Premessa

Questo lavoro, basato sulle linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE): “ Neuropathic pain — pharmacological management. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings”, si rivolge a medici delle cure primarie o di primo intervento in U.K. Non include la gestione del dolore neuropatico in adulti trattati in ambulatori specialistici, in adulti con dolore neuropatico nei primi tre mesi dopo trauma o procedure chirurgiche, non prende in esame trattamenti non farmacologici per il dolore neuropatico né si occupa delle condizioni alla base di esso. E’ il risultato di una ricerca condotta nel gennaio 2014 che ha esaminato tutti gli aggiornamenti pubblicati fino a quella data (linee guida, rassegne sistematiche, ecc.) con l’obiettivo di essere d’aiuto ai medici :

- Nel gestire il dolore neuropatico

- Nel prescrivere la terapia appropriata

- Nel richiedere, se il caso, la consulenza specialistica

 

Definizione

Il dolore neuropatico è un sintomo che si presenta in seguito a disfunzione o lesione del sistema nervoso. Può essere causato da numerose condizioni a carico del sistema nervoso periferico (neuropatia diabetica, nevralgia del trigemino, nevralgia post-erpetica, neuropatia indotta da chemioterapia o secondaria a infiltrazione tumorale, trauma, lesione nervosa) o centrale (stroke, sclerosi multipla ecc). Il dolore neuropatico può essere costante o intermittente, spontaneo o provocato, può dare allodinia o iperalgesia, e, se paragonato ad altri tipi di dolore, risulta più invalidante sia dal punto di vista fisico che psichico, poiché spesso persistente, vista la complessità e diversità delle condizioni che ne sono alla base, in molti casi irreversibili. La risposta al trattamento è spesso inadeguata, visto che solo il 40-60% dei pazienti può riferire un adeguato sollievo dal dolore.

 

Trattamento farmacologico del dolore neuropatico

Gestione iniziale

Per ogni condizione neuropatica, tranne la nevralgia del trigemino, scegliere uno dei seguenti farmaci: amitriptilina (off label), duloxetina, gabapentin o pregabalin.

Nella scelta del trattamento considerare:

Interazioni ed eventuali effetti collaterali, specie in individui con comorbidità e condizioni morbose concomitanti che possono trarre beneficio da uno specifico trattamento (pazienti che possono beneficiare di antidepressivi).

Preferenze del paziente

Titolazione del dosaggio in base a risposta e tollerabilità

Ricordare di:

Prescrivere un solo farmaco per volta ( non prescrivere ad esempio amitriptilina in associazione con duloxetina o gabapentin o pregabalin)

Per il dolore neuropatico localizzato, in pazienti che desiderano evitare o che non tollerano terapia orale, prendere in considerazione l’uso di capsaicina crema.

Non prescrivere altri farmaci se non su consiglio di uno specialista e, nel qual caso, proseguire il trattamento con supervisione specialistica

Programmare un follow up a breve termine per monitorare i progressi ottenuti con la titolazione e la tollerabilità ed efficacia del trattamento scelto. Per stabilire le scadenze dei follow up, usare il giudizio clinico

Informare il paziente a proposito di:

Importanza e processo della titolazione. Spiegare che il farmaco non ha un’azione immediata ma richiede settimane per essere titolato al dosaggio efficace.

Possibili effetti indesiderati associati a ciascun farmaco.

In caso di dolore severo, di severa limitazione delle attività della vita quotidiana o di peggioramento della patologia alla base del dolore richiedere una consulenza specialistica (oncologo, neurologo, diabetologo ecc). Per pazienti in attesa di consulenza in caso di fallimento del trattamento, prendere in considerazione una prescrizione di tramadolo per brevi periodi. Alcuni piccoli studi hanno dimostrato l’efficacia del tramadolo nel ridurre il dolore neuropatico, anche se i rischi di uso improprio di questo farmaco hanno fatto sì che esso sia stato incluso nella lista dei farmaci d’abuso.

 

Basi delle raccomandazioni

 

Queste raccomandazioni si basano sulle linee guida NICE 2013: “Dolore neuropatico: la farmacoterapia negli adulti in ambienti non specialistici”

Evidenze importanti dimostrano che, in confronto a placebo, amitriptilina, duloxetina, gabapentin o pregabalin sono efficaci nel ridurre il dolore, sono sicure e hanno un rapporto costo/beneficio favorevole. La scelta del trattamento dovrà essere fatta su base individuale, in considerazione di fattori quali cause alla base del dolore, comorbidità, vulnerabilità agli effetti collaterali e preferenze del paziente

 

Titolazione dei farmaci

Per il rischio di effetti collaterali, il trattamento con gabapentin, duloxetina e pregabalin dovrà essere iniziato con il minimo dosaggio e titolato fino al minimo dosaggio efficace. Poiché la titolazione viene raccomandata nell’utilizzo dei triciclici nel trattamento della depressione, per ridurre il rischio di effetti collaterali, viene ritenuto corretto adottare lo stesso approccio anche nel suo utilizzo per il dolore neuropatico.

 

Capsaicina crema

Viene raccomandata nel trattamento del dolore neuropatico localizzato in soggetti che non tollerano o che rifiutano la terapia orale, poiché più efficace rispetto a placebo e ad altri trattamenti topici. A causa della mancanza di evidenze sull’efficacia di trattamenti combinati, non vengono raccomandate combinazioni di farmaci per il trattamento del dolore neuropatico. Tuttavia il trattamento combinato può rivelarsi più pratico e più efficace della rotazione con altro farmaco e può ridurre gli effetti collaterali di ogni farmaco preso individualmente poiché impiegato a dosaggi meno elevati.

 

Avvertenza

In base a ciò che viene considerate buona pratica medica, si raccomanda di discutere i rischi/benefici del trattamento col paziente per stimolare una decisione informata. [NICE, 2013].

 

Trattamenti non raccomandati nell’ambito delle cure primarie

I seguenti farmaci non sono raccomandati per la mancanza di evidenze sulla loro efficacia o sull’alto rischio di effetti collaterali rispetto ad altri farmaci.

Carbamazepina (ad eccezione della nevralgia del trigemino)

Estratto di cannabis sativa

Capsaicina in cerotti

Lidocaina (topica).

Nortriptilina

Tramadolo (uso a lungo termine).

Imipramina, nortriptilina e lidocaina topica erano inclusi fra i farmaci raccomandati dalle linee guida NICE del 2010, tuttavia, in assenza di evidenze di buona qualità a sostegno del loro utilizzo, non vengono più raccomandati nella versione NICE, 2013

 

Follow up

Follow up a breve termine

Una rivalutazione clinica a breve termine viene raccomandata sia per valutare la titolazione che l’efficacia e la tollerabilità del trattamento, permettendo gli aggiustamenti posologici necessari per ottenere il controllo del dolore. Quanto precocemente rivalutare il paziente con dolore neuropatico dipenderà dal giudizio clinico che terrà conto di fattori quali cause del dolore, severità, trattamento prescritto e complessità del processo di titolazione. Durante il follow up sarà necessario informarsi sul dosaggio assunto e sui problemi causati dalla titolazione al dosaggio più alto, sugli effetti indesiderati e sulla durata di essi dopo ogni incremento di dosaggio. Sarà inoltre necessario stabilire l’efficacia del trattamento rivalutando il dolore, l’impatto di esso sulle attività del vivere quotidiano e il tono dell’umore (depressione, ansia).

Se la terapia fosse scarsamente tollerata, si diminuirà il dosaggio durante la titolazione oppure si sceglierà un’altra opzione terapeutica. Nella rotazione da un farmaco ad un altro sarà necessario utilizzare in concomitanza anche il precedente per tenere sotto controllo il dolore, scalandolo gradualmente per evitare sintomi da astinenza.

Se il farmaco è ben tollerato, si continuerà a titolarlo in dosi crescenti fino al raggiungimento del controllo del dolore o del dosaggio massimo tollerato e mantenuto per un certo periodo di tempo. Se il dolore non risulterà adeguatamente controllato al dosaggio massimo tollerato, utilizzare uno degli altri farmaci consigliati fino a trovare quello efficace.

In caso di dolore severo, grave limitazione della attività della vita quotidiana, deterioramento delle condizioni alla base del dolore neuropatico, richiede l’intervento dello specialista (neurologo, diabetologo, oncologo ecc)

Stabilire i progressi ottenuti con la titolazione e la tollerabilità e l’efficacia della terapia

Secondo l’opinione degli esperti, valutare i risultati ottenuti con la titolazione nonché la tollerabilità e l’efficacia della terapia è importante in ogni fase di aggiustamento terapeutico al fine di ottenere un controllo ottimale del dolore.

 

Scarsa tolleranza del trattamento

Si raccomanda di usare il giudizio clinico per stabilire un piano terapeutico. Questa raccomandazione pragmatica si basa sul fatto che una titolazione più lenta potrebbe ridurre il rischio di effetti collaterali intollerabili in alcuni mentre in altri sarà opportuno provvedere ad una rotazione del farmaco. Si raccomanda di passare ad un’altra opzione terapeutica utilizzando uno degli altri farmaci poichè esistono evidenze che, versus placebo, amitriptilina, duloxetina, gabapentin e pregabalin risultano efficaci nella riduzione del dolore e sono sicuri e con un rapporto vantaggioso costo/efficacia. Non è possibile stabilire una chiara superiorità di un farmaco rispetto agli altri, pertanto si raccomanda di scegliere il farmaco su base individuale, considerando le cause sottostanti il dolore, le comorbidità, la vulnerabilità agli effetti collaterali e le preferenze della persona. Inoltre è opinione degli esperti di proseguire il trattamento se il dolore risulta efficacemente controllato e di prendere in considerazione una riduzione graduale del dosaggio nel tempo.

 

Consulenza

Si raccomanda di richiedere una consulenza specialistica in ogni stadio (alla presentazione iniziale e ad intervalli regolari) se il dolore è severo, se esiste una limitazione significativa negli atti della vita quotidiana, o se le condizioni sottostanti il dolore subiscono un deterioramento poichè il servizio specialistico di medicina del dolore fornisce un approccio multimodale per ogni tipo di dolore compreso quello neuropatico mentre altri servizi (oncologia, neurologia diabetologia) provvederanno un trattamento mirato alle condizioni che provocano il dolore neuropatico.

 

Utilizzo di tramadolo nell’attesa della consulenza

Da cinque studi minori sono emerse evidenze a favore del tramadolo nel ridurre il dolore neuropatico. Tuttavia, dato il numero esiguo di pazienti arruolati , il breve periodo considerato (4 settimane) e l’alto numero di pazienti ritiratisi dallo studio per gli effetti collaterali associati al trattamento, il tramadolo, dato anche il rischio di abuso, deve essere considerato come farmaco di salvataggio in attesa della consulenza quando tutte le terapie sono fallite.

 

Amitriptilina

Il suo utilizzo nella gestione del dolore neuropatico è off label, tuttavia viene utilizzata frequentemente nella pratica clinica e il suo impiego è supportato dal National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE, 2013].

Dosaggio e titolazione

Iniziare con 10 mg /die assunti la sera e titolare gradualmente fino al dosaggio efficace o al dosaggio massimo tollerato dal paziente (non superiore a 75 mg). Se non si manifestano miglioramenti, richiedere la consulenza specialistica o passare ad un’altra molecola. Dosaggi superiori a 75 mg dovrebbero essere presi in considerazione solo su consiglio di terapista del dolore.

Sarà opportuno utilizzare l’amitriptilina per un periodo di 6-8 settimane, con almeno 2 settimane al dosaggio massimo tollerato prima di considerarla inefficace. In caso di mancata efficacia o non tollerabilità, ridurre gradualmente il dosaggio per un periodo di 4 settimane per prevenire sintomi da astinenza (nausea, parestesie, ansia, diarrea, cefalea, rinite

Gravidanza e allattamento

L’amitriptilina, al dosaggio minimo efficace, può essere utilizzata in gravidanza e allattamento, poiché non comporta un aumento di rischio di malformazioni congenite né altri rischi per il feto o il lattante, anche se le evidenze sono ancora scarse per poterla considerare assolutamente sicura.

 

Pregabalin

Si raccomanda l’utilizzo di pregabalin come farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore neuropatico, ad esclusione della nevralgia del trigemino.

Dosaggio e titolazione

Iniziare con 150 mg/die in 2-3 somministrazioni refratte . Un dosaggio minore deve essere preso in considerazione in coloro che non tollerano i 150 mg iniziali o nella ridotta funzionalità renale. Richiedere il parere di uno specialista per l’utilizzo in pazienti dializzati.

Se necessario, dopo 3-7 giorni aumentare il dosaggio fino a 300 mg/die. Esso può essere aumentato fino a 600 mg/die, sempre in dosi refratte, dopo un ulteriore periodo di 7 giorni..

Si consiglia di utilizzare pregabalin per almeno 4 settimane prima di considerarlo inefficace, e, in questo caso, ridurre gradualmente il dosaggio nel giro di almeno una settimana].

Aggiustamento posologico in insufficienza renale.

Funzionalità renale (GFR)	Dosaggio iniziale	Dosaggio massimo
Stadio3 - moderata (GFR 30–60)	75 mg/die	300 mg/die
Stadio 4 - severa (GFR 15–30)	25–50 mg/die in dose singola o 2 somm)	150 mg/die
Stadio 5 – molto grave o terminale (GFR minore di 15)	25 mg/die in dose singola	75 mg/die
GFR = estimated glomerular filtration rate. Da BNF 66, 2013

Contraindicazioni e precauzioni d’uso

Non esistono controindicazioni al pregabalin se non l’ipersensibilità alla sostanza o agli eccipienti.

Va prescritta con cautela a pazienti con:

-funzionalità renale ridotta

-Diabete. Il pregabalin può portare ad un aumento ponderale. Potrebbe essere necessario l’aggiustamento della terapia ipoglicemizzante.

-Rischio di caduta e anziani- A causa degli effetti collaterali (vertigini, sonnolenza, confusione ecc).

-Scompenso cardiaco (è stato riportato scompenso congestizio in alcuni pazienti più anziani con compromissione cardiovascolare). Interrompere la terapia in caso di scompenso o di aggravamento di esso.

-Rischio di suicidio – esiste un minimo rischio di ideazione suicidaria in pazienti trattati con antiepilettici. Si manifesta nella 1° settimana di trattamento, il meccanismo non è noto, ma probabilmente è comune a tutti i farmaci antiepilettici. Il paziente dovrebbe quindi prestare attenzione ad ogni cambiamento del tono dell’umore, a idee inquietanti o sensazioni a proposito di suicidio a autolesionismo, in ogni momento durante il trattamento e, se il caso chiedere il parere del medico.

Gravidanza e allattamento

Il pregabalin non dovrebbe essere usato in gravidanza poiché non è possibile, alla luce delle conoscenze attuali, escluderne i rischi sul feto e, vista l’esiguità dei lavori esistenti in proposito, se ne sconsiglia l’utilizzo anche durante l’allattamento, a meno che il suo utilizzo non sia assolutamente necessario e comunque monitorando il lattante per sedazione, aumento ponderale, inappetenza. Non è noto se il pregabalin viene secreto col latte materno..

Effetti indesiderati

Vertigini e sonnolenza sono i più comuni e sono le cause principali di interruzione del trattamento.

E’ opportuno sconsigliare al paziente di mettersi alla guida o intraprendere altre attività rischiose fino a quando non sarà accertato che il pregabalin non influisca su tali attività.

Possono verificarsi aumento dell’appetito e aumento ponderale, particolarmente problematico per alcuni pazienti, (nel diabete ad es. l’aumento ponderale potrebbe peggiorare il controllo glicemico.

Effetti collaterali più comuni

Gastrointestinali: vomito, secchezza delle fauci, stipsi e flatulenza.

Disturbi della visone: diplopia, visione sfocata, generalmente transitori e reversibili con l’interruzione di pregabalin.

Psichici: euforia, confusione, irritabilità, diminuzione della libido, disorientamento, insonnia

Sistema nervoso. Atassia, mancanza di coordinazione, tremore, disartria, disturbi mnesici, parestesie, sedazione, letargia, cefalea

Altri: aumento ponderale, ubriachezza, vertigini, astenia, disfunzione erettile, edemi.

Interazioni farmacologiche

Pregabalin non interagisce con altri farmaci, ma potrebbe potenziare l’effetto di alcol e lorazepam

 

Gabapentin

Gabapentin è indicato nel trattamento del dolore neuropatico periferico quale neuropatia diabetica o nevralgia post erpetica nell’adulto. Il National Institute for Health and Care Excellence raccomanda il gabapentin come farmaco di prima scelta in adulti con dolore neuropatico in genere, tranne che nella nevralgia del trigemino.

Dosaggi e titolazione

Il gabapentin può essere dosato a seconda del paziente e della sua tolleranza al farmaco. Pertanto la velocità della titolazione sarà su base individuale. Naturalmente anziani e fragili richiederanno una titolazione più lenta poiché maggiormente predisposti ad effetti collaterali. Il dosaggio andrà adattato nei pazienti con insufficienza renale.

Titolazione veloce (per adulti sani)

Iniziare con 300 mg in prima giornata, 300 mg x 2 in seconda giornata e quindi 300 mg x 3 in terza giornata o, in alternativa, 300 mg x 3 già nella prima giornata di trattamento, quindi aumentare di 300 mg (in 3 dosi refratte) ogni 2-3 giorni fino ad un massimo di 3.600 mg/die (1.200 mg tre volte al giorno. In caso di effetti collaterali si procederà ad una titolazione più lenta.

Titolazione lenta (per anziani, fragili o in caso di effetti collaterali con dosaggi più elevati)

Iniziare con 100 mg la sera aumentando di 100 mg al giorno fino a raggiungere un buon controllo del dolore (o fino alla comparsa di effetti indesiderati) fino ad un massimo di 3.600 mg/die (in dosi refratte da 1.200 mg)

In caso di effetti indesiderati si procederà con una titolazione più lenta, aumentando il dosaggio ogni 3-7 giorni.

Prima di considerare il gabapentin inefficace, utilizzarlo per 3-8 settimane con almeno 2 settimane al massimo dosaggio tollerato, e se si decide di interrompere la terapia, scalare gradualmente per almeno una settimana. L’effetto terapeutico dovrebbe iniziare già alla seconda settimana di trattamento, anche se il pieno risultato si otterrà solo dopo circa due settimane dopo il raggiungimento del dosaggio ottimale e quindi potrebbe essere indicata un tentativo di almeno due mesi.

Aggiustamento posologico raccomandato in pazienti con insufficianza renale

Funzionalità renale (GFR)	Dosaggio iniziale (suddiviso in 3 dosi refratte)	Dosaggio massimo (suddiviso in 3 dosi refratte)
GFR 50–80	600 mg	1800 mg
GFR 30–49	300 mg	900 mg
GFR 15–29 (stadio 4, severa)	300 mg a giorni alterni	600 mg
GFR minore di 15 (stadio 5, molto grave o terminale)	300 mg a giorni alterni	300 mg
GFR = estimated glomerular filtration rate.
Dati da BNF 66, 2013

Contraindicazioni

A parte l’ipersensibilità, non vi sono specifiche controindicazioni al gabapentin.

Precauzioni per l’uso . In adulti dai 65 anni in su possono risultare comuni i seguenti effetti indesiderati. Sonnolenza, edemi periferici, astenia

Rischio di suicidio. Ideazione e rischio suicidario sono lievemente aumentati..

Gravidanza e allattamento

Non sono riportati rischi di malformazioni congenite ma, poiché al momento attuale i dati sono esigui, si consiglia di utilizzarlo in gravidanza solo se strettamente necessario, e così anche durante l’allattamento, monitorando costantemente il bambino per eventuali effetti indesiderati quali sedazione, inappetenza, aumento ponderale inadeguato. La casa produttrice dichiara che gabapentin dovrebbe essere utilizzato con cautela.

Effetti indesiderati

Si ritiene che il farmaco sia ben tollerato, perfino ai più alti dosaggi (oltre 2.400 mg/die).

Verigini e sonnolenza sono molto comuni, specie all’inizio della terapia e dopo ogni aumento di dosaggio. Si consiglia pertanto di procedere più gradatamente nella titolazione e di avvertire i pazienti di non mettersi alla guida né di eseguire compiti rischiosi.

Sono stati riportati aumento ponderale e aumento dell’appetito, effetti particolarmente indesiderati per alcuni pazienti, ad esempio diabetici in cui l’aumento ponderale potrebbe influire sul controllo glicemico.

Altri effetti comuni

Aumentato rischio di infezioni (virali, otiti, cistiti e infezioni respiratorie.

Disordini respiratori (dispnea, bronchite, rinite)

Gastrointestinali (vomito, nausea diarrea, dolore addominale, stipsi, flatulenza, disordini di denti e gengive).

Cute e sottocutaneo (edema, rush, prurito, acne).

Musculoscheletrici (artralgie, mialgie, mal di schiena, spasmi).

Psichiatrici (ostilità, confusione jychiatric disorders: hostility, confusion, depression, anxiety, nervousness, and abnormal thinking., depressione, ansia, ideazioni anomale)

Neurologici (convulsioni, disartria, amnesia, insonnia, cefalea, ipoestesia, iper, ipo o areflessia, nistagmo.

Altri: atassia, febbre, affaticamento, anoressia, vertigini, ambliopia o diplopia, impotenza

Interazioni farmacologiche

Gabapentin non interagisce con altri farmaci. Potrebbe verificarsi un aumento di sedazione se utilizzato con altri farmaci depressori del snc.

 

Duloxetina

Indicazioni

La duloxetina è indicata per il trattamento della neuropatia diabetica periferica, tuttavia se ne raccomanda l’utilizzo come farmaco di prima linea per il trattamento di ogni tipo di dolore neuropatico nell’adulto (ad eccezione della nevralgia del trigemino)].

Dosaggi e titolazione

Il trattamento va iniziato con 60 mg/die. Se necessario, il dosaggio va aumentato fino a 120 mg/die, in 2 somministrazioni . Non è necessario un aggiustamento posologico nell’insufficienza renale lieve o moderata (clearance della creatinina 30-80 mL/minuto). Prima di considerarla inefficace, proseguire il trattamento per almeno 8 settimane. Rivedere il paziente almeno ogni 3 mesi.

In caso di inefficacia o intolleranza, interrompere il trattamento in maniera graduale (1-2 settimane) per non incorrere nel rischio di astinenza.

Gravidanza e allattamento

Non esistono dati attendibili sull’uso di duloxetina nella gestione del dolore neuropatico in gravidanza, pertanto se ne consiglia l’utilizzo solo nel caso che i benefici giustifichino gli eventuali danni nel feto. Anche in gravidanza deve essere utilizzata con cautela, monitorando costantemente il lattante (sedazione, scarso aumento ponderale, inappetenza), poiché la sua sicurezza non è documentata.

 

Capsaicina

Indicazioni

Capsaicina crema è indicata per la nevralgia posterpetica all’avvenuta cicatrizzazione delle lesioni cutanee e per il sollievo sintomatico della neuropatia diabetica dolorosa, solo con la supervisione specialistica, per gli individui che rifiutano o non tollerano il trattamento orale.

Dosaggio

Informare il paziente di applicare una piccola quantità di crema sulla zona da trattare 3–4 volte al dì, ad intervalli di non meno di 4 ore. Usualmente l’effetto antalgico inizia nella prima settimana di trattamento e aumenta con applicazioni regolari per 2–8 settimane.

Gravidanza e allattamento

Sebbene non vi siano studi sulla sicurezza d’impiego di capsaicina crema durante la gravidanza o l’allattamento, risulta improbabile che il minimo assorbimento transdermico possa causare effetti indesiderati nell’uomo.

Interazioni

Non esistono dati su interazioni con altri farmaci

Avvertenze

La capsaicina non dovrebbe essere utilizzata su cute lesa o irritata. Sono stati riportati bruciore e irritazione cutanea. Consigliare al paziente di evitare docce o bagni caldi poco prima dell’applicazione poiché possono aumentare la sensazione di bruciore e di spalmare la crema delicatamente fino all’assorbimento, di lavarsi le mani immediatamente dopo l’applicazione a meno che le mani non siano la zona da trattare e in questo caso lavarle 30 minuti dopo, di evitare di inalare i vapori della crema poiché possono irritare occhi e vie respiratorie. Non utilizzare nella zona perioculare, non applicare bendaggi, chiedere il consiglio del medico se le condizioni peggiorano

 

Tramadolo

Indicazioni

Sebbene non specifico per il dolore neuropatico, il tramadolo è indicato nel trattamento del dolore moderato-severo. Nel dolore neuropatico (tranne che nella nevralgia del trigemino), se ne raccomanda l’utilizzo solo se si rende necessaria una terapia di soccorso.

Dosaggio

Iniziare con 50- 100mg ogni 4 ore fino ad un massimo di 400mg/die

Gravidanza e allattamento

L’uso di tramadolo in gravidanza non è raccomandato. Non esistono dati sull’uso di tramadolo nel primo trimestre di gravidanza, ma, verso il termine, potrebbe causare depressione respiratoria nel feto e l’uso a lungo termine associarsi a sindrome da astinenza nel neonato. Nell’allattamento, il dosaggio minimo efficace potrebbe essere prescritto per brevi periodi di trattamento, poiché escreto in minima parte col latte materno, comunque avvertendo la paziente di interrompere l’allattamento e rivolgersi al medico in caso di effetti indesiderati (nausea, vomito, stipsi, sedazione). La casa produttrice ne sconsiglia l’uso durante l’allattamento poiché tramadolo e suoi metaboliti sono stati trovati nel latte materno e il lattante potrebbe ingerire una quantità pari all’1% del dosaggio assunto dalla madre.

Rapporto costo/beneficio

In base all’efficacia e sicurezza dei trattamenti, dei costi associate al trattamento e alla gestione degli effetti collaterali, è stata condotta una rassegna sistematica su 16 trattamenti per il dolore neuropatico, incluso placebo, amitriptilina, capsaicina crema, duloxetina, gabapentin pregabalin e tramadolo. La maggior parte delle evidenze risultavano scarse o contraddittorie, anche se le considerazioni economiche mostravano che gabapentin, amitriptilina e capsaicina crema risultavano le opzioni terapeutiche con il miglior rapporto costo/beneficio, seguiti da pregabalin e duloxetina.

 

Importanza per la medicina generale e commenti del revisore

Questo lavoro è il risultato di una ricerca condotta in Gran Bretagna, pubblicata nel gennaio 2014, che ha esaminato tutti gli aggiornamenti pubblicati fino a quella data (linee guida, rassegne sistematiche, ecc.) sulla gestione del dolore neuropatico in ambienti non specialistici, quindi un valido aiuto per il medico di medicina generale. Riassume le opzioni terapeutiche disponibili sia per il dolore neuropatico periferico che centrale ad eccezione della nevralgia del trigemino e dimostra che amitriptilina, duloxetina, gabapentin, pregabalin e capsaicina crema sono le uniche opzioni che hanno mostrato benefici rispetto al placebo. Include anche il tramadolo, consigliandone però l’utilizzo solo come “rescue medication”. Le evidenze a supporto di una terapia combinata per quanto riguarda efficacia e tollerabilità sono tuttora scarse, pertanto se ne sconsiglia l’impiego in medicina generale. Si raccomanda di richiedere una consulenza specialistica in ogni stadio (alla presentazione iniziale e ad intervalli regolari) solo se il dolore è severo, se esiste una limitazione significativa negli atti della vita quotidiana, o se le condizioni sottostanti il dolore subiscono un deterioramento poichè il servizio specialistico di medicina del dolore fornisce un approccio multimodale per ogni tipo di dolore mentre altri servizi (oncologia, neurologia, diabetologia) provvedono un trattamento mirato alle condizioni che provocano il dolore neuropatico.