[Numero 7 - Articolo 1. Ottobre 2006] Diagnosi e terapia del dolore lombare

Classificazione della lombalgia
La lombalgia specifica è definita come sintomatologia causata da meccanismi fisiopatologici specifici, quali ernia nucleare, infezione, osteoporosi, artrite reumatoide, fratture o tumori. Uno studio statunitense rivelava che di tutti i pazienti con lombalgia in cura primaria: 4% presentano una frattura compressiva, 3% spondilolistesi, 0,7% un tumore primitivo o metastatico, 0,3% spondilite anchilosante e 0,01% un’infezione. La lombalgia non specifica è definita come una sintomatologia senza una specifica causa, ovvero dolore lombare di origine sconosciuta. All’incirca il 90% di tutti i pazienti con dolore lombare hanno una lombalgia aspecifica, che è sostanzialmente una diagnosi basata sull’esclusione di una patologia specifica. A fronte delle diverse nomenclature impiegate dalle differenti figure sanitarie, non esiste al momento attuale una classificazione generalmente valida per il dolore lombare non specifico, esso solitamente viene classificato in funzione della durata del dolore: acuto se persiste per meno di sei settimane, subacuto quando dura fra sei settimane e tre mesi, e cronico quando dura più di tre mesi.

Nella pratica clinica, l’attenzione è focalizzata sulle “red flags” che indicano possibili patologie sottostanti: se non è presente alcuno di questi segnali, si ritiene che il paziente abbia un dolore lombare non specifico:

Prognosi
Generalmente, il decorso clinico dell’episodio di dolore lombare acuto è favorevole, con risoluzione entro due settimane, il che sarebbe anche confermato dal dato che circa il 90% dei pazienti con lombalgia cessano di interpellare il medico di famiglia entro 3 mesi dall’insorgenza del problema. Tuttavia, la sintomatologia è fluttuante nel tempo e ricorrente, e un attacco acuto rappresenta spesso l’esacerbazione di un dolore cronico.Il rischio cumulativo di ricorrenza entro 12 mesi è stato stimato essere del 73%, anche se la gravità degli episodi ricorrenti è abitualmente minore e non sempre induce ad una nuova visita medica. Solo una piccola percentuale, nell’ordine del 5%, di persone che presentano un attacco acuto di dolore lombare svilupperà una lombalgia cronica con la relativa invalidità.

Ruolo dell’imaging diagnostico
Non sembra sussistere un elevato grado di correlazione fra anomalie radiografiche o alla risonanza magnetica e l’insorgenza di dolore lombare non specifico, essendone la prevalenza simile fra pazienti con e senza mal di schiena. Poiché anomalie radiografiche si riscontrano in una percentuale dell’ordine del 40-50% di pazienti senza mal di schiena, è stato suggerito che i radiologi includano nei referti questo dato epidemiologico. E’ stato dimostrato che la TAC e la RMN hanno la stessa accuratezza nella diagnosi di ernia discale e stenosi del canale vertebrale lombare, condizioni che possono entrambe essere differenziate dal dolore lombare non-specifico mediante le red flags. La RMN è probabilmente più accurata nella diagnosi di infezioni e tumori maligni, ma la prevalenza di queste specifiche patologie è bassa.

Fattori prognostici di cronicizzazione
L’identificazione precoce dei pazienti con lombalgia a rischio di disabilità a lungo termine e di invalidità è di importanza teorica e pratica al fine di sviluppare e applicare interventi specifici in questo sottogruppo di pazienti, e questo è particolarmente importante se si considera che il recupero funzionale è progressivamente meno probabile con il persistere del problema. La transizione da lombalgia acuta a cronica appare essere un processo complesso che implica un ruolo di diversi fattori individuali, psico-sociali e lavorativi ed in particolare si delinea l’importanza di aspetti psico-sociali, quali disagio, umore depresso e somatizzazioni. Sono state sviluppate delle “yellow flags” per l’identificazione di pazienti a rischio di cronicizzaione, il cui valore predittivo come strumenti di screening deve essere ancora validato.

Efficacia dei trattamenti comunemente disponibili
Sono stati pubblicati oltre mille trial clinici controllati che valutavano ogni tipo di terapia conservativa, complementare o chirurgica comunemente usati in assistenza primaria e di secondo livello. Le prove di efficacia tratte dalle review sistematiche e aggiornate con i risultati di ulteriori recenti trial sono riassunte nella tabella seguente.

Ruolo delle procedure invasive nel dolore lombare cronico non specifico
SUna varietà di interventi, incluse iniezioni in corrispondenza delle faccette articolari, epidurali, in corrispondenza dei trigger point, iniezioni sclerosanti non si sono dimostrate chiaramente efficaci. Non sono disponibili prove consistenti a favore dell’efficacia della chirurgia nella stenosi del canale midollare. La discectomia chirurgica può essere presa in considerazione per pazienti selezionati con sciatica dovuta a prolasso discale che non abbiano risposto all’iniziale trattamento conservativo. Il ruolo della fusione chirurgica è controverso: un recente trial randomizzato di confronto fra fusione chirurgica e trattamento conservativo ha dato risultati contrastanti. E’ difficile seguire la raccomandazione di trattare chirurgicamente pazienti selezionti poiché non esistono criteri chiari e valicati per identificare preventivamente tali pazienti.

Ruolo dell’intervento psicosociale (precoce) nel prevenire la cronicizzazione
Benché le prove dimostrino in maniera certa il contributo di fattori psicosociali nell’instaurarsi di lombalgia cronica e disabilità, vi sono meno certezze circa l’efficacia di interventi mirati a pazienti che hanno un rischio legato a questi fattori. Uno studio di recente pubblicazione non dimostrava effetti positivi di un intervento specificamente progettato per essere applicato da medici di famiglia per pazienti con lombalgia acuta e subacuta. L’intervento era incentrato nell’identificazione di fattori prognostici psicosociali, la discussione di questi fattori con il paziente, la definizione di specifici obbiettivi di riattivazione e nel mettere a disposizione del paziente un opuscolo educativo. Tuttavia, al confronto con le terapie comuni, non si evidenziavano differenze in nessun indicatore di outcome ad un anno di follow-up. Inoltre, nelle linee-guida attualmente disponibili non vengono fatte raccomandazioni sul trattamento ottimale dei pazienti a rischio a causa del loro profilo psicosociale una volta che questi siano stati identificati. Lo sviluppo e la valutazione di interventi mirati alla prevenzione della cronicità sarà della massima importanza negli anni a venire.

Le raccomandazioni delle linee guida
Le raccomandazioni sono generalmente simili nelle differenti linee-guida. In Box 2 sono riassunte le principali raccomandazioni derivanti da 11 diversi Paesi per la gestione della lombalgia acuta.

In Box 3 sono riportate le raccomandazioni delle linee-guida europee per il dolore lombare cronico di recente pubblicazione. E’ da sottolineare che queste linee-guida sono state formulate da una singola commissione per le linee-guida.

Sviluppi promettenti