione del dolore cronico nei sopravvissuti al Cancro

• chi abbia completato una cura iniziale per tumore e non ha segni di malattia attiva;
• chi vive con una malattia progressiva e magari riceve cure per il cancro, ma non è in stato terminale;
• chi ha avuto un tumore in passato.

Il termine “long-term survivor”( lungo sopravvivente) è comunemente usato in letteratura di ricerca. La maggior parte dei ricercatori lo utilizza come indicatore, passati 5 anni dalla diagnosi o dopo 2 anni dal completamento della terapia. Circa 11 milioni di Americani sono sottoposti a trattamento per cancro o lo sono stati in passato. A lungo termine i tassi di sopravvivenza a 10 anni stanno raggiungendo il 59% negli adulti e il 75% nei bambini, rendendo la maggior parte dei pazienti di cancro candidati a diventare dei “cancer survivor”. Questa popolazione è diversa rispetto a quella che non ha una storia di cancro in termini di bisogni medici, psicologici e di complessità generale. È richiesto un approccio terapeutico specificatamente concepito per questo tipo di persone.
I “cancer survivor”, da molteplici outcomes della malattia durante i diversi anni successivi alla diagnosi, hanno avuto risultati sulla salute significativamente ridotti rispetto a coloro che non hanno una storia di cancro. Importanti sono anche le complicazioni psicosociali e le ansie nei “cancer survivor” che possono incidere sull’esperienza del dolore. La depressione, ad esempio, è fino a quattro volte maggiore nei “cancer survivor” che nella popolazione in generale. I beneficiari del servizio sanitario statale affetti da tumore alla prostata, al seno, al polmone o al colon, hanno il doppio della probabilità di usare i dipartimenti di emergenza e di ricevere ricovero per trattamenti medici se hanno sintomi depressivi clinicamente rilevanti rispetto a chi non li ha. I bisogni psichiatrici e sociali dei “cancer survivor” e di coloro che se ne prendono cura (i caregivers) hanno un effetto diretto sulla loro esperienza di dolore e devono essere affrontati a lungo termine da medici che monitorizzano questi pazienti.

Sindromi di dolore nei sopravvissuti al cancro
Gli studi epidemiologici generalmente classificano il dolore nei pazienti con cancro come:

1. direttamente causato dal processo neoplastico o da fenomeni ad esso correlati (60% dei casi);
2. derivato da complicazioni del trattamento anticancro (5%);
3. non correlato al processo neoplastico, ma causato o dall’astenia (20%) o da disturbi concomitanti (15%).

Sindromi da dolore post trattamento possono risultare da intervento chirurgico, da radioterapia, o da chemioterapia. Le principali sindromi da dolore post chirurgico includono quelle legati alla mastectomia, amputazione, toracotomia e al dolore neuropatico secondario a trattamento correlato a patologie dei nervi cranici. I danni cronici da radiazioni indotte possono manifestarsi decenni più tardi, ma sono meno comuni del dolore post chirurgico. La neuropatia dolorosa post chemioterapica è ben descritta, particolarmente nell’utilizzo di vincristina, platino, taxanes, talidomide e bortezomib. Accade per un terzo dei pazienti, sottoposti a chemioterapia di combinazione, che la neuropatia dolorosa si risolva solitamente entro qualche mese dopo il completamento della terapia. Fratture osteoporotiche e necrosi avascolari dovute ad un alto dosaggio di corticosteroidi possono anche essere inclusi in questa categoria.
Quando il dolore non proviene né dalla malattia né dalla sua cura, molto spesso nasce dai muscoli e dal tessuto connettivo. Nonostante molti sopravvissuti al cancro presentino comorbilità dolorose, come la malattia degenerativa del disco o fibromialgia, il dolore nei sopravvissuti al cancro è di solito attribuito al dolore cronico causato dal successo del trattamento terapeutico o dall’astenia ad esso legata.

La prevalenza del dolore nei sopravvissuti
Manca un esauriente quadro informativo riguardo alla prevalenza del dolore persistente nella popolazione sopravvissuta al cancro. Per coprire questa mancanza, è stata condotta un ricerca di valutazione su un campione casuale di “cancer survivor “che abbia precedentemente completato un trattamento da 1 a 10 anni, presso il MemoŽrial Sloan-Kettering Cancer Center. A questi pazienti è stato chiesto di completare, via telefono, un questionario sul dolore e una griglia di valutazione in merito a dolore, qualità della vita e disagio psicologico. La prevalenza del dolore nei “cancer survivor “dipende dal tipo di cancro, dalle condizioni di comorbilità, e dalla gestione iniziale del dolore. Ad esempio, nell’80% dei casi il dolore è stato riportato 3 mesi dopo toracotomia. Il dolore dopo un’amputazione include il dolore al moncone e il dolore dell’arto fantasma ed è stato riportato nel 70% dei pazienti. La prevalenza del dolore cronico nei sopravvissuti di cancro al seno è attualmente stimata nel 50% dei casi. Il dolore dopo il trattamento per cancro alla testa o al collo può anche raggiungere il 50%, con più del 50% di invalidati da dolore dopo 12 mesi. Nei sopravissuti al cancro i fattori che predispongono al dolore sono: dolore preesistente, intensità del dolore postoperatorio, modalità di trattamento, misura del trattamento e stato psicologico.

Principi per la gestione del dolore di cancro, tra cui approcci non farmacologici
Quando il cancro evolve in una malattia cronica, il dolore per molti pazienti diventa una situazione cronica che dura mesi, anni, o per tutta la vita. Quando la gestione del dolore è necessaria per un paziente il cui cancro è guarito o è in remissione, la cura si sposta dal centro oncologico al medico di Medicina Generale, il quale deve intervenire se la terapia con oppioidi in corso è stata prevista. Le preoccupazioni generalmente si concentrano sui potenziali danni connessi all’uso cronico di oppioidi, tra cui la dipendenza psicologica (addiction), la gestione del comportamento classificato come “pseudoaddiction”(la ricerca di droga, all’apparenza comportamento coerente con la dipendenza, in realtà è il risultato di un inadeguato controllo del dolore; una volta che il dolore è adeguatamente trattato, la persona non si espone più a questi comportamenti biasimevoli), la tolleranza che induce ad aumentare la dose degli oppioidi, e gli effetti collaterali che sono difficili da gestire. La gestione del dolore nei pazienti con cancro è ben studiata e varie linee guida cliniche, tra cui quelle dell’APS e del NCCN, sono state sviluppate per aiutare i medici a gestire il dolore. Tuttavia, pochi dati sono stati raccolti sull’uso a lungo termine degli oppiacei nei “cancer survivors”. Purtroppo, alcuni cancer survivors con dolore cronico incontrano barriere significative che limitano il loro accesso ai farmaci in precedenza efficaci e ben tollerati. Paziente, famiglia, medici e sistema, incontrano barriere che, già viste durante il trattamento attivo, possono diventare ancora più problematiche nel periodo di sopravvivenza (Tab. 1).

Tabella 1. Tratto da Levy MH, Chwistek M, Mehta RS. Management of chronic pain in cancer survivors. Cancer J 2008;14:401–409.
È importante che i medici della comunità siano informati e formati sulla gestione del dolore legato al cancro e del dolore cronico nei soggetti “cancer survivor”. Ciò include la conoscenza dell’uso appropriato e della titolazione dei farmaci oppioidi per il dolore, della gestione dei loro effetti collaterali e dell’uso di farmaci adiuvanti, come antidepressivi e anticonvulsivanti. Una rapida accentuazione del dolore di base nei “cancer survivors” o un’ improvvisa insorgenza di nuovi effetti collaterali legati agli oppioidi indica che qualcos’altro si è verificato nel paziente dal punto di vista medico. Le questioni etiche attinenti il sottotrattamento del dolore meritano attenzione.
Nella maggior parte dei sopravvissuti al cancro che necessitano di terapia oppioide per gestire adeguatamente il dolore, questi farmaci possono essere utilizzati in modo responsabile e sicuro. L’obiettivo è ottimizzare il controllo del dolore e preservare e migliorare la qualità di vita. Tutti i pazienti con una storia di cancro che si presenta con dolore acuto o cronico, richiedono un’attenta valutazione non solo per stabilire una diagnosi di dolore, ma anche per chiarirne le cause e guidarne l’approccio terapeutico. Il paziente può avere diversi sedi e fonti di dolore, e ogni sede necessita di un’attenta valutazione. Nuovo dolore o esacerbazione dello stesso in precedenza ben controllato, dovranno essere tempestivamente valutati per escludere la recidiva del tumore o la sua progressione. Le componenti fondamentali di una storia di dolore sono:

1. sede e qualità del dolore;
2. fattori aggravanti e allevianti;
3. modello temporale del dolore;
4. segni e sintomi associati;
5. grado di interferenza con la qualità di vita.

Queste dovranno essere collocate all’interno del contesto della storia di cancro del paziente e del trattamento.
Se il dolore diminuisce o il paziente preferisce smettere di prendere gli oppiacei, può essere implementata una sospensione lenta per prevenire i sintomi di astinenza da oppiacei. La più bassa dose efficace dovrebbe essere continuata quando appropriata. Di solito, il 25% della dose giornaliera degli oppioidi è sufficiente a prevenire i sintomi di astinenza. In alcuni pazienti potrebbero essere necessari vari mesi per diminuire e interrompere anche piccole dosi di oppioidi, come ad esempio 5 mg di Ossicodone assunti due volte al giorno. In rari casi, un patch di clonidina e paracetamolo può essere usato per trattare i sintomi di astinenza. Sia la clonidina che il paracetamolo sono associati hanno un effetto tetto (aumentando la dose non aumenterà l’effetto desiderato, ma aumenteranno gli effetti collaterali). Come con tutti i farmaci, gli effetti collaterali dovrebbero essere anticipati e gestiti secondo i casi.
Esempi di trattamento del dolore che richiedono la gestione del dolore cronico sono la sindrome del dolore da postmastectomia cronica, il dolore all’anca da artrite e necrosi avascolare risultanti da alte dosi di steroidi somministrati durante il trapianto di midollo osseo, o il dolore pelvico cronico dopo la radiazione estesa per carcinoma uterino. Gli oppiacei non dovrebbero essere automaticamente sospesi in un “cancer survivor”che è aderente al trattamento e ha dolore stabile e ben controllato. I fastidiosi effetti collaterali legati oppioidi dovrebbero essere valutati e gestiti quando possibile. La costipazione, difficile da controllare o trascurata, è una delle principali preoccupazioni e può essere la ragione per cui il paziente richiede di diminuire o interrompere il trattamento con un oppiaceo, nonostante manifesti dolore significativo.
E’ necessario un approccio multidisciplinare, su misura per il paziente, che adotti una combinazione di oppiacei, farmaci adiuvanti, terapia fisica, interventi psicosociali e modalità complementari e alternative. Di solito è l’approccio più efficace per la gestione del dolore in un “cancer survivor” . Alcuni pazienti necessitano solo di uno di questi interventi, mentre altri possono aver bisogno di una combinazione. In alcuni casi possono essere utili, procedure interventistiche invasive.
La gestione farmacologica del dolore nei “cancer survivors” consiste solitamente nella somministrazione di oppioidi in combinazione con farmaci adiuvanti, come antidepressivi e anticonvulsivanti, per controllare il dolore neuropatico, o con farmaci anti-infiammatori non steroidei per il controllo dolore nocicettivo.
Per il dolore cronico, gli oppioidi dovrebbero essere prescritti “around the clock” e sono preferibili i preparati a lunga durata d’azione. Gli oppiacei comunemente usati includono morfina a rilascio controllato, ossicodone a rilascio controllato, cerotti transdermici di fentanil e metadone. Per la rotazione tra i diversi oppiacei si deve tenere in considerazione la tabella di conversione tra i vari farmaci. Nel caso del metadone, la rotazione è complicata dal fatto che il rapporto è dose-correlato (Tab. 2).

Tabella 2.
Il Metadone è anche noto per avere un’emivita lunga e imprevedibile; è quindi necessaria una titolazione attenta, con monitoraggio dell’intensità del dolore e degli effetti collaterali, soprattutto la sedazione durante i primi 5-7 giorni di trattamento. A causa di questi fattori, il metadone è di solito considerato un oppiaceo di terza linea e meglio utilizzato da mani esperte.
Nella maggior parte delle situazioni, dovrebbero essere resi disponibili preparati a rilascio immediato per episodi di breakthrough pain. La dose per il breakthrough pain è proporzionale al dosaggio delle 24 ore dell’oppiaceo ed è di solito 10%-20% della dose giornaliera che il paziente assume. La dose rescue dovrebbe essere resa disponibile ogni 3-4 ore, in base alle esigenze. Quando un paziente ha una storia di abuso di sostanze, devono essere utilizzati oppiacei a lunga durata d’azione, senza formulazioni a rilascio immediato. Il rischio di ricaduta in questo gruppo di pazienti può essere più alto con l’uso degli oppiacei di breve durata di azione. Ogni volta che un paziente è in terapia cronica da oppioidi, sono obbligatori un costante monitoraggio/follow-up: valutazione dell’efficacia analgesica, livello dell’attività della vita quotidiana, effetti avversi dei farmaci (costipazione, nausea, o sedazione) e screening per comportamenti devianti di doping. Quasi tutti i pazienti sottoposti a terapia cronica con oppioidi richiedono un attento monitoraggio della funzione intestinale, per cui devono essere somministrati stimolanti del grosso intestino, lassativi tra cui agenti osmotici.

Obiettivi per la gestione del dolore
Anche se gli orientamenti di gestione del dolore proposti dal AAHPM e APS contengono variazioni, l’obiettivo comune è di non negare il trattamento con oppioidi ai cancer survivors, se il loro uso è indicato.
L’obiettivo non è diminuire il dosaggio degli oppiacei, ma ottimizzare il rapporto di rischio – beneficio; in altre parole, raggiungere l’analgesia o migliorare lo status funzionale con effetti collaterali minimi e senza comportamenti devianti di doping.
Il piano di trattamento dovrebbe includere una discussione aperta circa gli obiettivi e le aspettative del trattamento cronico con oppioidi.

Problemi di deviazione/dipendenza
Dei circa 11 milioni dei cancer survivors che vivono negli Stati Uniti, oggi oltre il 30% ha dolore cronico.
Questa statistica crea una grande preoccupazione per la salute pubblica riguardo all’analgesia adeguata, alla prevenzione dell’abuso e alla dipendenza dagli oppioidi nei sopravvissuti al cancro. I cancer survivors ad alto rischio per il sottotrattamento del dolore includono i bambini, le minoranze e le persone anziane, che hanno sviluppato disabilità o che hanno gravi malattie croniche. Pazienti a rischio per il sottotrattamento del dolore sono i tossicodipendenti o i soggetti con storia di abuso di droga, anche passata. Per i pazienti che fanno attivamente abuso di droga o hanno una storia recente di abuso, la cura del dolore cronico può essere complessa e può richiedere molto tempo.
Fattori di rischio sono non solo gli abusi di sostanze (attuali o lontane), ma anche la storia familiare di abuso di sostanze, la giovane età, la storia di abusi sessuali preadolescenziali, le malattie mentali, lo stress psicologico, lo scarso sostegno sociale, la dipendenza di sigaretta e la storia di ripetute riabilitazioni da droga/alcool.
Per il loro trattamento è necessario un lavoro di integrazione tra specialisti e una più stretta sorveglianza clinica.
Con appropriate selezioni dei pazienti, screening e monitoraggi, l’uso cronico di oppiacei può essere sicuro per la maggior parte dei cancer survivors e il risultato del sollievo dal dolore buono, con il mantenimento o il miglioramento dello status funzionale.

Conclusioni
I sopravvissuti al cancro con dolore residuo continuano ad avere bisogno di analgesia sicura ed efficace. La gestione del dolore cronico in questo gruppo richiede competenze cliniche e conoscenza dei principali oppioidi e adiuvanti, la prescrizione, la valutazione e la gestione dei rischi associati con l’abuso e la dipendenza.
L’obiettivo non dovrebbe essere ridurre/sospendere arbitrariamente il trattamento con gli oppioidi, ma ottimizzare il rapporto rischio/beneficio; in altre parole, raggiungere l’analgesia e migliorare lo status funzionale con effetti collaterali minimi e senza comportamenti aberranti di doping.
Alcuni pazienti potrebbero voler interrompere gli oppiacei, e questo può essere fatto in modo sicuro attraverso una monitorata riduzione graduale. La fisioterapia, la terapia riabilitativa e la terapia cognitivo-comportamentale sono trattamenti estremamente importanti nella gestione del dolore nei cancer survivors.

Rilevanza per la Medicina di Famiglia e Commento
Sono 2.250.000 gli italiani che vivono con una diagnosi di tumore, il 4% dell’intera popolazione, quasi una persona ogni 25. Spesso si tratta di donne e di anziani: un terzo ha più di 75 anni e circa tre quarti (un milione e 600mila) hanno oltre 60 anni, mentre quasi 200mila ne hanno meno di 40.
I cancer survivors sono una popolazione con necessità peculiari che non possono essere ignorate né sottovalutate, soprattutto per quanto riguarda il dolore cronico che può diventare esso stesso una malattia, compromettendo la qualità di vita del paziente.
I medici di medicina generale, in prima linea nella gestione di questi pazienti, hanno la responsabilità primaria della corretta diagnosi del dolore e del suo trattamento. Pertanto è necessaria una formazione continua e capillare, che permetta loro di essere sempre di aiuto e sostegno ai pazienti, nella loro condizione di cancer survivors.