[Numero 87. Settembre 2014] Recenti progressi nella gestione del dolore da cancro

Sintesi
Il dolore è il sintomo più temuto dai malati di cancro. I nuovi trattamenti oncologici tendono a migliorare la sopravvivenza , ma il dolore è sovente difficile da gestire per l’invasione neoplastica del sistema nervoso. Gli interventi più antichi prevedevano la denervazione ora nettamente ridotta con lo sviluppo delle cure palliative specialistiche. Nuove tecniche includono la terapia intratecale, vertebroplastica, cordotomia, blocchi nervosi eco-guidati, neuromodulazione e progressi nelle terapie farmacologiche.

Introduzione
Il sollievo nelle cure palliative era basato sulla somministrazione orale di morfina a orari regolari promulgata dalla WHO nel 1986 come terzo step della scala di analgesia per il dolore da cancro .L’approccio della scala analgesica quando usato correttamente riduce il ricorso ad interventi più invasivi .Tuttavia negli ultimi 10 anni i progressi nell’uso della chemioterapia, radioterapia e altri trattamenti hanno migliorato la sopravvivenza a volte a costo di forme di dolore più complesso legato a coinvolgimento dei plessi nervosi o dei canali spinali o del cervello e circa il 20-40% del dolore da cancro non è abbastanza curato con l’applicazione della scala analgesica. Gli effetti avversi a lungo termine degli oppioidi sulle funzioni cognitive e sul sistema immunitario ed endocrino sono stati largamente ignorati in cure palliative ma sono significativi nei sopravvissuti al cancro.
Il cancro induce dolore seguendo differenti percorsi che includono invasione tissutale, l’infiammazione, l’ostruzione (viscere, nervi e liquido cerebrospinale) e può anche derivare da trattamenti del cancro come chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Il dibattito sempre attuale è se il dolore da cancro è distinto dalle altre forme di dolore o se semplicemente sia una somatoria dei singoli elementi. I modelli animali hanno consentito la conoscenza di meccanismi centrali e periferici di questo tipo di dolore. Gli studi su questa materia hanno consentito notevoli progressi nella farmacoterapia del dolore.

I progressi nella terapia farmacologica.
Sono state prodotte nuove formulazioni a base di Fentanyl per bocca , sublinguale o intranasale ad assorbimento trans mucoso attive in circa 15 minuti e ben tollerate nel 75% dei pazienti, particolarmente utili nel breaktrough pain.
Questi farmaci sono difficili da togliere al paziente che sopravvive alla malattia e vanno quindi usati secondo le indicazioni. Nella cura del dolore neuropatico sono efficaci gli antidepressivi triciclici e gabapentinoidi sovente in aggiunta agli oppioidi . Segnaliamo un piccolo effetto similmorfinico del pregabalin.La combinazione dei farmaci è più efficace del singolo farmaco. Farmaci usati come antidepressivi come duloxetina riducono il dolore neuropatico periferico indotto dalla chemioterapia.
Il Tapentadolo è un nuovo analgesico che agisce sul sistema nervoso centrale che è sia un inibitore del reuptake della noradrenalina che un agonista dei ricettori mu ( agisce sui ricettori oppiodi).
La capsaicina, (principio attivo del peperoncino), attiva il ricettore dei villanoidi 1 (TRPV1) espresso nei nervi sensitivi nocitettivi e defunzionalizza l’attività nociricettiva. Una recente revisione Cochrane suggerisce che una bassa dose di capsaicina topica non è meglio di una crema placebo per il dolore neuropatico periferico ma alte concertazioni possono essere efficaci. È disponibile in forma di cerotto transdermico (Qutenza), che viene applicato all’area ipersensibile dopo l’anestetico locale come trattamento “singolo”. Se ha effetto si può ripetere dopo 3 mesi. Qutenza non è autorizzato per i trattamenti legati a chemioterapia o per la cura del dolore neuropatico e il suo ruolo nel trattamento del dolore da cancro non è ancora stato valutato.
I cerotti medicati di lidocaina topica al 5% sono autorizzati per il trattamento delle nevralgie post erpetiche ma sono consigliate in una revisione recente come trattamenti di prima scelta per il dolore neuropatico derivante da diverse cause.

Terapia intratecale
Le infusioni di anestetico locale perimidollare (epidurale o intratecale) con o senza oppiacei costituiscono il contributo più importante alla gestione del dolore da cancro in stato avanzato.
Le infusioni di anestetico locale con oppioidi, quando si concentrano sulle radici nervose appropriate,sono efficaci ma richiedono una grande quantità di infusioni (2-10 ml/ora) effettuate mediante pompa esterna. Tale soluzione può essere possibile in un hospice o in un ambiente ospedaliero ma non è praticabile per l’uso domestico. Le infusioni intratecali (nel liquido cerebrospinale) sono in piccola quantità e possono essere effettuate tramite pompa impiantata chirurgicamente, che fornisce al paziente una completa indipendenza nel lasso di tempo tra i rifornimenti del serbatoio della pompa, ad intervalli compresi tra 3 settimane e 3 mesi
I principali motivi per la somministrazioni di farmaco intratecale sono:

• dolore incontrollato nonostante alti dosaggi di oppioidi e farmaci aggiunti
• effetti collaterali non accettabili degli analgesici
• cancro che interessa un plesso nervoso, più comunemente il plesso lomobosacrale
• metastasi ossee diffuse.

Il catetere e la pompa intratecale sono inseriti sotto anestesia totale da un chirurgo e sono programmate via computer. I farmaci che possono essere utilizzati sono: morfina senza conservanti, diidromorfina, clonidina, baclofene, bupivicaina, ziconotide.

Il dosaggio può essere cambiato ogniqualvolta lo si ritenga opportuno e il paziente può effettuare infusioni di bolo intratecale preimpostate attraverso un dispositivo portatile

Vertebroplastica e cifoplastica

La diffusione metastatica del cancro nei corpi vertebrali e nella spina dorsale avviene in un terzo dei pazienti con carcinoma. Il dolore è un sintomo comune che si presenta sotto forma di mal di schiena se la metastasi è limitata al corpo della vertebra, o con dolore che s’irradia nella distribuzione delle radici compresse del nervo se il tumore comincia a invadere il canale vertebrale.

La vertebroplastica è una tecnica d’iniezione percutanea di cemento acrilico nel corpo o nei corpi vertebrali sotto immagine fluoroscopica. La cifoplastica è un’evoluzione della vertebroplastica dove uno speciale palloncino viene gonfiato all’interno del corpo vertebrale prima dell’iniezione di cemento. In questo modo le perdite di cemento vengono minimizzate e si riduce la deformità cifotica.La vertebroplastica percutanea su 125 pazienti con mielosi e metastasi vertebrali e ha riportato una riduzione del dolore e un miglioramento nella mobilità senza gravi complicazioni
Oltre quelli citati ci sono interventi terapeutici che continuano ad avere un ruolo di primo piano nella gestione complessa del dolore da cancro .
Cordotomia cervicale percutanea
Si tratta di una lesione a radiofrequenza al tratto cervicale a livello C1-C2 nel midollo spinale cervicale per il dolore nella parte opposta del corpo.( di solito mesotelioma o carcinoma della mammella che provoca dolore unilaterale grave).La tecnica mostra efficacia nell’85-90% dei casi.
Blocco del plesso celiaco: Si tratta di un blocco neurolitico dei gangli celiaci , anteriormente al corpo della vertebra L1, che innerva gli organi dell’addome superiore tramite il sistema nervoso simpatico. È una tecnica che è stata ampiamente praticata via approccio posteriore fino alla metà degli anni 90 quando un’indagine retrospettiva per via postale ha evidenziato un’incidenza della paraplegia dovuta al blocco dello 0,15%. Tuttavia, le prove disponibili evidenziano anche un effettivo sollievo dal dolore e una riduzione nell’uso di oppiacei a seguito dell’esito positivo di un blocco.L’utilizzo della scansione TC (Tomografia computerizzata), dei blocchi eco guidati e della chirurgia toracoscopica video-assistita adottato negli ultimi anni possono incrementarne la sicurezza.
Anche la radioterapia e chemioterapia hanno un ruolo anti-dolorifico .
La radioterapia palliativa viene utilizzata per alleviare il dolore dovuto a metastasi al cervello e alle metastasi ossee. I radionuclidi stronzio 89 e radio 223 sono stati utilizzati con successo per trattare il dolore da cancro alla prostata secondario a cancro osseo. La chemioterapia palliativa è la tecnica con più successo nei casi di linfoma, tumore delle cellule germinali, tumore del polmone a piccole cellule e carcinoma della mammella. La chemioterapia può anche indurre dolore, specialmente dolore neuropatico. I Bisfosfonati riducono il dolore da cancro osseo nel 50% dei riceventi a prescindere dal tumore primario e dovrebbero essere presi in considerazione dove gli analgesici e/o la radioterapia risultino essere inadeguate per la gestione delle metastasi ossee dolorose.
La neuromodulazione è una tecnica che consiste nell’ alterare l’attività del nervo tramite l’applicazione di correnti elettriche. La tecnica più comune è la stimolazione del midollo spinale con cavi/elettrodi adiacenti alle colonne dorsali , ma altre modalità includono la stimolazione periferica, la stimolazione della corteccia motoria e stimolazione celebrale profonda. . La stimolazione del midollo spinale si è dimostrata essere particolarmente efficace nel dolore neuropatico (15-40 % di dolore da cancro), dolore vascolare e recentemente la stimolazione ad alta frequenza si è dimostrata efficace nel controllo del dolore nocicettivo.
Terapie complementari ed alternative sono ampiamente utilizzate nella gestione del dolore da cancro e dello stato di angoscia ad esso correlato. Ciò nonostante, le prove scientifiche a sostegno sono molto scarse.
Sebbene gli oppiacei siano efficaci nella riduzione del dolore da cancro, ci sono importanti barriere psicologiche che impediscono ai medici di prescriverli e ai pazienti di accettarli. Gli interventi educativi sono tesi a ridurre le barriere che causano diffidenza verso gli oppioidi fornendo informazioni e quindi incrementando la soddisfazione del paziente e l’osservanza del trattamento che porta al controllo del dolore. Con interventi educativi si osserva un miglioramento significativo nel controllo del dolore ma nessun miglioramento della qualità di vita.

Riassunto
Il dolore da cancro è di origine complessa e multifattoriale, ciò ne rende difficile la gestione in almeno un quarto dei pazienti. Deve essere effettuata un’attenta valutazione dei tipi e delle fonti del dolore e poi deve essere trattata adattando il trattamento alle necessità individuali.
In questo articolo vengono illustrati i recenti progressi delle terapie farmacologiche, delle tecniche d’intervento e la molteplicità degli approcci che possono essere necessari. Ci sono poche ricerche rigorose sui pazienti oncologici e rimangono molti punti oscuri. Le specialità dell’oncologia, della cure palliative e della medicina del dolore devono lavorare in maniera congiunta per raggiungere il miglior risultato possibile nella gestione del dolore da cancro.

Importanza per la medicina generale
La conoscenza dei meccanismi del dolore,l’accurata valutazione e la selezione della giusta tecnica al momento giusto sarà di supporto al MMG perla gestione del dolore da cancro.
In considerazione che in virtù del miglioramento delle terapie oncologiche oggi contiamo moltissimi lungo sopravviventi al cancro, è necessario che le terapie non comportino complicazioni o danni a lungo termine.
Le nuove tecniche includono terapia intratecale, vertebroplastica, cordotomia percutanea e blocco dei nervi ecoguidato, neuro modulazione e cure farmacologiche avanzate.