[Numero 55. Marzo-Aprile 2012] Valore diagnostico dell’esame fisico e ulteriori esami di laboratorio nei pazienti di cure primarie con sospetto scompenso cardiaco

Lo studio
La diagnosi precoce dello scompenso cardiaco è fondamentale, perché l’inizio tempestivo della terapia può prevenire, o rallentare, l’ulteriore peggioramento. Questa diagnosi è difficile, e se basata solo sull’aspetto clinico, può lasciare numerose incertezze, ma non è ancora ben chiara quale sia l’importanza relativa delle informazioni raccolte al letto del paziente, delle successive indagini, e della strategia terapeutica ottimale. Questo vale in particolare quando non sono facilmente disponibili le indagini più sofisticate, come l’ecocardiografia. Pochi studi, spesso con limitazioni metodologiche, hanno messo in dubbio l’importanza dell’anamnesi e dell’esame obbiettivo; altri si sono concentrati solo su alcuni esami di laboratorio, ignorando che il percorso diagnostico richiede diverse informazioni, anche se alcune come l’età e la comorbidità non sono esplicite. Anche la selezione dei pazienti può causare distorsioni nella stima dell’importanza dei test, ad esempio confrontando i valori nei pazienti con scompenso conclamato semplicemente con i soggetti non affetti. Per quanto riguarda i test di laboratorio, la maggiore attenzione si è concentrata sui neuro-ormoni BNP (peptide natriuretico tipo B) e NT-proBNP (equivalente inattivo N-terminale), come ad esempio nelle linee guida ESC 2008 per lo scompenso cardiaco. Comunque, anche se il BNP mostra sicuramente un’eccellente accuratezza diagnostica, è stato studiato soprattutto senza considerare i risultati di altri test, e dei segni e sintomi. Per questo motivo non è nota la sua rilevanza nei pazienti con sospetto scompenso cardiaco, con altre informazioni cliniche già disponibili. Gli autori di questo lavoro hanno voluto determinare il valore diagnostico dell’anamnesi, dell’esame fisico, e degli ulteriori accertamenti, compresa la misura del BNP, per arrivare a una diagnosi accurata di scompenso cardiaco di nuova insorgenza nei soggetti con sintomi non acuti. Tutti i pazienti con sintomi e segni suggestivi di scompenso cardiaco (tipicamente dispnea, affaticamento, segni di ritenzione idrica) erano candidati allo studio, e venivano inviati dai medici di medicina generale, che lavorano nelle aree di arruolamento di sette ospedali olandesi, a un ambulatorio specialistico a rapido accesso. Venivano esclusi i pazienti con sintomi acuti, che necessitavano trattamento d’urgenza, e quelli con diagnosi nota. L’ambulatorio specialistico a rapido accesso forniva ai pazienti e ai loro curanti un servizio diagnostico con un accesso singolo (one-stop shop), e permetteva di raccogliere dati standardizzati per questo studio. La procedura comprendeva:

1. Raccolta dell’anamnesi, con età, sesso, dispnea da sforzo, ortopnea, affaticamento, edemi, anamnesi patologica, terapie, abitudine al fumo.
2. Esame fisico, con palpazione dell’apice cardiaco, auscultazione del cuore, ispezione toracica e addominale, rilievo di edemi, stima della pressione venosa giugulare.
3. Elettrocardiogramma a 12 derivazioni.
4. Radiografia del torace (rapporto cardio-toracico e presenza di edema polmonare secondo il referto locale).
5. Spirometria: VEMS1, picco di flusso, capacità vitale.
6. Esami di laboratorio standard, con emoglobina elettroliti, proteina C reattiva, funzionalità epatica e renale, NT-proBNP.
7. Ecocardiografia con valutazione della frazione di eiezione e della funzione diastolica.

    

I curanti riportavano dati sul decorso clinico nei sei mesi successivi, compresa la risposta alla terapia, per confermare o escludere la diagnosi di scompenso nei casi incerti.
L’obbiettivo principale dello studio era la presenza di scompenso cardiaco al tempo della prima visita. Dal momento che manca un test di riferimento uniforme, gli autori hanno scelto una diagnosi di consenso come standard formale di riferimento, come negli studi precedenti, e come raccomandato dalle recenti linee guida. Un’apposita commissione determinava la diagnosi finale considerando tutti gli esiti disponibili, e le informazioni a sei mesi raccolte per ogni paziente. A questo punto dello studio non erano considerati i valori di BNP, per valutare successivamente il valore diagnostico aggiunto di questo test, e l’ecocardiografia, che ha un valore importante nella diagnosi definitiva, è poco accessibile nell’ambito delle cure primarie, e viene generalmente prescritta dopo l’elettrocardiogramma, la radiografia del torace e la determinazione di BNP. La commissione comprendeva un cardiologo, uno pneumologo, e uno specialista esterno di scompenso, e valutava ogni paziente in base alle linee guida ESC, ricorrendo alla risposta alla terapia nei primi sei mesi nei casi dubbi (sempre secondo ESC). Dopo la discussione, la diagnosi veniva fatta per consenso, determinando anche la possibile causa e la presenza di disfunzione ventricolare diastolica o sistolica.

Risultati
I pazienti avevano in media 70 anni, il 64,6% di sesso femminile, 51,7% ipertesi, 26,1% bronchitici cronici, 15,3% diabetici. Tutti i pazienti avevano uno o più disturbi compatibili con lo scompenso, soprattutto dispnea da sforzo, edemi pretibiali, affaticamento o ortopnea. Inoltre, il 7,8% avevano segni di aumentata pressione giugulare, il 9,7% spostamento dell’itto, e il 23,7% edema pretibiale bilaterale.
La diagnosi definitiva di scompenso cardiaco era fatta in 207 pazienti (il 28,7%), dei quali 72 (34,8%) con funzione sistolica normale.
Erano indipendentemente associati con la presenza di scompenso l’età, l’uso di un diuretico dell’ansa, e uno dei seguenti segni: spostamento dell’itto, aritmia, rantoli, frequenza cardiaca, murmure suggestivo di rigurgito mitralico, aumento di pressione venosa giugulare. L’unico esame di laboratorio, escluso il BNP, con valore diagnostico aggiunto significativo era l’aumento di gamma-GT più di 2 volte il limite superiore, così come l’aggiunta di radiografia toracica (rapporto cardiotoracico e ridistribuzione vascolare polmonare), un ECG normale, e la spirometria. Il maggior valore diagnostico aggiunto era il valore di BNP, che consentiva una migliore classificazione del 69%. Questo modello diagnostico è stato confermato, applicandolo ad altri studi sullo scompenso.

Implicazioni per la Medicina Generale

• La diagnosi di scompenso cardiaco non acuto è tanto difficile, quanto importante, soprattutto quando non sono disponibili i tests diagnostici più avanzati, come l’ecocardiografia
• Quando un medico di cure primarie visita un paziente con sospetto scompenso, può predire accuratamente la presenza, o assenza, di scompenso, utilizzando un percorso diagnostico che comprende età, evidenza di coronaropatia pregressa, uso di diuretici dell’ansa, spostamento dell’itto, rantoli basali, irregolarità del polso, murmure suggestivo di rigurgito mitralico, frequenza cardiaca e aumento della pressione venosa giugulare, in aggiunta a un singolo esame di laboratorio, il dosaggio del BNP.
• Questa previsione può essere anche numerica, in base al punteggio dettagliato in appendice.
• La radiografia toracica e l’elettrocardiogramma possono essere eseguiti in aggiunta, o in sostituzione del BNP, a seconda della disponibilità locale e di altre caratteristiche del paziente.
• Si conferma per il medico l’importanza di mantenere l’abilità di eseguire correttamente un esame fisico di base.

   

Limiti dello studio
In questo studio non è stata valutata la variabilità tra gli osservatori nelle singole commissioni. In uno studio simile, dei medesimi autori, la rivalutazione di 41 casi ha portato a disaccordo solo in una diagnosi. Per i risultati sono stati considerate tutte le informazioni disponibili, esclusi i valori di BNP, per cui non si possono escludere distorsioni per le altre variabili. Sono stati analizzati numerosi tests diagnostici, e anche se gli autori hanno cercato di aggiustare i risultati, l’accuratezza dell’algoritmo diagnostico dovrebbe essere ulteriormente validata da studi di validazione esterni. La validazione esterna di due studi esterni indipendenti ha comunque confermato i calcoli.

Conclusioni
La Società Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato nel 2008 le linee guida per lo scompenso cardiaca acuto e cronico:
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/acute-chronic-heart-failure.aspx
La strategia diagnostica consigliata prevede di concentrarsi sui sintomi, l’aderenza alla terapia e la prognosi, identificando la patologia il più presto possibile. Il diagramma di flusso diagnostico prevede all’inizio l’esame clinico e l’esecuzione di elettrocardiogramma, radiografia del torace e ecocardiografia, e in un secondo tempo la determinazione del BNP.
Gli autori di questo studio sostengono pure la necessità di una diagnosi precoce, per prevenire, o rallentare, l’ulteriore peggioramento dello scompenso con la terapia adeguata, mentre hanno considerato l’ecocardiografia come esame di secondo livello, più sofisticato e meno disponibile, dando la precedenza all’esame clinico, e quantificando il valore aggiunto dal BNP.
Diversamente dagli studi precedenti, peraltro limitati, che avevano riscontrato serie limitazioni dell’esame fisico, in questo lavoro i segni clinici sono stati invariabilmente associati allo scompenso, concludendo tra l’altro che è importante che il clinico mantenga l’abilità di eseguire l’esame fisico.

Questo è stato possibile per l’ampiezza dello studio, confermando anche l’utilità degli esami strumentali nel corso di un normale percorso diagnostico; ad esempio l’utilità di un ECG negativo per escludere lo scompenso, (con valore predittivo negativo del 98% in numerose linee guida, e del 94% in questo lavoro), e della radiografia del torace, che (secondo una metanalisi di 29 studi) da solo può escludere o confermare la disfunzione ventricolare sinistra in ambito clinico. L’aggiunta dei valori di BNP dà il maggior guadagno in termini di accuratezza diagnostica, come già noto da molti altri studi, che però non erano svolti in ambulatori specialistici esterni, o nell’ambito delle cure primarie. La misurazione del BNP è più semplice in questo ambito, rispetto all’ecocardiografia: il sangue può essere prelevato a domicilio, e la determinazione viene effettuata dalla maggior parte dei laboratori, o anche con apparecchi in-office. Infine, gli autori ritengono che il loro lavoro sia rappresentativo, e applicabile a un’ampia popolazione di pazienti con sospetto scompenso: una popolazione di età media intorno ai 70 anni, di sesso prevalentemente femminile, spesso con comorbidità considerevole, già in terapia con diversi farmaci, e con diversi sintomi e segni suggestivi di scompenso. La prevalenza di scompenso riscontrata, del 28,7%, è simile a studi precedenti comparabili.

Appendice
Se si pensa di escludere lo scompenso, con punteggio inferiore a 13 punti, la probabilità di scompenso è inferiore al 10%; se inferiore a 24 punti la probabilità è inferiore al 20%. Se si pensa di confermare lo scompenso, con punteggio superiore a 54 punti la probabilità di scompenso è superiore al 70%, se superiore a 63 punti, la probabilità è superiore all’80%. I falsi positivi sono il 12,5%, i falsi negativi il 4,7%.