[Numero 63. Aprile 2012] Fattori predittivi per la persistenza del dolore neuropatico. Indagine Delphi

Sintesi dell’articolo
Il dolore cronico neuropatico è quello che ha maggiore impatto sulla qualità della vita, prevenirne la cronicizzazione, migliorare la qualità delle cure, così come identificare i fattori associati con la persistenza del dolore neuropatico sono gli obiettivi di questo studio.

Informazione tecnica
Studio Delphi = metodo strutturato interattivo di comunicazione tecnica sviluppato in modo sistematico in diversi turni di consultazione (in questo caso due) che fa affidamento su una commissione di esperti.

Metodi
17 esperti hanno condotto uno studio con metodo Delphi (in due turni di consultazione) nel campo del dolore neuropatico. Ai partecipanti veniva richiesto di identificare i fattori predittivi per la persistenza di questo tipo di dolore valutandoli in una scala di importanza da 0 a 10. Nel secondo giro di consultazioni veniva classificata la predittività degli indicatori proposti al primo turno di consultazioni più altri aggiunti dagli esperti, invitati a partecipare allo studio, secondo criteri di punteggio predefinito.
Risultato: nel primo turno di consultazione venivano selezionati 20 fattori predittivi e gli esperti ne aggiungevano altri 58.
Le categorie erano:

• Caratteristiche dei pazienti
• Fattori ambientali

• Partecipazione e fattori correlati alla qualità di vita, funzioni e struttura

Nel secondo turno di consultazione i fattori considerati importanti erano ridotti a 12; chirurgia e trattamento del dolore neuropatico, allodinia, durata della sofferenza, partecipazione e trait del paziente ansia/depressione come parte della qualità di vita correlata alla salute. Presenza di depressione e di dolore devastante era considerato il più importante fattore predittivo per il dolore cronico neuropatico.

Limiti
Il disegno dello studio non includeva discussioni plenarie tra gli esperti. Il significato individuale degli argomenti poteva costituire un margine di errore.

Conclusioni
sono considerati predittivi importanti per la cronicizzazione del dolore neuropatico soprattutto i fattori psicologici e i fattori correlati a disturbi sensoriali. La lista dei possibili fattori predittivi ottenuta con questo studio può servire come base per lo sviluppo di una previsione clinica del loro ruolo per la cronicizzazione del dolore neuropatico.
Il dolore neuropatico è conseguenza di un’attività generata dal sistema nocicettivo che è associata ad un dolore più intenso rispetto alle altre forme di dolore e si considera che peggiori la qualità della vita. Il 6-8 % della popolazione generale riporta dolore con componente neuropatica. La letteratura dice che età, sesso intensità del dolore, parestesia, elevate misure dell’intensità del dolore a tre e sei mesi dalla malattia scatenante, e analogamente un elevato punteggio del dolore neuropatico dopo un intervento per un periodo di tre mesi, sono predittivi di cronicizzazione per il dolore neuropatico. Anche una severa sintomatologia depressiva è identificata come fattore predittivo di dolore neuropatico cronico. Comunque il numero delle ricerche sul dolore neuropatico rimane scarso e uno studio Delfi può essere utile a identificare i fattori predittivi di cronicizzazione.
Lo studio è stato condotto da esperti nel campo del dolore neuropatico usando e-mail e posta regolare. Esperti selezionati erano invitati a partecipare, essi ricevevano informazioni circa gli obiettivi, l’importanza, le procedure dello studio e i costi previsti. Coloro che accettavano ricevevano il primo questionario entro 4 settimane.
Il primo questionario conteneva la lista dei possibili fattori predittivi, modelli di disabiltà e salute, fattori personali, fattori ambientali, funzioni e strutture, attività e partecipazione e HRQoL “health related quality of life” (qualità della vita correlata alla salute sarà sempre trascritto in acronimo perché più breve) I fattori predittivi includevano le basi della ricerca letteraria e la conseguente discussione per il progetto di gruppo. Nel primo giro di questionario si domandava agli esperti di indicare quei fattori che loro consideravano predittivi di cronicizzazione del dolore neuropatico. Le opzioni di risposta date erano sì, no, oppure non ho opinione.
Gli esperti erano invitati ad ag-giungere variabili e fare com-menti sulla lista delle variabili presentata. Nel secondo ques-tionario veniva richiesto ai par-tecipanti di attribuire un livello di importanza ai fattori predit-tivi rimanenti del primo questio-nario oltre agli elementi aggiunti dagli esperti con un punteggio numerico (NRS 0= fattore as-solutamente non predittivo; NRS 10= fattore molto predit-tivo). Ancora una volta gli es-perti potevano aggiungere commenti sulla lista delle variabili. Gli esperti lavoravano nei seguenti campi: neurologia, anestesiologia, ricercatori sul dolore psicologi medici e esperti del comportamento e infermieri esperti nel campo del dolore. Nel primo giro venivano consi-derati 20 fattori predittivi di dolore neuropatico cronico. Per le caratteristiche dei pazienti i fattori selezionati dal 75% degli esperti erano soprattutto di natura psicologica come la presenza o l’assenza di ansia, depressione, strategie di co-ping, dolore catastrofico, paura del movimento. Anche età e aspettative globali di prognosi erano fattori frequentemente sottolineati dagli esperti. Alle caratteristiche generali dei pazienti es. sesso (55%), (38%) e status lavorativo (60%) era attribuita minore importanza. Tra i fattori ambientali 2 erano indicati come predittivi di persistenza del dolore: cause sottese dalla patologia (81%) e trattamenti chirurgici per il dolore neuropatico. La minore influenza prognostica era attribuita all’uso di trattamenti paramedici e medicine alternative. Riguardo alla categoria dei sintomi i più predittivi erano considerati l’allodinia, l’allodinia tattile (82%), l’iperpatia, l’iperestesia 60% ipoalgesia 37% parestesia 40%. C’era accordo tra gli esperti per la predittività di un’alterata regolazione del sistema nervoso incluso il test proposto per il diminuito controllo nocicettivo (94%) e per un’alterata funzione del sistema endocrino di regolazione, inclusa l’alterazione del ritmo sonno-veglia e problemi del sonno. Per un’alterata regolazione del sistema immunitario e del sistema autonomo l’accordo degli esperti era insufficiente per l’inclusione nel secondo turno di studio Delfi. Il criterio relativo alla durata delle lamentele per la malattia era frequentemente scelto dagli esperti 90%. L’elemento attività era considerato possibile fattore predittivo con un punteggio di 89%. Nel secondo turno di valutazioni erano incluse tutte le variabili che erano state accettate da almeno il 75% degli esperti. Questo secondo questionario fu restituito da 17 esperti che significa che 4 esperti (il 19%) ha rinunciato allo studio tra il primo e il secondo giro di opinioni. Con il cut-off definito al giro precedente vennero identificate 12 variabili come importanti fattori predittivi per dolore neuropatico persistente. Nove di questi fattori erano già stati identificati precedentemente, tre fattori aggiunti ( dolore forte continuativo, trait ansioso/depressivo come parte della HRQoL erano considerati forti fattori predittivi.) Su queste valutazioni degli esperti il fattore predittivo maggiore per la persistenza del dolore neuropatico era la presenza di depressione e il dolore catastrofico.

Discussione
In questo studio svolto con modalità Delfi i fattori psicologici e quelli correlati ai disturbi sensoriali erano riconosciuti dagli esperti come un fattore predittivo importante per il crearsi di un dolore neuropatico persistente, gli elementi predittivi di maggiore importanza erano l’assenza o la presenza di depressione e di dolore drammatico. Per quanto si conosce non esistono studi in modalità Delfi precedenti a questo su questo tema.
Il dolore che coinvolge tutto il corpo era riportato come predittivo per dolore da arto fantasma e forme di allodinia e di nevralgia posterpetica. Il dolore catastrofico era riportato come predittivo di dolore cronico. La depressione e l’ansia erano entrambi fattori predittivi per la cronicizzazione del dolore posterpetico. La sintomatologia depressiva era considerata un fattore di influenza negativa nelle persone con dolore cronico neuropatico dopo lesione midollare dei cordoni spinali. L’intensità elevata e prolungata del dolore era considerato un fattore predittivo per la cronicizzazione del dolore posterpetico. Una correlazione tra intensità e durata del dolore sofferto durante la malattia acuta e il dolore cronico neuropatico era presente in quasi tutte le patologie. Solo l’iperpatia, sindrome dolorosa scatenata da uno stimolo ripetitivo, non era stata descritta precedentemente nel contesto dello sviluppo del dolore cronico.
Le discrepanze tra i risultati della letteratura e i nostri risultati possono essere dovute a precedenti studi specifici su singole malattie o gruppi di pazienti. Un’eccezione è stata trovata nell’importanza che gli esperti davano al trait ansia/depressione come parte del HRQoL e del dolore neuropatico post chirurgico. Questo potrebbe essere correlato al fatto che ansia e depressione sono considerati importanti fattori predittivi per il benessere della persona e alla durata del dolore continuativo prima dell’intervento chirurgico.
Sviluppando un dolore neuropatico cronico e in generale trait caratteristici di ansia/depressione la HRQoL resta compromessa. Resta da determinare se lo sviluppo del dolore cronico e neuropatico e il trait ansioso/depressivo siano predittivi in generale o solo nel contesto dell’HRQoL.
Applicando un approccio sistemico la deregolazione di sistemi interconnessi in particolare il sistema nervoso centrale, il sistema endocrino e il sistema immunitario sono stati proposti come motivi di cronicizzazione del dolore. Di conseguenza l’alterata regolazione prolungata in uno dei sottosistemi può condurre al dolore cronico, mentre diversi meccanismi fisiopatologici sono stati suggeriti come marcatori di questa alterazione. Detti fattori non sono tanto importanti per se stessi quanto lo diventano come fattori individuali associati alle alterazioni: ansia, dolore drammatico, iperpatia ecc.). Uno dei vantaggi del metodo Delfi è la possibilità di scoprire conoscenze che non appartengono alla letteratura scientifica, ma ai differenti punti di vista legati allo specifico beckgroud dello specialista consultato.

Importanza per la Medicina Generale
Anche se il dolore neuropatico non è numericamente quello di maggior riscontro nella pratica clinica del MMG, è sicuramente quello più arduo da debellare e con cui lo scontro è più duro. Nel momento in cui il medico diagnostica un’eruzione erpetica già si domanda se per quel paziente esistono elementi che gli facciano ipotizzare una nevralgia posterpetica: infatti sa che quello sarà il vero problema con cui si scontrerà. Questo studio fornisce criteri utili cui riferirsi per valutare il rischio di cronicizzazione del dolore e quindi indirettamente quali aspetti della patologia prevenire. Ad esempio fornire supporto psicologico al paziente con dolore drammatico e trait ansioso/depressivo, prevenzione dell’insonnia, evitare che una sintomatologia dolorosa prepotente possa durare troppo tempo avvalendosi precocemente di un servizio di terapia del dolore e soprattutto valendosi di tutti i farmaci disponibili e clinicamente indicati senza preconcetti di sorta. Questo studio è profondamente radicato nella pratica clinica quotidiana del medico e fornisce strumenti per migliorarla.