Area Tecnologie per la Salute [Numero 8 - Maggio 2008] OPHDIAT©: Sistema di telemedicina dedicato al monitoraggio della retinopatia diabetica |  |
Titolo originale: OPHDIAT©: A telemedical network screening system for diabetic retinopathy in the Île-de-France
Autori: Massin P, Chabouis A, Erginay A, Viens-Bitker C, Lecleire-Collet A, Meas T, Guillausseau PJ, Choupot G, André B, Denormandie P.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: Diabetes & Metabolism (2008), doi:10.1016/j.diabet.2007.12.006
Recensione a cura di: Piercarlo Salari
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PDFSintesi
Malgrado la raccomandazione delle linee guida internazionali e nazionali, relativamente allesame del fundus oculi in tutti i pazienti diabetici con frequenza annuale, in Francia cè la consapevolezza di non poter soddisfare tutte le richieste. La dimostrazione della validità della fotografia del fundus non midriatica quale strumento di valutazione della retinopatia diabetica (DR) alternativo allesame oftalmoscopico e i positivi riscontri di due studi pilota di screening della DR mediante telemedicina a livello ospedaliero e di medicina di primo livello hanno costituito il razionale per lo sviluppo di un network regionale. Si tratta di OPHDIAT (Ophthalmology Diabetes Telemedicine), concepito per facilitare laccesso ai controlli annuali dei pazienti diabetici e per far risparmiare tempo al personale medico. OPHDIAT comprises raggruppa infatti dei centri periferici attrezzati con macchine fotografiche non midriatiche; le fotografie vengono scattate da tecnici collegati a un centro di riferimento, in cui le immagini inviate vengono esaminate da specialisti. Attualmente nella regione dellÎle-de-France ci sono 16 centri di screening collegati grazie a un server a un polo oftalmologico che comprendono 11 centri diabetologici in altrettanti ospedali, un centro di screening della DR a nord di Parigi, 3 in cliniche sul territorio e uno in un carcere. Nel corso del periodo di valutazione di 28 mesi sono stati effettuati 15.307 screening per DR. Non è stato possibile valutare le fotografie retiniche di 1.332 pazienti (9,7%) e la DR è stata diagnosticata in 3.350 soggetti (23,4%). Dopo lo screening 3.478 pazienti (25,2%) sono stati inviati a un oftalmologo. Lindagine ha dimostrato che lassociazione fotografia del fundus-telemedicina può contribuire a migliorare il monitoraggio sistematico della DR.
Metodi
OPHDIAT (Ophthalmology Diabetes Telemedicine) è una rete di telemedicina mirata a coprire la superficie dellÎle de France (12.000 Km2; 11 milioni di residenti). I 16 centri da cui è costituita (11 presso ospedali, uno a disposizione dei medici di Medicina generale, 3 in cliniche e uno in un carcere) sono collegati attraverso un server comune a un centro oftalmologico di riferimento (Figura) e sono dotati di fotocamera non midriatica (modello CR-DGI, Canon, Tokyo, oppure modello TRC-NW6, Topcon, Rotterdam). Allo screening sono stati indirizzati soltanto i pazienti senza DR documentata o con DR lieve. Le fotografie sono state scattate da ortottisti o infermieri opportunamente addestrati. Sono state raccolte le informazioni su ogni paziente necessarie alla stadiazione della retinopatia (data di nascita, tipo e durata del diabete, terapia). Ogni esame di screening, che prevedeva 3 fotografie per ciascun occhio (macula e disco ottico, campo temporale e campo nasale della retina; risoluzione di 1490×960 pixel), ha avuto una durata di 15 minuti. Laccesso al programma OPHDIAT prevedeva linserimento di una password e la registrazione di tutte le operazioni effettuate.
Figura. Organizzazione del network OPHDIAT
Malgrado la raccomandazione delle linee guida internazionali e nazionali, relativamente allesame del fundus oculi in tutti i pazienti diabetici con frequenza annuale, in Francia cè la consapevolezza di non poter soddisfare tutte le richieste. La dimostrazione della validità della fotografia del fundus non midriatica quale strumento di valutazione della retinopatia diabetica (DR) alternativo allesame oftalmoscopico e i positivi riscontri di due studi pilota di screening della DR mediante telemedicina a livello ospedaliero e di medicina di primo livello hanno costituito il razionale per lo sviluppo di un network regionale. Si tratta di OPHDIAT (Ophthalmology Diabetes Telemedicine), concepito per facilitare laccesso ai controlli annuali dei pazienti diabetici e per far risparmiare tempo al personale medico. OPHDIAT comprises raggruppa infatti dei centri periferici attrezzati con macchine fotografiche non midriatiche; le fotografie vengono scattate da tecnici collegati a un centro di riferimento, in cui le immagini inviate vengono esaminate da specialisti. Attualmente nella regione dellÎle-de-France ci sono 16 centri di screening collegati grazie a un server a un polo oftalmologico che comprendono 11 centri diabetologici in altrettanti ospedali, un centro di screening della DR a nord di Parigi, 3 in cliniche sul territorio e uno in un carcere. Nel corso del periodo di valutazione di 28 mesi sono stati effettuati 15.307 screening per DR. Non è stato possibile valutare le fotografie retiniche di 1.332 pazienti (9,7%) e la DR è stata diagnosticata in 3.350 soggetti (23,4%). Dopo lo screening 3.478 pazienti (25,2%) sono stati inviati a un oftalmologo. Lindagine ha dimostrato che lassociazione fotografia del fundus-telemedicina può contribuire a migliorare il monitoraggio sistematico della DR.
Metodi
OPHDIAT (Ophthalmology Diabetes Telemedicine) è una rete di telemedicina mirata a coprire la superficie dellÎle de France (12.000 Km2; 11 milioni di residenti). I 16 centri da cui è costituita (11 presso ospedali, uno a disposizione dei medici di Medicina generale, 3 in cliniche e uno in un carcere) sono collegati attraverso un server comune a un centro oftalmologico di riferimento (Figura) e sono dotati di fotocamera non midriatica (modello CR-DGI, Canon, Tokyo, oppure modello TRC-NW6, Topcon, Rotterdam). Allo screening sono stati indirizzati soltanto i pazienti senza DR documentata o con DR lieve. Le fotografie sono state scattate da ortottisti o infermieri opportunamente addestrati. Sono state raccolte le informazioni su ogni paziente necessarie alla stadiazione della retinopatia (data di nascita, tipo e durata del diabete, terapia). Ogni esame di screening, che prevedeva 3 fotografie per ciascun occhio (macula e disco ottico, campo temporale e campo nasale della retina; risoluzione di 1490×960 pixel), ha avuto una durata di 15 minuti. Laccesso al programma OPHDIAT prevedeva linserimento di una password e la registrazione di tutte le operazioni effettuate.
Figura. Organizzazione del network OPHDIAT
Risultati
Nel corso dei 28 mesi del periodo di valutazione, dal 1° settembre 2004 al 31 dicembre 2006, sono stati effettuati 15.307 esami di screening per DR in 13.777 pazienti diabetici (tabella), con un aumento progressivo del numero di screening ogni anno (772 nel 2004, 5471 nel 2005 e 9064 nel 2006). Letà media dei pazienti era di 55,1 14,9 anni. Le donne rappresentavano il 43,7% della popolazione reclutata; 2-839 erano i casi di diabete di tipo 1 e 10.305 quelli di tipo 2. Le fotografie retiniche di almeno un occhio non sono risultate valutabili (per lo più per opacizzazione del cristallino o per ridotta dimensione pupillare) in 1.332 pazienti (9,7%). La frequenza di immagini non interpretabili si è tuttavia ridotta nel tempo (12,2% nel settembre 2004, 9% nel dicembre 2005 e 8% lanno successivo). Una DR è stata diagnosticata in 3.350 pazienti (23,4%): in 1.484 (10,8%) era lieve non proliferativa, in 1.398 (10,1%) moderata non proliferativa, in 394 (2,9%) grave non proliferativa e in 74 (0,5%) proliferativa. 479 pazienti presentavano edema maculare e 777 (5,6%) avevano una DR grave con necessità di trattamento laser durgenza. I risultati ottenuti da un campione di 40 pazienti per semestre ha evidenziato che l80% delle foto sono state esaminate il giorno stesso e il 95% entro due giorni.
Nel corso dei 28 mesi del periodo di valutazione, dal 1° settembre 2004 al 31 dicembre 2006, sono stati effettuati 15.307 esami di screening per DR in 13.777 pazienti diabetici (tabella), con un aumento progressivo del numero di screening ogni anno (772 nel 2004, 5471 nel 2005 e 9064 nel 2006). Letà media dei pazienti era di 55,1 14,9 anni. Le donne rappresentavano il 43,7% della popolazione reclutata; 2-839 erano i casi di diabete di tipo 1 e 10.305 quelli di tipo 2. Le fotografie retiniche di almeno un occhio non sono risultate valutabili (per lo più per opacizzazione del cristallino o per ridotta dimensione pupillare) in 1.332 pazienti (9,7%). La frequenza di immagini non interpretabili si è tuttavia ridotta nel tempo (12,2% nel settembre 2004, 9% nel dicembre 2005 e 8% lanno successivo). Una DR è stata diagnosticata in 3.350 pazienti (23,4%): in 1.484 (10,8%) era lieve non proliferativa, in 1.398 (10,1%) moderata non proliferativa, in 394 (2,9%) grave non proliferativa e in 74 (0,5%) proliferativa. 479 pazienti presentavano edema maculare e 777 (5,6%) avevano una DR grave con necessità di trattamento laser durgenza. I risultati ottenuti da un campione di 40 pazienti per semestre ha evidenziato che l80% delle foto sono state esaminate il giorno stesso e il 95% entro due giorni.
Tabella. Caratteristiche dei pazienti
Conclusioni del revisore
La retinopatia diabetica è unimportante complicanza microvascolare del diabete mellito e rimane a lungo asintomatica, per poi diventare la prima causa di cecità da causa non traumatica, anche se la fotocoagulazione laser può contribuire a ridurre il rischio di perdita visiva. Appare quindi evidente e giustificata lesigenza di una diagnosi precoce: le linee guida raccomandano un esame del fundus oculi una volta lanno a tutti i pazienti diabetici, ma tale obiettivo in Francia è lungi dallessere raggiunto. Unindagine statistica svolta nel 1999 dalla Caisse Nationale dAssurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) ha infatti dimostrato che poco meno della metà dei diabetici aveva effettuato tale esame. Un dato, questo, spiegato dal costante incremento della prevalenza del diabete e dalla paradossale concomitante diminuzione di oftalmologi. Una realtà che, secondo il ministro della salute francese, è destinata a rimanere immutata nei prossimi 15 anni. Unalternativa per ovviare a questa situazione contraddittoria è il ricorso alla telemedicina: un oftalmogo può così esaminare le fotografie del fundus, realizzate con elevata qualità digitale e senza necessità di dilatare la pupilla, che gli vengono spedite per e-mail. Il vantaggio è duplice: il mantenimento di unelevata accuratezza diagnostica e al tempo stesso la possibilità di effettuare un notevole numero di screening.
Rilevanza per la Medicina Generale
LItalia è uno dei paesi che vanta la migliore qualità assistenziale ai pazienti diabetici, grazie ai numerosi centri e allattiva collaborazione del medico di Medicina generale, che dovrebbe vedere ulteriormente accresciuto il proprio ruolo nellimmediato futuro. La proposta francese merita particolare attenzione e stimola alcune riflessioni. Che la telemedicina sia uno strumento per risparmiare tempo e costi è assodato, ma non è sufficiente come tecnica in sé per raggiungere al meglio tale obiettivo. La questione centrale risiede nella qualità dellinformazione trasmessa. In questo caso si è utilizzata una particolare macchina fotografica che riproduce a elevata definizione cromatica lo status retinico, senza necessità di indurre midriasi. Lo screening può così essere realizzato su vasti numeri se già di base si avvale di uno strumento che rispecchia lesigenza di coniugare elevate performance alla rapidità di esecuzione. Il diabete rappresenta un esempio di notevole rilevanza clinica e sociale: è una condizione cronico-evolutiva che racchiude in sé il concetto di patologia e al tempo stesso fattore di rischio; è in graduale aumento (negli ultimi 5 anni la prevalenza è salita del 4,8% ed entro il 2025 ci si aspetta un incremento del 50%, sulla base delle previsioni dellOMS); e assorbe notevoli costi non tanto per la gestione farmacologica quanto per le comorbilità e le complicanze. La telemedicina può rappresentare una risposta concreta ai prevedibili crescenti bisogni assistenziali: facilita laccesso del paziente allo screening, consente lallestimento di più centri che collaborano e non richiede la presenza dello specialista, che può ottimizzare il proprio tempo nellesame delle fotografie (si stima una valutazione di 15 immagini/ora contro la visita di 15 pazienti in mezza giornata) o di eventuali ulteriori materiali digitali. Non solo. Permette la standardizzazione dei criteri diagnostici e promuove quella degli approcci terapeutici, offrendo un notevole risparmio di tempo, se si considera che nello studio ogni fotografia era già corredata di commento entro 24 ore. Per quanto riguarda la Medicina generale questo approccio permette la condivisione della diagnosi con il paziente, che viene così maggiormente responsabilizzato, e un suo follow-up più stretto. Un ulteriore aspetto da non trascurare è anche lapplicazione della tecnica nelle carceri, dove spesso lassistenza sanitaria risente di numerose e gravose limitazioni.
LItalia è uno dei paesi che vanta la migliore qualità assistenziale ai pazienti diabetici, grazie ai numerosi centri e allattiva collaborazione del medico di Medicina generale, che dovrebbe vedere ulteriormente accresciuto il proprio ruolo nellimmediato futuro. La proposta francese merita particolare attenzione e stimola alcune riflessioni. Che la telemedicina sia uno strumento per risparmiare tempo e costi è assodato, ma non è sufficiente come tecnica in sé per raggiungere al meglio tale obiettivo. La questione centrale risiede nella qualità dellinformazione trasmessa. In questo caso si è utilizzata una particolare macchina fotografica che riproduce a elevata definizione cromatica lo status retinico, senza necessità di indurre midriasi. Lo screening può così essere realizzato su vasti numeri se già di base si avvale di uno strumento che rispecchia lesigenza di coniugare elevate performance alla rapidità di esecuzione. Il diabete rappresenta un esempio di notevole rilevanza clinica e sociale: è una condizione cronico-evolutiva che racchiude in sé il concetto di patologia e al tempo stesso fattore di rischio; è in graduale aumento (negli ultimi 5 anni la prevalenza è salita del 4,8% ed entro il 2025 ci si aspetta un incremento del 50%, sulla base delle previsioni dellOMS); e assorbe notevoli costi non tanto per la gestione farmacologica quanto per le comorbilità e le complicanze. La telemedicina può rappresentare una risposta concreta ai prevedibili crescenti bisogni assistenziali: facilita laccesso del paziente allo screening, consente lallestimento di più centri che collaborano e non richiede la presenza dello specialista, che può ottimizzare il proprio tempo nellesame delle fotografie (si stima una valutazione di 15 immagini/ora contro la visita di 15 pazienti in mezza giornata) o di eventuali ulteriori materiali digitali. Non solo. Permette la standardizzazione dei criteri diagnostici e promuove quella degli approcci terapeutici, offrendo un notevole risparmio di tempo, se si considera che nello studio ogni fotografia era già corredata di commento entro 24 ore. Per quanto riguarda la Medicina generale questo approccio permette la condivisione della diagnosi con il paziente, che viene così maggiormente responsabilizzato, e un suo follow-up più stretto. Un ulteriore aspetto da non trascurare è anche lapplicazione della tecnica nelle carceri, dove spesso lassistenza sanitaria risente di numerose e gravose limitazioni.
