Area Dolore – Cure Palliative [Numero 6 - Articolo 1. Settembre 2006] L’uso di farmaci per il dolore cronico in medicina generale e le potenzialità educative del farmacista |  |
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Il dolore cronico interessa la metà della popolazione ed ha un impatto molto esteso sulla salute fisica generale, su quella psicologica e provoca una sensibile diminuzione dellabilità lavorativa con notevoli risvolti sociali. Il dolore cronico guarisce raramente e la sua gestione clinica, in genere insoddisfacente, è stata identificata in Inghilterra come unarea di priorità nazionale per la ricerca. La medicina primaria è un punto chiave per lerogazione di interventi che affrontino lappropriata gestione del dolore cronico. Una serie di interventi basati sulla medicina primaria sono stati sottoposti a verifica, inclusi interventi educazionali dei pazienti per una corretta gestione del problema , interventi di personale infermieristico e terapia cognitivo-comportamentale. Questi interventi sono risultati essere soprattutto molto intensi e costosi a fronte di risultati non sempre soddisfacenti. Il dolore cronico è un problema multidimensionale che necessita di una gestione multidisciplinare. La grande maggioranza delle persone con dolore cronico fa uso regolare di analgesici. Pertanto assicurare la sicurezza e lappropriatezza del loro uso è una parte importante della gestione del dolore cronico, anche se non lunica. Lesperienza clinica e ricerche precedenti suggeriscono tuttavia che gli analgesici sono prescritti spesso in maniera sub-ottimale, la ripetizione di prescrizioni è spesso monitorata in maniera imperfetta e il concomitante uso di analgesici da automedicazione avviene spesso senza riguardo ai farmaci precedentemente prescritti, inclusi altri analgesici. Questi problemi possono portare ad un trattamento insufficiente del dolore come pure allaumento del rischio di effetti collaterali. I farmacisti di comunità, con la loro competenza in medicinali e terapeutici ed il loro contatto con i MMG ed i pazienti, si trovano in una posizione privilegiata per identificare i problemi legati ai farmaci utilizzati nella gestione del dolore cronico. Essi possono riesaminare le terapie dei pazienti con dolore cronico, sia quelle prescritte e sia quelle da automedicazione, esplorare la loro compliance e fornire utili consigli non solo ai clienti, ma anche ai loro MMG. Essi potrebbero evidenziare interazioni tra ogni farmaco prescritto od acquistato, contribuendo ad una prescrizione più sicura e segnalare la necessità di cambiare dosaggio e posologia al fine di un trattamento più efficace. Scopo della ricerca era :
- sviluppare un metodo per individuare i pazienti con dolore cronico in base ai dati prescrittivi
- descrivere modelli di comportamento prescrittivo degli analgesici in medicina primaria;
- testare una modalità di revisione delle prescrizioni per il dolore cronico, condotta da farmacisti.
Metodi
Lo studio è stato condotto in una associazione di 4 medici di medicina generale in Scozia, con una popolazione di assistiti di 6720, che disponeva allinterno della struttura ambulatoriale di un farmacista di comunità. Attraverso lanalisi dei database dei medici sono stati selezionati tutti quei pazienti con più di 18 anni che nei 120 giorni precedenti avevano ricevuto due o più prescrizioni di analgesici o FANS oppure almeno una ripetizione di tali farmaci in terapia cronica. Sono stati esclusi i farmaci la cui indicazione primaria era lemicrania così come gli antiepilettici e gli antidepressivi perché è stato dimostrato che questi farmaci individuano solo pochi pazienti in più con dolore cronico. Questo campione includeva con grande probabilità una larga parte degli individui con dolore cronico secondo la definizione della IASP e cioè: dolore che persiste oltre il normale tempo di guarigione dei tessuti, che si assume sia di 3 mesi. Dal gruppo di pazienti così selezionato è stato estratto una campione randomizzato costituito da circa 100 pazienti che avevano ricevuto due o più prescrizioni per dolore cronico di nuova insorgenza e da circa altri 100 che avevano ricevuto ripetizioni di prescrizioni per dolore cronico noto. A questo campione di circa 200 pazienti è stata inviata una richiesta di partecipazione ed un questionario da rinviare per posta. Il questionario includeva una valutazione del grado di severità del dolore cronico usando il questionario Chronic Pain Grade (CPG) che include domande relative a dolore di durata superiore ai tre mesi e che lo classifica in 5 gradi: 0 (non dolore cronico), I (bassa disabilità, bassa intensità del dolore), II (bassa disabilità, alta intensità), III (alta disabilità, limitazione moderata), IV (alta disabilità, limitazione severa). Il questionario includeva inoltre domande relative a sesso, età, salute generale e psicologica, visite ambulatoriali ed in ospedale, terapie di ogni tipo in corso. Lo stesso questionario è stato nuovamente inviato a tutti i pazienti inclusi nello studio 6 mesi dopo la somministrazione di eventuali raccomandazioni ai MMG che avevano in carico gli assistiti. Di ogni partecipante sono state esaminate, per mezzo dei data base dei medici, le informazioni riguardanti la terapia in corso con analgesici o FANS, ma anche tutti farmaci prescritti per il dolore nei 5 anni precedenti, tutte le altre prescrizioni relative a farmaci assunti in modo continuativo, attive, le allergie a farmaci, luso di farmaci da automedicazione ed infine la presenza di eventuali altre figure professionali sanitarie coinvolte. Il farmacista, sulla base di protocolli precedentemente elaborati e condivisi dai MMG partecipanti, ha formulato raccomandazioni allo scopo di migliorare sia la sicurezza che lefficacia dei regimi terapeutici. Il documento con le raccomandazioni prescrittive ed altre informazioni veniva poi passato al MMG che lo conservava fra i dati del paziente. dopo 6 mesi venivano nuovamente revisionate le cartelle dei pazienti per valutare se le raccomandazioni erano state accettate ed applicate dai medici. Un sub-campione di pazienti è stato invitato ad essere intervistato personalmente dal farmacista allo scopo di ricavare ulteriori informazioni riguardo alle terapie per il dolore, la compliance, il grado di controllo dei sintomi e gli effetti collaterali. Il documento risultante con le eventuali raccomandazioni veniva poi trasmesso al medico.
Risultati
678 pazienti (10,1%) sono stati identificati per avere in corso una terapia per dolore cronico. Dei 230 ai quali era stato inviato il questionario 140 lo hanno restituito completo. Di tutti coloro che hanno risposto solo 3 non avevano un livello di gravità almeno pari a I secondo il CPG e quindi non corrispondevano alla definizione di dolore cronico. I farmaci più prescritti erano paracetamolo più destropropossifene, paracetamolo più diidrocodeina, tramadolo, paracetamolo più codeina, diclofenac, rofecoxib e FANS topici. I farmaci da automedicazione riferiti erano paracetamolo, ibuprofene, preparati topici e combinazioni di farmaci analgesici. I farmaci alternativi più popolari erano la glucosamina e lolio di pesce. Dopo la revisione dei database da parte del farmacista sono state formulate un totale di 192 raccomandazioni per 113 pazienti (l85,6% di tutti i pazienti valutati). La maggior parte (92% dei pazienti) delle raccomandazioni derivavano dallanalisi dei dati delle cartelle, da soli (67,2%) od in combinazione con le informazioni derivanti dai questionari (24,8%). In base ai database dopo 6 mesi le raccomandazioni erano state adottate completamente nel 77%, in parte nel 8,8% e non adottate nel 14,2% dei pazienti. In base al risultato delle interviste è stato possibile fare altre 11 raccomandazioni a 9 individui su 23 intervistati.
Discussione
La ricerca ha mostrato luso di un metodo per identificare i pazienti con dolore cronico e che ricevono prescrizioni di analgesici e descritto il comportamento prescrittivo di analgesici da parte di medici di medicina generale strutturati in associazione. E stato dimostrata la fattibilità di interventi educazionali eseguiti da farmacisti per la terapia del dolore cronico in medicina primaria. Il farmacista ha fatto raccomandazioni nell85,6% dei pazienti riesaminati e nel 77% di questi tutte le raccomandazioni sono state adottate dopo 6 mesi. Il questionario ha consentito di ricavare ulteriori informazioni utili al miglioramento della gestione della terapia. Le interviste faccia a faccia invece non hanno aggiunto molte informazioni pur consentendo al paziente di discutere con il farmacista tutti gli aspetti della sua terapia. E stato confermato il potenziale valore educazionale di un intervento condotto dal farmacista per una migliore gestione del dolore cronico a livello di cure primarie.
Rilevanza per la Medicina Generale
I dati relativi alla prevalenza del dolore cronico nella popolazione generale sono discordanti. Avere uno strumento che ci consenta di individuare i pazienti con dolore cronico rilevante è sicuramente utile. Eindubbio che la gestione del dolore cronico sia di assoluta pertinenza della medicina generale e che la sua prevalenza nella popolazione anziana aumenti con laumentare dellaspettativa di vita. Esistono però diversi aspetti che ostacolano un trattamento ottimale: la compliance e la concordanza del paziente rispetto ad una terapia di lungo periodo, lappropriatezza della scelta del farmaco, lappropriatezza del dosaggio, gli effetti collaterali, le interazioni, lautomedicazione. Il ruolo educativo ed informativo del farmacista verso i clienti, soprattutto se instaura un buon livello di comunicazione con il Medico di Medicina Generale, può rendere questi ostacoli facilmente superabili.
Conclusione del revisore
Probabilmente la percentuale qui espressa di circa il 10% di pazienti con dolore cronico sul totale degli assistiti, pur considerando i limiti metodologici, rappresenta una stima credibile del dolore cronico rilevante e cioè di quel dolore che richiede un intervento medico continuativo. In Inghilterra spesso i farmacisti svolgono la loro attività allinterno della practice di medicina generale. In alcuni casi le farmacie di comunità esterne sono collegate elettronicamente ai data base dei medici di medicina generale, il che consente un flusso di informazioni ed una collaborazione ottimali, ma ciò è difficilmente realizzabile al momento nel nostro paese. Questo studio evidenzia che esistono delle criticità nella gestione del trattamento farmacologico del dolore cronico e che riguardano la maggior parte dei pazienti. Il che deve stimolarci a rivalutare periodicamente assieme al paziente le terapie croniche e la loro efficacia. Se il farmacista come altro protagonista delle cure primarie recuperasse il suo ruolo di esperto e consulente del farmaco per la sua utenza, potrebbe fornire un importante contributo ad una migliore gestione ed applicazione della terapia del dolore cronico. Ciò sarebbe ancora più possibile se esistessero forme istituzionalizzate e tecnicamente supportate di collaborazione tra il medico di medicina generale e il farmacista.
