[Numero 67. Luglio-Settembre 2012] Trattamento non farmacologico del dolore diffuso muscolo-scheletrico

Sintesi dell’articolo
Considerata la scarsa efficacia dei farmaci nel trattamento del dolore cronico diffuso (DCD), compresa la fibromialgia (FM), l’approccio terapeutico a queste condizioni rappresenta una vera e propria sfida. Cresce il consenso sull’impiego di interventi di combinazione farmacologici e non-farmacologici, con particolare riguardo alla terapia cognitivo-comportamentale (TCC), che ha mostrato buone prove di efficacia sia da sola sia come trattamento aggiuntivo. Il questo articolo vengono esaminate le prove di efficacia dei trattamenti non farmacologici, suddivisi di due grandi categorie: l’attività fisica e la TCC. Vengono inoltre proposti metodi per la combinazione di questi due approcci in accordo con diverse linee-guida americane ed europee.

Finalità
Spesso, affermano, gli Autori, medici e pazienti considerano il dolore cronico come una forma protratta di dolore acuto e per questo incentrano l’attenzione sul “risolvere” il problema dolore piuttosto che gestirlo. Le cure non-farmacologiche spesso non godono di pari considerazione dei trattamenti farmacologici, a partire dai piani di studio universitari, passando per le campagne divulgative fino alla rimborsabilità da parte degli enti previdenziali. Lo stesso termine non-farmacologico punta l’attenzione su qualcosa che “non è” piuttosto che sulle potenzialità dell’approccio. Nel calderone delle cure non farmacologiche viene inclusa una vasta gamma di trattamenti sulla cui efficacia questo articolo si propone di fare chiarezza.

Esercizio fisico
La mole di circa 80 articoli pubblicati, fra studi di intervento, revisioni, metanalisi e linee-guida fa comprendere come questo tipo di approccio sia generalmente ritenuto efficace. L’esercizio fisico è particolarmente importante nel migliorare la salute generale e la condizione fisica in pazienti con DCD, i quali spesso sono obesi (47% in uno studio) o sovrappeso (30%) e fuori forma.

Gli Autori prendono in esame le varie forme di esercizio fisco, con le relative indicazioni basare su prove di efficacia e i suggerimenti pratici per la loro applicazione:

Allenamento per la forza (esercizio anaerobico)
Lo scopo è di potenziare la forza muscolare e si incentra sull’utilizzo di resistenze (per es. pesi, macchine, bande elastiche) in contrapposizione alle contratture muscolari o per la formazione di massa muscolare. Richiede un’attività ad elevata intensità e per un discreto arco di tempo e porta a miglioramento delle performance in attività di breve durata, quali sollevamento pesi, esercizi isometrici praticati nello yoga o nelle varie forme di arti marziali.

Allenamento per la flessibilità
Rigidità e riduzione dell’estensione di movimento sono comuni nel dolore cronico diffuso (DCD ). Stretching e flessione mirano ad incrementare il range di movimento, ridurre la rigidità e/o minimizzare il rischio di lesioni. Il programma prevede un’intensa fase di riscaldamento per sciogliere la muscolatura seguita da una serie sistematica di esercizi di allungamento. I partecipanti vengono istruiti a estendere ciascun segmento corporeo fino al limite del disagio e mantenere la posizione per 10-30 secondi. Al termine i muscoli vengono “scossi” e solitamente l’esercizio ripetuto.

Esercizio Aerobico
L’esercizio cardiorespiratorio o “aerobico” consiste in un’attività fisica di moderata intensità eseguita per un periodo di tempo protratto. Le attività posso comprendere camminata, corsa/jogging, bicicletta, nuoto, danza e anche attività di allenamento per la flessione e la forza (per es. Yoga e pesi/allenamento a circuito), eseguiti ad un livello maggiore di intensità e per un periodo più protratto. Frequentemente vengono impiegate macchine (cyclette, ellittica, vogatori). Gli esercizi in vasca offrono il vantaggio di un impatto minore, un’aumentata resistenza e della confortevole immersione in acqua calda. Un esercizio di moderata intensità, al 60-70% della frequenza cardiaca massima aggiustata per l’età (circa 110 bpm nel quarantenne) si associa miglioramento della forma e consumo di grassi.

Altre terapie del movimento e modalità combinate
Non tutti i tipi di esercizio fisico rientrano esattamente nelle categorie sopra indicate. Per esempio, lo yoga può corrispondere a tre differenti categorie a seconda del tipo e dell’intensità con cui è praticato. Altre forme di esercizio fisco sono il Tai Chi e il Qigong oppure la combinazione di allenamenti di potenziamento muscolare e aerobici. Ai fini della valutazione in ricerca, gli interventi a modalità combinate vengono considerati per convenzione aerobici se tale componente è presente.

Prove a sostegno dell’efficacia

Riduzione del dolore
Poiché le ipotesi eziologiche del DCD e della FM erano incentrate sulla sofferenza muscolare, inizialmente l’approccio terapeutico era maggiormente rivolto al potenziamento muscolare; nel tempo però le prove non hanno supportato di questo assunto, mentre sono andate privilegiando le cause centrali. Pertanto, da un lato le prove a sostegno dell’efficacia degli esercizi per la forza muscolare sono inconsistenti, dall’altro non sono in grado di dimostrare una specificità di questo intervento per il DCD. È comunque considerato più appropriato un esercizio anaerobico leggero. Pochi studi sono specificamente incentrati sugli esercizi di flessibilità, anche se molti programmi aerobici comprendono un allenamento di stretching. Un primo studio nella FM mostrava una superiorità dell’allenamento aerobico rispetto alla flessibilità nel migliorare la condizione fisica, ma non il dolore o il sonno. Un più recente trial randomizzato l’esercizio aerobico era superiore nel ridurre i tender points. Un ulteriore trial dimostrava la superiorità dell’esercizio aerobico nel migliorare la forma e nel ridurre il dolore. Lo yoga, se considerato allenamento alla flessibilità, migliora in una certa misura i risultati. Nel complesso, però, non le prove non sono sufficienti per concludere che questo approccio in sé sia utile nel DCD, anche se alcuni pazienti possono beneficiarne.
Le prove a favore dell’esercizio aerobico sono invece inconfutabili. Malgrado i primi trial ad esito negativo, trial randomizzati più recenti mostrano potenti effetti nella riduzione del dolore. Una recente metanalisi comprendente ben 35 trial clinici pubblicati fino al 2009, viene riportato che l’esercizio aerobico (sia se praticato a terra sia in acqua) riduce in maniera significativa il dolore nei pazienti con FM e altri studi ancora successivi hanno confermato questi risultati. Anche se per poco numerosi, gli studi comparativi mostrano crescenti evidenze a favore del Tai Chi e del Qigong.

Miglioramento funzionale
Poiché l’allenamento per la forza e quello per la flessibilità sono stati scarsamente indagati singolarmente, è difficile determinarne l’effetto specifico sulla funzionalità. Tuttavia, sono stati osservati miglioramenti a seguito di interventi che prevedevano entrambi i tipi di esercizio. Numerosi sono invece i trial condotti con l’esercizio aerobico che hanno dimostrato significativi miglioramenti funzionali.

Altri sintomi e outcome
L’allenamento aerobico è stato associato a miglioramento della forma fisica, della capacità di lavoro aerobico, del walk test a 6 minuti, e ad un migliore stato di salute generale. L’allenamento aerobico è associato inoltre a riduzione del senso di stanchezza, miglioramento del sonno, miglioramento delle funzioni cognitive e a senso di efficienza e benessere. L’attività aerobica, attuata in condizioni di basso costo, in comunità o a domicilio, si è dimostrata altamente efficace in pazienti con FM. L’efficacia di altre forme di attività fisica è meno documentata per la scarsa numerosità del campione, tuttavia alcuni studi mostrano che l’allenamento anaerobico comporta una riduzione di stanchezza e depressione nei pazienti con DCD e l’allenamento in acqua

Intensità e frequenza
Una precedente revisione di 46 trials portava a raccomandare l’esercizio a bassa intensità, non- ripetitivo, adattato alle esigenze dei singoli pazienti. mentre una revisione più recente conclude che sono insufficienti le prove a sostegno della riduzione del dolore con tale tipo di esercizio. Per contro erano consistenti le prove a favore dell’allenamento aerobico con incremento graduale da leggero a moderato (50-70% della frequenza cardiaca massima aggiustata per età) in sessioni di 20-30 minuti 2-3 volte la settimana, con programmi di almeno 4 settimane. In accordo con le linee-guida pubblicate, i pazienti devono venire istruiti durante le prime fasi di ciascun nuovo esercizio e, in caso di peggioramento della sintomatologia, invitati a ridurre l’intensità dell’esercizio e consultare il medico.

Abbandono, persistenza e motivazione
I pazienti con dolore cronico, che spesso sono obesi, sedentari, depressi e stanchi, tendono ad abbandonare i programmi di allenamento in una percentuale variabile dal 27 al 90% nei vari studi. È pertanto probabile che migliori risultati si possano ottenere attagliando l’attività fisica sui bisogni, le preferenze e le caratteristiche dei singoli pazienti. Per questa ragione, affermano gli autori, la combinazione dell’allenamento fisico con Terapia Cognitivo-Comportamentale (TCC), incentrata sui pensieri e le convinzioni del paziente costituisce un ottimo approccio non-farmacologico al trattamento del DCD.

Terapia cognitivo-comportamentale
Il termine TCC si riferisce ad un ad un insieme concettuale di interventi basati sull’acquisizione di competenze per il raggiungimento di obiettivi specifici e flessibili, attagliati ai bisogni del singolo paziente: riduzione del dolore, miglioramento funzionale, dell’umore, etc. Si tratta di un ibrido fra due forme efficaci di terapia: la terapia comportamentale e la terapia cognitiva. La prima è incentrata sugli aspetti ambientali che possono generare o mantenere il dolore per meccanismi di rinforzo (per es. evitamento, attenzione o alleviamento del dolore con l’inattività). La seconda ha le sue radici nella psicoterapia della depressione. Applicata alla terapia del dolore, pone l’accento su l modo in cui pensieri, convinzioni, aspettative ed attribuzioni possono influenzare le emozioni, la percezione del dolore e le condizioni fisiche. Nella terapia del dolore i due approcci sono spesso combinati, con diverso accento su l’uno o l’altro aspetto a seconda del paziente.

I set di competenze della TCC

Istruzione
È un elemento centrale che caratterizza la prima fase del trattamento e ha lo scopo di stabilire una relazione fra paziente e medico e far sì che vedano l’approccio al dolore da una prospettiva comune. Al paziente vengono fornite informazioni attuali che gli consentano di comprendere il dolore e il proprio ruolo nella sua gestione. Di per sé non è elemento forte di cambiamento.

Risposta di rilassamento
La competenza più impiegata nell’approccio al dolore è una forma di rilassamento impiegata per ridurre l’eccitamento autonomico (per es. mediante la riduzione di tensione muscolare, frequenza cardiaca e respiratoria). Il paziente apprende le tecniche mediante esercizio ripetuto, ma non vi è un consenso sul metodo di rinforzo migliore per insegnarle (per es. rilassamento muscolare progressivo, immaginazione visiva, ipnosi, biofeedback). Il rilassamento è una delle competenze più comunemente impiegate nella TCC multi-componente del dolore e quella che si è dimostrata , da sola, più efficace nel ridurre il dolore nella FM.

Attivazione graduale
È un metodo che ha ottenuto buoni risultati in pazienti con lombalgia cronica, malattie reumatiche e FM ed è basato sul graduale incremento delle performance fisiche e la minimizzazione delle esacerbazioni dolorose, con miglioramento dell’autostima del paziente. Il punto-chiave è graduare l’attività in termini di tempo piuttosto che in base all’esperienza soggettiva del dolore o il completamento di compiti. Paziente e terapista devo collaborare nello sviluppo di un piano di costante incremento del tempo impiegato in comportamenti con obiettivi definiti. È una competenza complementare che può aiutare a mantenere regimi di allenamento a lungo termine, le attività lavorative e le attività piacevoli.

Attività piacevoli e pianificazione
La limitazione delle attività allo stretto necessario può essere utile al paziente nell’ambito del dolore acuto, ma la rinuncia a lungo termine a qualsiasi attività piacevole può influire molto negativamente sul tono dell’umore e sulla motivazione nonché peggiorare il dolore e le limitazioni funzionali: incoraggiare le attività piacevoli, attribuendo loro importanza al pari di un appuntamento, di una scadenza o di una visita medica, aumenta invece la fiducia del paziente nelle proprie possibilità fisiche ed è un modo naturale per migliorare l’umore.

Metodi comportamentali per migliorare il sonno
Alcune tecniche, incentrate su strategie di timing (per es. regolare le abitudini dl sonno) e sui comportamenti (per es. cercare di addormentarsi solo se si ha bisogno di sonno, evitare attività e sostanze stimolanti), sono in grado di migliorare non solo l’umore del paziente ma anche le sue condizioni fisiche.

Difficoltà cognitive
Le cause delle difficoltà cognitive lamentate dai pazienti con dolore cronico, quali deficit di memoria, di concentrazione e lucidità mentale, non sono ben chiare, ma verosimilmente correlate oltre che alla cattiva qualità del sonno anche all’interferenza del dolore sui processi di elaborazione delle informazioni. Possono rivelarsi utili gli approcci comportamentali finalizzati alla riduzione dello stress e all’esercizio della memoria, ma la loro validità deve essere confermata da maggiori dati di ricerca, come affermano gli Autori.

Esercizio alle competenze di coping
Queste competenze sono finalizzate a ridurre in maniera diretta l’esperienza del dolore attraverso tecniche di distrazione, la reinterpretazione della sensazione dolorosa o l’ignorare il dolore impiegate singolarmente o come parte integrante di un approccio di TCC e si sono dimostrate valide nel ridurre il dolore, migliorare il sonno e la funzionalità e il benessere mentale.

Competenze relazionali
Il programmi di TCC frequentemente includono training per l’assertività e le competenze relazionali, con effetto favorevole non solo sull’auto-efficienza ma anche direttamente sul dolore.

Modalità di erogazione del servizio CCT
Solitamente la terapia avviene con il singolo paziente o in gruppo, la durata caratteristicamente è breve, 6-12 sedute, con sedute di rinforzo per mantenere i risultati a lungo termine. Per superare difficoltà logistiche, sono stati esplorati metodi diversi, quali contatti telefonici oppure sedute con coach non professionisti e siti web di informazione sui contenuti cognitivi e i metodi comportamentali si sono dimostrati avere un effetto significativamente favorevole sui sintomi.
È crescente il consenso per un approccio multidisciplinare che associ la TCC e l’esercizio fisico: evidenze forti sono emerse da una recente metanalisi che questo tipo di trattamento riduce significativamente dolore, stanchezza e depressione e migliora la qualità di vita, la forma fisica e l’auto-efficienza. Tali effetti si erano evidenti immediatamente dopo il trattamento, ma non si mantenevano nel tempo, il che dimostra che, come per altre cronicità, è necessario un intervento protratto nel tempo.

Conclusioni
Anche se, considerano gli Autori, è probabile che i clinici continueranno a impiegare i farmaci come approccio di prima linea nel DCD, dovrebbero prendere coscienza dei benefici paragonabili che si possono ottenere con approcci non-farmacologici in vari ambiti di rilievo: riduzione del dolore, miglioramento funzionale, innalzamento del tono dell’umore e che tali approcci devono essere attagliati ai bisogni e alle risorse disponibili per i singoli pazienti. In particolare, in mancanza di terapeuti formati, i medici stessi potrebbero attingere da internet informazioni standardizzate per istruire i pazienti, considerando che la gestione ottimale del dolore cronico prevede la combinazione di approcci farmacologici e non.

Rilevanza per la Medicina di Famiglia e commento del revisore
Il pazienti con dolore cronico diffuso sono frequentatori abituali degli ambulatori e il medico di famiglia deve fare i conti con gli insoddisfacenti risultati dei vari trattamenti farmacologici. Un approccio multidisciplinare può offrire maggiori garanzie di efficacia, a condizione che venga attuato in maniera sistematica, razionale e continuativa. Questo articolo, che fa seguito a quello pubblicato su questo sito, Numero 64, Maggio 2012 “Dolore cronico diffuso e fibromialgia”, costituisce un ampliamento dell’aspetto terapeutico. Questa sintesi ragionata della più rilevante letteratura sull’argomento (trial, revisioni sistematiche, metanalisi e linee-guida) offre al medico una guida evidence-based all’approccio non farmacologico, con particolare riguardo a alle diverse forme di attività fisica e soprattutto all’approccio cognitivo-comportamentale. Sarebbe auspicabile che ad una maggiore consapevolezza dell’efficacia delle cure non farmacologiche corrispondesse anche la disponibilità sul territorio delle risorse per attuarle.