[Numero 66. Agosto 2013] Nuovi Anticoagulanti orali (DABIGATRAN) per la prevenzione di ictus ed embolia sistemica nella fibrillazione atriale non valvolare

Dopo lunga attesa, AIFA ha concesso la rimborsabilità al medicinale Dabigatran per la prevenzione dello stroke in pazienti con fibrillazione atriale NON VALVOLARE. La rimborsabilità del farmaco nella nuova indicazione è entrata in vigore a decorrere dal 16 giugno 2013.

In sintesi, Daboigatran alla dose di 150 mg x2 si è dimostrato più efficace di warvarin nella prevenzione dell’ictus tromboembolico, a parità di eventi emorragici totali, mentre alla dose di 110 mg x2 ha mostrato la stessa prevenzione dell’ictus tromboembolico, ma con minori eventi emorragici totali.

In realtà il Dabigatran ha ridotto non soltanto il rischio di ictus cerebrale emorragico ma anche quello ischemico. In termini di sicurezza c’è una riduzione statisticamente significativa dell’ictus cerebrale emorragico, la complicanza più temuta della terapia con anticoagulanti orali, e del rischio di sanguinamento maggiori.

Con decisione molto discutibile da parte di AIFA, il farmaco è prescrivibile con piano terapeutico solo da specialisti (cardiologi, neurologi, internisti, geriatri, ematologi)

Si ricordano i criteri stabiliti da AIFA per la rimborsabilità Dabigatran*: almeno uno dei seguenti:

1) CHA₂DS₂-VASc > 1 e contemporaneamente HAS-BLED > 3

2) INR instabile negli ultimi sei mesi con tempo trascorso in range (TTR) < 70%

3) Difficoltà oggettive nell’ eseguire i controlli INR

In caso di patologia valvolare NO NAO, ma TAO

ll CHA₂DS₂-VASc score e il punteggio HAS-BED sono illustrati nelle tabelle sottostanti

*’lone AF’: fibrillazione atriale senza storia/evidenza di cardiopatia associata

Esiste una relazione direttamente proporzionale fra il punteggio ottenuto col CHA₂DS₂-VASc ed il rischio annuale di ictus (vedi tabella sottostante)

* per funzione renale anormale si intende dialisi renale, trapianto renale o creatinina ≥ 2,2per funzione epatica anormale si intende una cirrosi o valori di bilirubina > 2 volte il valore superiore del normale con ALT o AST o fosfatasi alcalina > 3 volte il valore superiore del normale

Il punteggio HAS-BLED è stato preferito ad altri sistemi di punteggio per valutare il rischio emorragico perché considera fattori di rischio che possono essere attivamente corretti per ridurre il rischio stesso e perché identifica meglio i soggetti a maggior rischio (vedi tabella sottostante)

Controlli necessari
Se non sono necessari controlli periodici dell’effetto antitrombotico, è comunque necessaria una valutazione laboratoristica prima d’iniziare la terapia (emocromo, PT, PTT, creatininemia, transaminasi) e periodicamente durante il follow-up (solo creatininemia).
In tutti i casi è quindi necessario valutare la funzionalità renale con la formula di Cockroft-Gault prima di iniziare la terapia (controindicata/non raccomandata se < 30 ml/min) e poi periodicamente (annualmente se funzione normale, più frequentemente se ridotta). In merito alla scelta della formula si ricorda che questa è dovuta al fatto che è quella utilizzata negli studi registrativi e che il suo utilizzo è stato mantenuto anche nei pazienti anziani arruolati; nonostante i ben noti limiti, quindi, si tratta dello strumento di riferimento per Dabigatran.
I pazienti con valori di transaminasi superiori al doppio del normale sono stati esclusi dagli studi pubblicati, per cui non è possibile esprimente indicazioni in caso di transaminasi elevate; è comunque opportuna una valutazione prima dell’inizio della terapia. In presenza di cirrosi epatica le indicazioni differiscono lievemente da molecola a molecola, per cui si rimanda alla scheda tecnica.

Cosa fare in caso di emorragie
In caso di sanguinamento grave o moderato è ovviamente necessario l’invio immediato in ospedale. In caso di sanguinamento lieve va valutata la sede, il tempo trascorso dall’ultima dose e la funzionalità renale. In base a questi elementi, oltre all’emostasi locale, si dovrà valutare se ritardare la dose successiva o sospendere momentaneamente la terapia.

Passaggio da una terapia antitrombotica ad un’altra (switching)
Nel passaggio dalla TAO ai NAO, questi ultimi dovrebbero essere somministrati per la prima volta quando l’INR dopo la sospensione della TAO raggiunge un valore inferiore a 2 nel caso di dabigatran e apixaban o inferiore a 3 in caso di rivaroxaban. Se il passaggio avviene da NAO a TAO, ricordando che l’effetto della TAO inizia dopo almeno 48-72 ore dalla prima somministrazione, questa va iniziata 3 giorni prima della sospensione del NAO se il VFG ≥ 50 ml/min, se invece il VFG è fra 30 e 49 ml/min la TAO va iniziata 2 giorni prima. Nel giorno previsto per la sospensione della TAO, andrebbe valutato l’INR per essere sicuri di aver raggiunto il range terapeutico. Nel caso di passaggio da eparina a basso peso molecolare (EBPM) e fondaparinux ai NAO, questi vanno somministrati 2 ore prima dell’ultima dose prevista di EBPM, mentre nel passaggio inverso l’EBPM va somministrata dopo almeno 24 ore dall’ultima dose del NAO.

Cosa fare in caso d’interventi chirurgici
Il dabigatran viene sospeso 24 ore prima di un intervento di chirurgia minore, impianto di pace-maker o coronarografia; 2-5 giorni prima in caso di chirurgia maggiore (neuro o cardio-chirurgia) o procedure richiedenti anestesia spinale, in base alla funzionalità renale (vedi tab successiva). Con queste precauzioni il rischio di emorragie ed il rischio di trombo embolie è risultato simile a quello dopo sospensione della TAO. In tutti i casi, il dabigatran viene reinserito in terapia una volta raggiunta un’emostasi postchirurgica adeguata. In caso di intervento chirurgico con sospensione di NAO, il bridging perioperatorio con EBPM non è sostenuto da evidenze.