[Numero 8 - Articolo 2. Novembre 2006] Topiramato nel trattamento di pazienti con lombalgia cronica. Un studio randomizzato e controllato in doppio cieco.

Metodi
Abbiamo condotto per 10 settimane uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo sul topiramato su 96 pazienti (36 donne) con CLBP. I soggetti sono stati assegnati con procedura randomizzata al topiramato (n=48) o al placebo (n=48). Le misure primarie di outcome erano modifiche nel McGill Pain Questionnaire, del State-Trait Anger Expression Inventory, del Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire e delle scale SF-36 Health Survey, e nel peso corporeo. Sono stati inclusi nello studio pazienti con più di 18 anni che avevano sofferto di sintomi da lombalgia cronica con o senza dolore alla gamba da almeno 6 mesi, ma senza deficit neurologici. I criteri d’esclusione erano episodi acuti in corso di psicosi o mania, uso corrente di oppioidi e/o topiramato, malattie somatiche quali il cancro, malattie sistemiche o cardiopolmonari, se queste riducevano l’autonomia e l’abilità nella vita quotidiana, suicidabilità acuta, abuso d’alcol o di droghe e gravidanza. In base ai risultati di un piccolo studio pilota è stata calcolata la dimensione minima necessaria per ogni gruppo di pazienti pari a 48 pazienti. Per la valutazione d’efficacia sono stati utilizzati la versione tedesca del MPQ, il State-Trait Anger Espressione Inventory (STAXI), l’Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (OLBPQ) ed il SF-36 Health Survey (SF-36). Il MPQ è stato usato per descrivere tutte le dimensioni del dolore significativo nei pazienti: sensoria, affettiva, valutativa e miscellanea. Le cinque scale STAXI sono state utilizzate per misurare la rabbia e l’espressione della rabbia: State-Anger, Trait-Anger, Anger-In, AO e Anger-Control. Le sei scale OLBPQ sono state usate per avere informazioni su come il mal di schiena influenza la capacità della persona di gestire la vita quotidiana.. Il SF-36 è stato usato per ottenere rapporti individualizzati dai pazienti sulla qualità di vita salute-correlata in diverse aree soggettive: funzionamento fisico, limitazioni di ruolo dovute alla salute fisica, dolore corporeo, percezioni di salute generalizzata, vitalità, funzionamento sociale, limitazioni di ruolo dovute a problemi emozionali e salute mentale. 48 pazienti sono stati trattati con l’agente attivo, il topiramato, e 48 con il placebo. Ai pazienti è stato chiesto di astenersi dall’usare analgetici o antinfiammatori per una settimana prima dell’inizio dello studio. Per 10 settimane i pazienti hanno ricevuto quotidianamente la terapia, che all’inizio era costituita da 50 mg di topiramato o placebo. Il topiramato è stata titrato di 50 mg alla settimana fino ad una dose di 300 mg/die in sesta settimana e mantenuto poi costante. Sia i pazienti che i medici erano all’oscuro dell’assegnazione topiramato/placebo. Lo studio si è svolto da febbraio a settembre 2004. I pazienti sono stati valutati una volta alla settimana con gli strumenti sopra citati. Gli effetti collaterali del topiramato sono stati valutati con un questionario non strutturato. 10 settimane dopo entrambi i gruppi sono stati testati per l’ultima volta e sottoposti ad un esame fisico.

Risultati
In confronto con il gruppo placebo (secondo il principio dell’intenzione a trattare) nel gruppo trattato con topiramato sono state osservate dopo 10 settimane modificazioni significative negli indici di punteggio del dolore nel McGill Pain Questionnaire, (Ps <0,001) nel State-Trait Anger Expression Inventory (Ps <0,001), del Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (P <0,001) e delle scale SF-36 Health Survey (P <0,001). E’ stata osservata anche una diminuzione del peso corporeo ed era significativamente più pronunciata nel gruppo trattato con topiramato che in quelle con placebo (P <0,001). (Tab. 2 e 3). La maggior parte dei pazienti aveva tollerato il topiramato relativamente bene ma 2 pazienti avevano dovuto interromperlo per gli effetti collaterali. Il topiramato e stato associato ad una variazione inizialmente graduale (fino a circa 5 settimane dall’inizio) e poi più tardi abbastanza rapida in tutte le categorie testate. Significativamente non sono stati osservati sindromi psicotiche o altri effetti collaterali seri così come atti suicidari in nessuno dei due gruppi.

Discussione
Il trattamento con topiramato di pazienti con lombalgia cronica ha mostrato una riduzione dei sintomi dolorosi e dell’umore aggressivo oltre da un miglioramenti nella loro capacità di gestire la vita quotidiana e nella qualità di vita salute-correlata.. Il topiramato è risultato essere significativamente più efficace nel ridurre il PRI (Pain Rating Index) (MPQ). Ciò rinforza i risultati di studi precedenti che indicavano come il topiramato possa essere usato con successo nella terapia del dolore. Il topiramato sembra influenzare diversi tra gli stati di rabbia misurati, il che va a suffragare studi precedenti sulla stabilizzazione dell’umore e la riduzione dell’aggressività. Il topiramato produce una riduzione del peso corporeo significativamente più elevata che con il placebo. Vi sono correlazioni tra la riduzione di peso e la riduzione del dolore, come se la riduzione di peso avesse un effetto positivo addizionale sul dolore. Sono state rilevate anche diminuzioni nella disabilità soggettiva dolore-correlata. La correlazione significativa di PRI e AO suggerisce che i pazienti con lombalgia cronica indirizzano le loro aggressioni prevalentemente verso l’esterno. Il topiramato migliora in maniera significativa la qualità di vita salute-correlata. Le correlazioni tra riduzione del PRI e le variazioni di tutte le scale SF-36 erano anche significative. Il miglioramento della stabilità emozionale e la riduzione del dolore conferma gli esiti di precedenti studi. La maggior parte dei pazienti ha ben tollerato il topiramato. E’ comunque possibile che dosi più elevate od una titrazione più rapida possano causare più effetti collaterali importanti. I limiti di questo studio sono dati dal campione relativamente piccolo e consistente solo in pazienti con lombalgia cronica di gravità moderata. La lunghezza di questo trial era di sole 10 settimane, il che possibilmente ha tenuto bassa la quota di dropout ed ha prevenuto la separazione netta tra gli effetti del topiramato e l’effetto collaterale di una riduzione troppo marcata del peso corporeo. Sono necessarie ulteriori ricerche per vedere se questi risultati possono essere replicati e per quanto tempo durano gli effetti positivi. Infine sono necessari studi che includano pazienti con lombalgia cronica più severa.

Rilevanza per la Medicina Generale
La lombalgia cronica di qualunque natura rappresenta insieme all’artrosi la prima causa di dolore cronico nel setting della medicina generale. Si tratta di un problema che impatta in maniera molto pesante sulla qualità di vita e sulla funzionalità sociale e lavorativa delle persone colpite. Molto spesso i diversi approcci terapeutici farmacologici, fisio-elettroterapici e socio-psicologici proposti non danno risultati apprezzabili il che sottolinea la complessa patogenesi ed il carattere disfunzionale del dolore cronico. Lo studio preso in esame propone un farmaco anticonvulsivante che pare avere non solo effetti positivi su di un dolore non propriamente neuropatico come la lombalgia, ma anche sull’umore e sul modo di elaborare e vivere il problema.

Conclusioni del revisore
Gli autori dichiarano l’assoluta indipendenza nella conduzione dello studio e l’assenza di conflitti d’interessi e di finanziamenti esterni. Le variazioni positive di praticamente la totalità degli indicatori sono sicuramente significative: in particolare la riduzione del Pain Rating Index e di tutte le scale del SF-36. L’esiguità del campione e la breve durata dello studio necessitano di ulteriori conferme prima di poter trarre conclusioni definitive. Se questo studio viene confermato da altri studi di maggiore durata e peso statistico il topiramato potrebbe rappresentare una valida opzione terapeutica oltre a schiudere nuove finestre interpretative. Il fatto che un anticonvulsivante come il topiramato, la cui indicazione di classe è il dolore neuropatico periferico, possa essere efficace nella lombalgia cronica senza deficit neurologici, deve indurci a ripensare sia la natura patogenetica del problema che il meccanismo d’azione degli anticonvulsivanti.