Area Dolore – Cure Palliative [Numero 9 - Articolo 2. Dicembre 2006] Perchè la donna soffre di più dell’uomo di mal di schiena? Uno studio di prevalenza in Germania |  |
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Introduzione
In tutto il mondo le donne hanno uno stile di vita più sano degli uomini, fumano e bevono meno, sono meno in soprappeso, svolgono lavori meno pesanti degli uomini, e nel loro lavoro sono meno impegnate fisicamente. Questi elementi sono alla base della maggior aspettativa di vita della donna. Paradossalmente le donne presentano più spesso rispetto agli uomini mal di schiena con un maggior tasso di prevalenza medio pari a 1,2:1., e molti studi dimostrano che le donne consultano più di frequente il medico rispetto agli uomini ed assumono in misura maggiore analgesici per lo più da banco. Non sono emerse spiegazioni che giustifichino tale differenza tra i sessi. Questo studio utilizza il modello di Stokol che tende ad identificare e strutturare vari fattori; raggruppa elementi biogenetici, psicologici e comportamentali sotto il termine di fattori biopsicocomportamentali, mentre con il termine di fattori sociofisicoambientali definisce gli elementi geografici, tecnologici e socioculturali. Scopo dello studio è determinare la prevalenza legata al sesso del dolore lombare in un campione rappresentativo degli 82,5 milioni di tedeschi; altro obiettivo è identificare una motivazione plausibile dellinfluenza del sesso sul dolore. A tal fine gli Autori hanno tentato di determinare quali fattori biopsicocomportamentali e sociofisicoambientali possano essere correlati al dolore lombare e stabilire se questa relazione può essere di aiuto per spiegare la diversa prevalenza del dolore tra i due sessi.
Materiali e Metodi
Sono state prese in considerazione nello studio le variabili disponibili ed utilizzabili nel data base del National Health Survey per il modello di Stokol: età, grado di somatizzazione, BMI, attività fisica, abitudine al fumo, esposizione occupazionale a fattori di rischio, supporto sociale, isolamento, condizione sociale e lavorativa. Questo data base è significativamente rappresentativo della popolazione tedesca e losservazione è stata condotta dallottobre 1997 al marzo 1999 dallistituto Robert Kock di Berlino. Dopo aver applicato severi criteri di selezione, furono arruolati per lo studio 2713 uomini e 2602 donne. Quattro team mobili, formati da medici e personale addestrato, in 130 postazioni dislocate in 113 città si occuparono dellintervista, dellesame clinico e della raccolta dei questionari compilati dai candidati consistenti in 107 domande su fattori di rischio, abitudini di vita e item medicosociologici. Lesame fu eseguito a domicilio nei casi di soggetti con problemi di mobilità. Lanalisi includeva tutti i partecipanti che avevano sofferto di mal di schiena nei sette giorni precedenti; in caso di associazione con altre localizzazioni dolorose, lanalisi veniva condotta separatamente. I fattori biopsicocomportamentali includevano fattori genetici (età e sesso), psicologici (somatizzazione secondo la Zersen Symptom List) e comportamentali (BMI, attività fisica e tabagismo) I fattori sociofisicoambientali comprendevano fattori geografici (esposizione a radioattività da Radon ed inquinamento delle acque), occupazionali (attività fisica intensa con interessamento posturale, trasporto di oggetti pesanti), socioculturali (supporto sociale, isolamento, stato occupazionale e socioeconomico). Lanalisi statistica fu condotta in tre tappe. Le differenze di rischio tra i due sessi furono analizzate secondo il modello Stokols come prima tappa. La seconda tappa indagava in merito alla possibilità che la prevalenza soggettiva del mal di schiena differisse in relazione ai potenziali fattori di rischio esaminati. La terza tappa esaminava tutti i fattori che avevano mostrato correlazione con il mal di schiena alle analisi precedenti bivariate.
Risultati
E stato semplice dare una risposta alla prima parte delle domande formulate: la prevalenza del mal di schiena nei sette giorni precedenti in Germania risulta essere di 31,8% negli uomini e 39,9% nelle donne di età compresa tra i 20 ed i 64 anni. Il mal di schiena raramente si presenta isolato ma usualmente è associato ad altre localizzazioni del dolore; ad esempio gli uomini con mal di schiena riferiscono in concomitanza cervicalgia nel 37% dei casi, dolore alla spalla nel 40% dei casi, coxalgia nel 19% dei casi e gonalgia nel 32% dei casi mentre in assenza di mal di schiena, queste percentuali diminuiscono al 10%, 9%, 3% ed 11% rispettivamente. Il 56% delle donne con mal di schiena riferivano cervicalgia, il 49% dolore alla spalla, il 20% coxalgia ed il 30% gonalgia con il 21%, 16%, 5% e 12% rispettivamente per coloro che non presentavano mal di schiena. Lidentificazione delle cause della differenza legata al sesso costituiva una successiva domanda; i rilievi indicano che comportamenti, fattori occupazionali, BMI, abitudine tabagica, sono significativamente più comuni negli uomini; daltra parte i fattori di rischio psicologici sono più comuni tra le donne. Esse, ad esempio, sembrano mostrare più somatizzazioni. La tappa successiva era analizzare la correlazione tra i fattori di rischio di Stokols e la prevalenza del mal di schiena; sembra che coloro che sono in sovrappeso presentino maggiormente mal di schiena, abbiano una maggiore tendenza alle somatizzazioni ed un network sociale più debole al di fuori della relazione di coppia. Anche uno stile di vita non salutare si correla positivamente con il rischio di mal di schiena. Una più alta prevalenza può essere dimostrata nellinattività fisica, nei fumatori e nei soggetti di età più avanzata. Anche i fattori sociofisicoambientali rivestono un ruolo chiave nelletiologia del mal di schiena poiché tra coloro che occupano un posto più elevato nella scala sociale, presentano meno frequentemente mal di schiena.
I dati epidemiologici sono basati su campioni di popolazione; la differenza della prevalenza tra i due sessi non può essere attribuita alla maggiore tendenza delle donne di chiedere il trattamento. La grandezza del campione nello studio in esame supera quella di altri analoghi precedenti studi. I risultati della prevalenza di dolore del 40% nelle donne contro il 32% degli uomini, sono in linea con la letteratura internazionale. Sono state analizzate anche le motivazioni dei soggetti che hanno rifiutato di partecipare allo studio che nella maggior parte consistevano in mancanza di tempo, obiezioni al contenuto, cattivo stato di salute, scarsa disponibilità. Questi pazienti comunque non differivano significativamente dal campione studiato né per età, sesso e condizioni di salute e pertanto non inficiavano i risultati dello studio. Questo studio comprende il dolore sia acuto che cronico, sia severo che moderato e la percezione del dolore riferita dai partecipanti nel questionario è soggettiva. Non sono state considerate differenze anatomofisiologiche della muscolatura paravertebrale tra i due sessi e questo elemento potrebbe essere alla base della differenza di prevalenza del dolore nei due sessi. E quindi impossibile accertare in quale misura questa differenza conduca ai risultati ottenuti da questo studio. In generale esistono due modalità diverse di studi osservazionali epidemiologici: uno tendente a generare ipotesi ed un altro che avvalora ipotesi precedenti. Trials metodologicamete ben condotti, come afferma Altman, costituiscono lunica base per determinare leffetto di una variabile, ad esempio il sovrappeso può essere causa di mal di schiena ma è ugualmente possibile che il dolore cronico porti a ridotta motilità e quindi ad uno stile di vita sedentario a sua volta causa di incremento ponderale. Una relazione bidirezionale simile è stata ipotizzata anche per la disabilità occupazionale e cambiamenti di lavoro a causa del mal di schiena. Il nostro modello statistico usa lanalisi di regressione logistica per indagare le differenze tra i due sessi e contemporaneamente considera anche altre variabili secondo le richieste di Le Resche per studi basati su questo genere di modello. La prevalenza nei sette giorni esaminati risulta del 39,9% per le donne e del 31,8%. per gli uomini con un rischio relativo uguale ad 1,25 e tasso di probabilità di 1.52 a sfavore delle donne. Tutti i fattori considerati e corretti per sesso sono stati significativamente correlati al mal di schiena nellanalisi di regressione logistica. Il fattore di probabilità per lobesità (1,45), per letà maggiore di 60 anni (1,68) e per attività manuali impegnatove (1,74) era significativamente maggiore rispetto al gruppo di controllo. Da questo derivano le interpretazioni seguenti:
Conclusioni
Per riassumere, sia i fattori biopsicocomportamentali sia i fattori ambientali sociofisici sono correlati alletiologia del mal di schiena. I comportamenti, le attività lavorative e le variabili socioculturali sembrano essere i fattori di rischio principali correlati al mal di schiena. Indipendentemente dal network sociale e dalletà, queste variabili patogenetiche o protettive sono differentemente distribuite tra uomini e donne. Tuttavia nessuno di questi fattori, tranne la somatizzazione, fornisce una sufficiente spiegazione riguardo la differenza tra i due sessi. Ne consegue che ulteriori indagini sono necessarie per indagare i fattori alla base di questa differenza. Utili approcci potrebbero essere basati su presupposti quali le aspettative di ruolo legate al sesso, ansietà e storia familiare che di rado sono stati indagati in studi rappresentativi a causa della complessità operativa e tecnica delle indagini richieste, inoltre sulle caratteristiche anatomiche e fisiche.
Rilevanza per la Medicina Generale
Studio rigoroso e ben condotto dal punto di vista metodologico in cui viene confermato il dato già noto della maggior prevalenza del mal di schiena nelle donne rispetto agli uomini ed il cui scopo è cercare di chiarirne le cause. I fattori di rischio conosciuti correlati al mal di schiena ( BMI aumentato, fattori occupazionali, fumo, disagio psichico ) vengono confermati, ma tranne che per la somatizzazione nessuno di loro fornisce una spiegazione definitiva riguardo la differenza tra i due sessi per cui gli Autori concludono affermando che sono necessarie ulteriori ricerche per spiegare la differenza di prevalenza del mal di schiena tra i due sessi. La conferma di alcuni fattori di rischio anche da parte di questo studio condotto con rigore metodologico su un campione rappresentativo della popolazione tedesca, invita nella pratica clinica a considerare attentamente questi fattori nel singolo caso, ed alle possibili strategie attivabili per rimuoverli.
Commento del revisore
Tra le ipotesi interessanti ma non indagate, e quindi non dimostrate, alla base della differenza della prevalenza del mal di schiena tra i due sessi, gli Autori ipotizzano differenze anatomo - fisiologiche della muscolatura paravertebrale e questo dato, se studiato e confermato da ulteriori studi, sposterebbe da un campo neuropsichico (somatizzazione) ad un campo organico le motivazioni della differenza tra i due sessi.
