[Numero 60. Ottobre 2012] Tendenza di prevalenza, terapie, evoluzione nei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco, con frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata

Lo studio
Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione ventricolare sinistra conservata è stato riconosciuto come entità clinica distinta dalle altre forme di scompenso cardiaco, definito soprattutto dalla presenza di dispnea e ritenzione idrica, senza una riduzione significativa di funzione sistolica del ventricolo sinistro. Studi precedenti hanno mostrato che costituisce una proporzione significativa dei pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca acuta scompensata. La patogenesi resta però meno chiara, e terapie specifiche mirate a questa popolazione non hanno mostrato un miglioramento significativo, per cui le linee guida si sono concentrate sul trattamento delle sequele, e la gestione delle comorbidità. I dati esistenti si riferiscono all’esperienza di singoli centri, e sono datati, mentre ci sono dati limitati sulle tendenze di prevalenza, trattamento e esiti a breve termine dei pazienti ricoverati negli USA. Questo studio cerca di fornire questi dati tra i pazienti ricoverati con scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata (FE =50%), rispetto ai pazienti con frazione di eiezione al limite (40%-49%), o ridotta (<40%), descrivendo le tendenze aggiornate di prevalenza e esiti.
Lo studio sfrutta il programma di implementazione delle linee guida ”Get with the guidelines” dell’American Heart Association, attivo negli ospedali USA (la partecipazione dei singoli istituti è volontaria) per migliorare la qualità delle cure cardiovascolari, che prevede tra l’altro uno strumento interattivo di raccolta dati. La componente dedicata allo scompenso comprende tutti i pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca acuta, scompensata, basata sulla diagnosi clinica del curante, indipendentemente dalla funzione ventricolare sinistra. Sono stati esaminati tutti i pazienti ricoverati da gennaio 2005 a ottobre 2010, stratificandoli in base alla frazione di eiezione; <40% ridotta, 40%-50% al limite e =50% conservata. Oltre alla raccolta dei dati demografici e clinici (anamnesi, sintomatologia al ricovero, terapie) sono state valutate le tendenze temporali, per anno, della diagnosi di scompenso in rapporto alla frazione di eiezione, così come delle terapie e degli eventi. Sono stati valutati diversi indicatori di qualità alle dimissioni, tra cui la terapia anticoagulante per la fibrillazione atriale, la cessazione del fumo, il controllo della pressione, le istruzioni di dimissione, la terapia ipolipemizzante nei pazienti con documentata aterosclerosi o diabete.
Sono stati ricoverati 127.252 pazienti nei 281 ospedali che partecipano al programma, con l’esclusione dei soggetti con dati insufficienti (mancanza di valutazione quantitativa della frazione di eiezione) la popolazione in studio comprende 110.621 pazienti da 275 ospedali.

Risultati
Dei 110.621 pazienti ricoverati per scompenso cardiaco dal gennaio 2005 a dicembre 2010, il 50% avevano frazione di eiezione ridotta, il 14% al limite, mentre il 36% avevano frazione di eiezione conservata. Questi ultimi erano in media più anziani, di sesso femminile e con più probabilità di anamnesi di ipertensione, fibrillazione atriale e malattie renali. Inoltre i pazienti di questo gruppo, al momento del ricovero avevano pressione media sistolica e BMI superiori, mentre i livelli di BNP e troponina erano inferiori. I pazienti con frazione di eiezione conservata avevano più probabilità di non essere sottoposti a nessuna procedura (84%), rispetto a quelli con frazione ridotta (69%) o al limite (80%); inoltre, i pazienti con frazione di eiezione conservata o al limite avevano meno prescrizioni di farmaci di provata efficacia nello scompenso con frazione di eiezione ridotta (ACE inibitori, sartani, betabloccanti, antagonisti dell’aldosterone). Nei pazienti con frazione di eiezione conservata, gli indicatori di qualità ampiamente utilizzati nei pazienti cardiovascolari, come la prescrizione di anticoagulanti per la fibrillazione atriale, il controllo dei valori pressori, e la prescrizione di ipolipemizzanti, erano raggiunti con meno probabilità rispetto agli altri due gruppi. Questi pazienti avevano anche valori pressori sistolici significativamente superiori alle dimissioni, erano ricoverati più a lungo, avevano meno probabilità di essere dimessi direttamente a casa (e non in strutture di riabilitazione), e avevano un tasso di mortalità ospedaliero superiore (con differenze meno evidenti all’aumentare dell’età).

Nelle analisi di tendenza temporale, i pazienti con frazione di eiezione conservata aumentavano dal 33% nel 2005 al 39% nel 2010, con una concomitante riduzione di quelli con frazione di eiezione ridotta dal 52% al 47%, e valori stabili per i pazienti con valori al limite.
I tassi di utilizzo di ACE inibitori e sartani alle dimissioni diminuivano significativamente in tutti e tre i gruppi, con un incremento dell’utilizzo di betabloccanti, e impiego stabile degli antagonisti dell’aldosterone, sempre in tutti i gruppi.
Tutte le misure di qualità mostravano una tendenza al miglioramento, in tutti i gruppi e per ogni anno del periodo dello studio, con sempre maggiore probabilità di ricevere istruzioni alle dimissioni, anticoagulanti per la fibrillazione atriale, farmaci ipolipemizzanti, e di raggiungere valori pressori ottimali.
La mortalità ospedaliera per i pazienti con frazione di eiezione conservata diminuiva dal 3,32% nel 2005 al 2,35% nel 2010, mentre restava stabile negli altri due gruppi.

Implicazioni per la medicina generale
Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata è una sindrome sempre più comune, di cui si sa relativamente poco. Dei 110.621 pazienti esaminati in questo studio, ricoverati per scompenso acuto, il 55% avevano frazione di eiezione ridotta (<40%), il 14% al limite (frazione di eiezione compresa tra 40% e 50%), mentre il 36% avevano frazione di eiezione conservata. Anche se molti parametri di qualità della cura dello scompenso non possono essere applicati adeguatamente in presenza di funzione ventricolare conservata, ci sono importanti obbiettivi, di ampia implementazione, come il controllo della pressione e adeguate istruzioni alla dimissione, di particolare importanza (e difficile raggiungimento) nei pazienti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata. La mortalità durante il ricovero nei pazienti con frazione di eiezione conservata resta simile a quella dei pazienti con frazione di eiezione ridotta, ma si è ridotta dal 3,32% nel 2005 al 2,35% nel 2010. La proporzione di pazienti con frazione di eiezione conservata cresce costantemente, e potrebbe superare quella con frazione ridotta, come forma predominante di insufficienza cardiaca acuta. Restano da identificare le terapie basate sull’efficacia delle prove, per i pazienti con scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata.

Limiti dello studio
I dati presentati sono ricavati da un registro osservazionale, la cui adesione è volontaria e diretta a istituzioni motivate a migliorare la qualità: per questo sono soggetti alle limitazioni intrinseche di questi studi, tra cui distorsioni statistiche in rapporto alla popolazione dei pazienti, alla selezione dei pazienti, ai riepiloghi, e alla auto selezione degli istituti che acconsentono a partecipare al programma”Get with the guidelines”. In particolare questa popolazione di pazienti potrebbe non essere rappresentativa di quella degli USA nel loro complesso. Inoltre, viste le grandi dimensioni del campione, molti confronti potrebbero dare risultati statisticamente significativi anche per aspetti di scarsa importanza clinica.
Anche la diagnosi di insufficienza cardiaca potrebbe essere confusa, nei pazienti con funzione ventricolare conservata. Sono stati proposti criteri standard, ma questi dipendono spesso dalla valutazione della disfunzione diastolica, che può essere difficile da dimostrare senza ricorrere a indagini non invasive (e non disponibili per questo studio). In questa coorte la diagnosi di scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata dipendeva dalla valutazione della frazione di eiezione, combinata con i segni clinici di insufficienza cardiaca (segni o sintomi di sovraccarico di volume). In ogni caso, in ogni strato la proporzione di pazienti con BNP <100 era sempre del 5% circa, valore compatibile con i falsi negativi di studi precedenti.
Bisogna anche ammettere le limitazioni inerenti all’uso della frazione di eiezione come valutazione globale della salute del miocardio, dal momento che riflette solo una parte dei dati sull’emodinamica, il carico e la funzione diastolica. Inoltre, la frazione di eiezione potrebbe essere stata misurata nel presente studio con metodiche molto diverse tra loro, come l’ecocardiografia, la risonanza magnetica cardiaca, l’angiografia ecc., con conseguente eterogeneità nella popolazione in studio a causa sia della variabilità diagnostica, che delle limitazioni della valutazione della frazione di eiezione.
Gli autori non escludono infine la presenza di fattori di confondimento residui, misurati o non misurati, che potrebbero spiegare i diversi risultati nei vari gruppi. Il modello usato corregge queste discrepanze, ma è impossibile correggerle completamente.

Commento
L’aumento di prevalenza di scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata non dipende solo da una maggiore attenzione dei clinici per questa particolare condizione, ma è confermato da altri studi, sempre su pazienti ricoverati per insufficienza cardiaca. Questa popolazione necessita sempre più di terapie efficaci e basate sulle evidenze, dal momento che presenta caratteristiche peculiari: i pazienti sono significativamente più anziani, più spesso di sesso femminile, e con maggiori probabilità di presentare altre patologie come ipertensione, fibrillazione atriale, malattie renali o polmonari. Anche in questo caso, queste caratteristiche sono paragonabili a quelle riscontrate in altri registri o studi regionali. Il trattamento di questi pazienti sembra essere più difficile, dato che hanno meno probabilità di ricevere le terapie ampiamente raccomandate per ridurre il rischio cardiovascolare, e di essere sottoposti a procedure interventistiche. Servono quindi ulteriori studi clinici per la gestione di questa patologia: le attuali terapie efficaci in presenza di frazione di eiezione ridotta, come i sartani, non hanno migliorato gli esiti, mente i betabloccanti devono ancora essere valutati accuratamente. Sono attesi i dati di uno studio sull’aldosterone, che dovrebbe fornire dati preziosi.
Nonostante tutto, in questo studio i pazienti con frazione di eiezione conservata sono l’unico gruppo nei quali, nel corso dei cinque anni in studio, si è osservato un miglioramento della mortalità a breve termine. È difficile identificare un singolo fattore responsabile di questa diminuzione: questi pazienti potrebbero avere una patologia meno severa, con minore rischio di mortalità ospedaliera, essere identificati sempre più spesso, avere terapie sempre più efficaci, risentire positivamente dell’abbandono di farmaci (come gli inotropi) che aumentano la mortalità nei pazienti ricoverati. Ma questi miglioramenti della terapia cardiovascolare, ampiamente diffusi, non hanno avuto lo stesso effetto nei pazienti con frazione di eiezione ridotta, o al limite. Questo solleva la possibilità di un maggiore effetto delle terapie preventive abituali nei pazienti con frazione conservata, anche se i dati attualmente disponibili non sostengono questa ipotesi. La causa della progressiva riduzione della mortalità è probabilmente multifattoriale, ma questa tendenza potrebbe indicare un aumentato riconoscimento della patologia, e una maggiore attenzione alle comorbidità.