Area Dolore – Cure Palliative [Numero 84. Maggio 2014] La domanda “sorprendente” in pazienti con cancro avanzato : uno studio prospettico tra i medici di medicina generale |  |
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Introduzione:
La tempistica appropriata per l’inizio delle cure palliative (CP) è considerata un punto cruciale per migliorare la qualità della vita del paziente oncologico, soprattutto quando il trattamento per il disturbo sembra essere inutilmente aggressivo o addirittura dannoso.
Ricerche su questo argomento hanno portato a risultati inconcludenti, in quanto una aspettativa di vita rimanente più lunga ha ritardato l’inserimento dei pazienti nei programmi di cure palliative, e questo ritardo è il principale motivo per cui gli obbiettivi delle CP spesso non vengono raggiunti.
Storicamente i ricercatori hanno utilizzato la cosiddetta “domanda sorprendente”, ovvero una domanda riguardo l’eventuale sorpresa dei clinici se il loro paziente morisse nell’anno successivo, come indicatore di elegibilità per le cure palliative.
In molti paesi , tra cui l’Italia , il medico di medicina generale ( MG ) è il garante della continuità di cura per le persone con malattia avanzata , tra cui il cancro . Il parere del medico curante, nella strategia terapeutica è alla base dei programmi di gestione dei pazienti e delle loro famiglie.
Su questa base il presente studio si è posto l’obbiettivo di determinare quindi se la “domanda sorprendente” rappresenti un metodo flessibile per i MG per identificare i pazienti che potrebbero aver bisogno di cure palliative.
Metodo:
Per lo studio sono stati selezionati 50 MG tra i 120 membri della SIMG dell’area di Bologna.
Questi sono stati scelti tramite l’utilizzo di un semplice campionamento random.
Tutti i medici hanno ricevuto istruzioni riguardo i criteri di inserimento allo studio, al fine di ridurre eventuali errori sul selezionamento dei pazienti.
Ai medici è stato chiesto di rispondere alla seguente domanda quando avevano di fronte un paziente con un cancro in fase avanzata: “Saresti sorpreso se questo paziente morisse nel prossimo anno?”; la risposta è stata poi registrata in forma anonima. Ai medici è stato chiesto di registrare inoltre il genere, l’età e l’origine del tumore del paziente.
Tutti i report dei medici sono stati collezionati dal centro di coordinamento e, esattamente un anno dopo, ad ogni medico è stato chiesto di fornire al centro indicazioni sullo stato del paziente (vivente o deceduto) ed eventualmente la data della morte.
Risultati (*):
E’ stato possibile utilizzare i dati forniti da un totale di 42 medici sui 50 selezionati in partenza.
I MG hanno incluso in totale 231 pazienti con cancro in fase avanzata. Questi sono stati suddivisi in due gruppi indipendenti: quello del “si” e quello del “no”, in accordo con la risposta dei medici alla “domanda sorprendente”. Quest’ultimi hanno inserito precisamente 105 pazienti nel primo gruppo e 126 nel secondo gruppo.
Alla fine dell’anno di osservazione 104 pazienti erano deceduti; di questi 87 erano inclusi nel gruppo del “no” e 17 in quello del “si”. Dunque, c’è stata una significativa correlazione tra la risposta “no” alla “domanda sorprendente” e il decesso nel corso dell’anno (p<0.001).
Alla luce di ciò possiamo affermare che le risposte dei MG alla domanda sorprendente sono state predittori piuttosto accurati dell’outcome del paziente, anche se un leggera tendenza a sottostimare la sopravvivenza dei pazienti è stata osservata: 39 dei 126 pazienti del gruppo “no” sono infatti sopravvissuti oltre l’anno d’osservazione.
Dunque, la risposta alla “domanda sorprendente” sembra essere un ottimo strumento di screening, in quanto induce il medico ad identificare accuratamente i pazienti con prognosi negativa e ad inserirli quindi non troppo tardi, bensì con una tempistica corretta, all’interno dei programmi di cure palliative.
E’ utile inoltre sottolineare che la tendenza riscontrata a sottostimare la sopravvivenza dei pazienti non rappresenta necessariamente un limite della ricerca, è stato dimostrato infatti che un inserimento anche precoce alle cure palliative non può che migliorare le condizioni e l’aspettativa di vita del paziente e riduce allo stesso tempo i costi sanitari.
La presente ricerca si configura come il primo studio concernente l’utilizzo della “domanda sorprendente” come strumento prognostico dei MG per i pazienti con un cancro in fase avanzata.
In Italia, come abbiamo suddetto, i MG hanno una fondamentale importanza nella gestione globale dei pazienti e delle famiglie e attraverso il metodo presentato il loro giudizio può essere guidato verso decisioni importanti di cura che spesso i pazienti preferiscono condividere con loro piuttosto che con gli specialisti. In queste decisioni i MG spesso hanno l’ultima parola.
I limiti che lo studio presenta sono due. Il primo riguarda il fatto che i medici inclusi nella ricerca erano solo il 10% dei MG dell’area di Bologna, vi è il rischio quindi che il gruppo non sia del tutto rappresentativo dell’intera popolazione dei MG. Il secondo riguarda il fatto che il risultato positivo della ricerca sulla possibilità di mettere a punto una corretta gestione dei pazienti con cancro in fase avanzata, potrebbe dipendere dalla metodologia della “domanda sorprendente” in sé. L’inserimento nella ricerca potrebbe in effetti aumentare la consapevolezza del clinico. Questa polarizzazione è un limite del metodo e non può essere eliminata, ma suggerisce comunque che estendere la richiesta a tutti i MG potrebbe essere un’ottima tecnica per elevare il loro coinvolgimento e la loro accuratezza prognostica.
In generale i risultati suggeriscono quindi che la metodologia presentata rappresenta un valido e affidabile mezzo per i MG per identificare i pazienti in stadio avanzato che sopravviveranno per oltre un anno. Altri fattori prognostici, quali lo status funzionale e nutrizionale, codificati tramite specifiche misurazioni, potrebbero ulteriormente migliorare la sua efficacia. E’ necesario però fare maggiore luce sulla possibilità che l’aggiunta di ulteriori fattori prognostici porti ad una valutazione della metodologia come esageratamente scomoda e quindi riduca la compliance al suo utilizzo.
Commento del revisore - Importanza per la medicina generale.
La cura ottimale del paziente con cancro avanzato richiede un corretto management, coinvolgere tutti i MG per identificare questi pazienti con aspettativa di vita inferiore ad un anno,da inserire per tempo nelle CP porta a migliorare le condizioni e l’aspettativa di vita del paziente e riduce allo stesso tempo i costi sanitari.Questo metodo può aiutare i mmg nell’accuratezza prognostica di sopravvivenza dei loro pazienti.
