[Numero 59. Luglio-Settembre 2012] Riscontro elettrocardiografico di ipertrofia ventricolare sinistra: il metodo più semplice è il migliore?

Lo studio
L’elettrocardiogramma è sicuramente il metodo più semplice per scoprire l’ipertrofia ventricolare sinistra, per cui la sua esecuzione è raccomandata nei pazienti ipertesi, per identificare quelli ad alto rischio di complicanze cardiovascolari. Sono stati proposti molti criteri elettrocardiografici per la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra, basati sulle misure del voltaggio del complesso QRS in diverse derivazioni, e anche sulla durata della depolarizzazione ventricolare. Uno dei più usati è l’indice di Sokoloff (SV1 + RV5 o RV6 se maggiore di RV5). Recentemente la pubblicazione dello studio LIFE ha contribuito alla diffusione dell’indice di Cornell (RaVL + SV3) e il suo prodotto per la durata del QRS, ma sono stati suggeriti molti altri criteri. La moltiplicazione dei criteri di diversa complessità, ognuno con diversi valori limite, tende a scoraggiare l’uso abituale dell’ECG per la diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra. Per questo motivo gli autori hanno esaminato i valori dei criteri più comunemente usati, in una coorte di pazienti ipertesi seguiti per diversi anni (la coorte di Bordeaux), sotto tre aspetti: diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra rispetto a quella ottenuta con l’ecocardiografia, capacità di identificare variazioni della massa ventricolare sinistra, capacità predittiva di eventi cardiovascolari. La riproducibilità di questi criteri è stata inoltre verificata in una popolazione di volontari sani.
L’obbiettivo iniziale della coorte di Bordeaux , il cui reclutamento iniziò nel 1984, era la descrizione delle modifiche ecocardiografiche nei pazienti ipertesi, prima di iniziare la terapia. I criteri di inclusione erano: valori pressori ambulatoriali superiori a 140/90 per almeno due volte; ipertensione essenziale; assenza di complicanze cardiovascolari o di diabete tipo I. I pazienti erano generalmente inviati dal proprio MMG per confermare la diagnosi di ipertensione. Dopo l’inclusione nello studio, venivano posti in terapia e seguiti dal proprio MMG, senza controlli sistematici, se non inviati dal curante. Ogni 2 anni venivano contattati telefonicamente i soggetti che non erano più stati visitati, per confermare i valori pressori, l’esistenza di fattori di rischio e le eventuali complicanze sopravvenute, confermando poi i dati con quelli dei MMG. Gli eventi considerati comprendevano gli eventi coronarici (infarto miocardico, angioplastica o chirurgia coronarica), ictus confermato con TAC o RM, scompenso cardiaco che richiedeva ricovero, complicanze vascolari (arti inferiori, aorta o carotidi) che richiedevano rivascolarizzazione. Per l’analisi erano considerato l’ultimo ECG e ecocardiogramma eseguiti prima dell’evento

Risultati
Lo studio comprendeva 958 soggetti, di età media 48 anni, peso 74Kg, altezza 168cm, pressione sistolica ambulatoriale 158 mmHg, diastolica 97.
Per 841 pazienti (pari all’88% della coorte) era possibile ottenere una misura di massa ventricolare sinistra di buona qualità; la prevalenza di ipertrofia ventricolare sinistra ecocardiografica (indice di massa ventricolare sinistra >51 g/m ž ) in questa popolazione era del 41%.
I valori medi degli indici misurati erano: Sokoloff 24 mm ‘ 7,7; RaVL 5,6 m ‘ 3,6; SV3 10,2 mm ‘ 5,2; durata QRS 88 ms ‘ 12; indice di massa ventricolare sinistra 52 g/m ž ‘ 16.
L’onda RaVL dava le migliori correlazioni con l’età, il peso e la pressione sistolica, mentre l’indice Sokoloff era più influenzato dall’altezza e dal sesso. L’altezza di RaVL dava la migliore correlazione con l’indice di massa ventricolare sinistra, senza differenze significative tra i sessi, soprattutto nei soggetti più giovani: infatti solo in quelli di età 62‘5 anni il prodotto Cornell era di poco migliore. Inoltre, in 775 pazienti senza ipertrofia ventricolare sinistra secondo l’indice Cornell, RaVL dava la migliore correlazione con l’indice di massa ventricolare sinistra. Infine, RaVL dava (rispetto agli altri indici) i migliori risultati per la predizione di ipertrofia ventricolare sinistra: il valore di 6 mm era il miglior compromesso tra la sensibilità (59%) e la specificità (76%) di riscontro di ipertrofia ventricolare sinistra ecocardiografica.
In 128 pazienti, la maggioranza dei quali in terapia antipertensivi, era possibile ottenere ulteriori ECG + ecocardiogrammi dopo un intervallo medio di 11‘6 anni. L’indice di massa ventricolare sinistra diminuiva da 51‘15 g/m ž a 47,3‘14. I valori di RaVL non variavano significativamente, come l’indice di massa ventricolare sinistra, ma le loro variazioni in ogni caso erano meglio correlate con l’indice di massa ventricolare sinistra, rispetto agli altri indici.
In tutta la coorte, in un periodo medio di 12‘5,7 anni, si sono osservati 127 eventi cardiovascolari. RaVL dava i migliori risultati per la predizione di questi eventi, con il valore di 4 mm come miglior compromesso tra sensibilità (79%) e specificità (39%) nel predire eventi cardiovascolari.

Implicazioni per la medicina generale
Nei pazienti ipertesi di nuova diagnosi, la semplice misura dell’onda R in aVL è un parametro riproducibile, significativamente correlato con la massa ventricolare sinistra misurata con l’ecocardiografia. Gli autori considerano discriminante il valore di 6 mm, con sensibilità del 59% e specificità del 76%. Inoltre, tra i parametri elettrocardiografici ha il miglior potere predittivo di evento cardiovascolare, con il valore di 4 mm come miglior compromesso tra sensibilità (79%) e specificità (39%). Il calcolo di indici più complessi non sembra aggiungere di più alla diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra, né alla predizione di eventi cardiovascolari.
A distanza di tempo dall’inizio della terapia (fino a 17 anni) la misura dell’onda R in aVL non cambia più significativamente, ma resta l’indice meglio correlato con le variazioni di massa ventricolare sinistra.

Limiti dello studio
La popolazione studiata comprende pazienti ipertesi di recente diagnosi, non ancora trattati, relativamente giovani e senza complicanze cardiovascolari. In questa popolazione a basso rischio cardiovascolare, un marcatore precoce di aumento di rischio come l’ECG è di grande aiuto, ma bisogna considerare che in una popolazione più anziana, già in terapia, i risultati potrebbero essere diversi. L’analisi è limitata al voltaggio e alla durata del QRS, senza considerare la ripolarizzazione che potrebbe dare ulteriori dettagli, in particolare nel predire gli eventi.

Commento
L’ipertrofia ventricolare sinistra, riscontrata sia con l’elettrocardiogramma standard che con l’ecocardiografia, è una manifestazione chiave di danno d’organo preclinico causato dall’ipertensione, e un forte predittore di morbidità e mortalità cardiovascolare. Secondo le linee guida ESC 2007 il riscontro di ipertrofia ventricolare sinistra mette il soggetto iperteso nella categoria ad alto rischio, per l’evidenza che questo bio-marcatore è associato a un’incidenza di eventi cardiovascolari pari o superiore al 20% in 10 anni. Questo danno può essere reversibile con un’efficace terapia antipertensiva, continuata nel tempo, con altri effetti benefici sulla funzione ventricolare sinistra, il tessuto miocardico, la riserva coronarica e le aritmie, e quindi miglioramento della prognosi cardiovascolare.
L’ipertrofia ventricolare sinistra può essere valutata con tecniche diverse, come l’elettrocardiogramma, la radiografia standard del torace, l’ecocardiografia mono/bidimensionale, TAC, RM, ecocardiografia tridimensionale. Questi strumenti differiscono tra loro per accuratezza diagnostica, accessibilità e costo. L’elettrocardiogramma è di facile esecuzione, largamente disponibile, poco costoso e fornisce ulteriori dati di interesse clinico come la presenza di difetti di conduzione o aritmie.
L’American Heart Association ha elencato nel 2009 ben 35 criteri elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra, ma l’esistenza di così tanti criteri tende a limitarne l’applicazione nella pratica quotidiana. Inoltre, la sensibilità di questi criteri è limitata, con una mediana compresa tra il 10,5% e il 21%, mentre la specificità arriva a valori compresi tra 89% e 99%. Infatti, l’ampiezza dei voltaggi del complesso QRS dipende anche da altri fattori, come età, sesso e costituzione corporea. Ad esempio i soggetti obesi hanno masse ventricoli sinistre ecograficamente più grandi, ma voltaggi QRS inferiori per la maggiore distanza tra il cuore e gli elettrodi, causata dal maggiore spessore della parete toracica. Oppure nelle donne adulte, il limite del voltaggio QRS è leggermente inferiore rispetto ai maschi, anche dopo aver aggiustato per taglia corporea e massa cardiaca. Tutti questi limiti derivano semplicemente dai limiti intrinseci dell’elettrocardiogramma, che misura indirettamente delle proprietà cardio-elettriche associate al processo ipertrofico.
Il semplice criterio proposto da questo studio è in accordo con i risultati di studi precedenti, estendendoli a soggetti con o senza ipertrofia ventricolare sinistra, quindi a una popolazione mista più rappresentativa della realtà, rinforzando quindi l’importanza di un criterio semplice per stratificare il rischio cardiovascolare nella pratica clinica. I risultati non sono significativamente influenzati dall’età e dal sesso, ma non possono essere applicati ai soggetti ipertesi con malattia cardiovascolare significativa, insufficienza renale, età avanzata, o appartenenti a gruppi etnici diversi.
Questa metodica, semplice e molto più economica rispetto ad altre, può comunque consentire ai clinici di rilevare precocemente il danno d’organo nei pazienti ipertesi, assegnandoli più facilmente alle categorie a rischio elevato, o molto elevato.