[Numero 9 - Articolo 4. Dicembre 2006] Efficacia dell’applicazione di linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti anziani dopo interventi acuti

Sintesi dell’Articolo
Un intervento formativo complesso, basato sulla adozione ed implementazione di una linea guida condivisa, può essere verificato e dimostrare una riduzione nell’incidenza di trombosi venose profonde degli arti inferiori (TVP) nel setting operativo dei reparti di post-acuzie? La risposta, positiva, emerge da questo lavoro francese in cui si riportano i dati di uno studio prospettico pre-intervento e post-intervento condotto su 1373 pazienti (pre=709; post= 664) di età uguale o superiore a 65 anni , arruolati in 33 ospedali con servizi di assistenza post-acuzie. Premesse allo studio alcune osservazioni: età avanzata ed ospedalizzazione sono considerati come fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo di TVP ed embolia polmonare e l’incidenza di questo condizioni patologiche è destinata ad aumentare parallelamente all’invecchiamento della popolazione. Diversi trial randomizzati e controlati hanno dimostrato che la profilassi farmacologica può ridurre l’incidenza di TVP in pazienti anziani affetti da patologie mediche e in pazienti sottoposti a chirurgia oncologica o a protesi di anca e ginocchio, o altre procedure chirurgiche. Analogamente è dimostrata l’efficacia di calze a compressione graduata, quando usate correttamente, in situazioni chirurgiche o mediche (come ad esempio l’infarto miocardico). Nonostante queste evidenze diverse analisi dimostrano che, anche in questo settore, vi è un gap tra le evidenze scientifiche e la pratica clinica nei diversi settings operativi inclusi i servizi di assistenza alla post-acuzie. I pazienti in post-acuzie hanno spesso diversi fattori di rischio per tvp in aggiunta all’età. Questi reparti sono stati creati per assicurare la transizione tra soggiorno ospedaliero breve e ritorno a casa quando il paziente richieda assistenza specializzata o attività di riabilitazione. In un precedente studio trasversale, multicentrico, in cui si è usata l’ultrasonografia come test di screening, la TVP è stata riscontrata nel 16% dei pazienti “post-acuti” e l’indice di profilassi basata sull’uso di anticoagulanti oscillava dal 20 all’87%, tra i diversi dipartimenti, riflettendo una grande variabilità di pareri e conseguenti comportamenti professionali, circa l’adozione di questa misura profilattica.

Le fasi dello studio sono state:

• Realizzazione di una linea guida pratica, basata sulla analisi sistematica delle evidenze disponibili, per l’uso appropriato del trattamento profilattico delle TVP degli arti inferiori nell’assistenza post evento acuto (chirurgico o medico). Tutte le raccomandazioni in essa contenute sono state approvate dai medici dei dipartimenti per post-acuti partecipanti allo studio. La società francese di angiologia e geriatria hanno approvato la linea guida.
  
• Implementazione della linea guida mediante un intervento composito rivolto ai medici e agli infermieri di ogni dipartimento partecipante allo studio. L’intervento includeva una presentazione didattica, la disseminazione di materiale educativo e componenti di audit e feedback ed è stato completato almeno sei settimane prima dell’arruolamento dei pazienti.
  
• Valutazione degli outcome nelle due popolazioni (pre e post- linea guida con intervento formativo) adottando come metodica di screening la ultrasonografia degli arti inferiori poiché l’ipotesi da verificare era che l’implementazione della linea guida potesse essere associata con un uso più appropriato della profilassi e con una riduzione di incidenza delle TVP senza compromettere la sicurezza dei pazienti.

Senza entrare nel dettaglio, la linea guida prevedeva:

• Profilassi farmacologica per almeno 6 settimane dopo protesi di anca, ginocchio o altri interventi di chirurgia maggiore;
  
• Profilassi farmacologica fino a carico nei pazienti con TVP o embolia polmonare nei 2 anni precedenti l’intervento.

I trattamenti per la profilassi erano:

• Uso di eparine a basso peso molecolare a dosi per rischio elevato (dalteparina sodica= 5000/U./d; enoxaparina sodica= 4000 U./d; nadroparina calcica= 2850 U/d; tinzaparina sodica= 4500 U/d)
  
• Uso di eparine a basso peso molecolare a dosi per basso rischio (la metà dei dosaggi per l’alto rischio): questa misura non era raccomandata dalla linea guida per la dimostrata equivalenza rispetto a placebo in studi su larga scala;
  
• Uso di eparina non frazionata (5000 U/12 h) : l’uso di eparina non frazionata piuttosto che le eparine a basso peso molecolare è stato raccomandato nei pazienti con clearance della creatinina (formula di Cockroft e Gault) uguale o inferiore a 30 ml/min
  
• Uso di antagonisti della vitamina K
  
• Uso di calze a compressione graduata (unitamente ad altri provvedimenti quali: la deambulazione precoce, terapia fisica) durante le ore del giorno o più a lungo, da sole o in combinazione con profilassi farmacologica, fino alla ripresa della deambulazione.

Caratteristiche della popolazione studiata
Hanno partecipato allo studio pazienti con età uguale o superiore a 65 anni, degenti in reparti di post-acuzie, escludendo quelli con tvp o embolia polmonare presente alla ammissione in reparto e con necessità di anticoagulazione orale a lungo termine per fibrillazione atriale, protesi valvolari o altre condizioni richiedenti TAO per ragioni diverse dalla TVP.

Parametri rilevati
Outcome primario è stato la rilevazione di routine della TVP mediante ultrasonografia nel giorno fissato dallo studio cross-sezionale. Sono state esaminate tutte le vene profonde degli arti inferiori dal legamento inguinale al malleolo usando una sonda da 3 a 7,5 MhZ. Solo le vene non comprimibili con trombo di 5 mm. o più nel diametro antero-posteriore sono state considerate positive per TVP.

Outcome secondari

• Evento emorragico maggiore o minore
  
• Trombocitopenia (< a 100.000 plt)

Risultati
Dei 1804 pazienti sottoposti a screening, 431 sono stati esclusi per le situazioni non compatibili con l’arruolamento. 79 pazienti hanno rifiutato la partecipazione. Dei pazienti arruolabili, 709 sono nella fase pre-intervento e 644 nel post-intervento, con un numero medio di pazienti per reparto= a 22. L’età media dei pazienti è stata di 82 anni ed il 66,9% erano di sesso femminile. Le caratteristiche dei due gruppi erano analoghe in particolare riguardo lo score di rischio per lo sviluppo di TVP al momento dell’ammissione (v.tab.1)

Sono state rilevate TVP in 91 pazienti nel gruppo “pre-intervento” (12,8%) e in 52 pazienti nel gruppo “post-intervento” (7,8%) con una significatività statistica (OR 0,58% P= .,002). La riduzione delle trombosi ha coinvolto tutti i segmenti degli arti inferiori, ma e’ risultata statisticamente significativa solo per le trombosi delle vene distali (v.fig.1).

Non sono stato documentati sanguinamenti maggiori e l’indice di emorragie minori e piastrinopenia non mostra differenze significative nei due gruppi.
La tabella 2 evidenzia le differenze nelle profilassi, farmacologica e meccanica, adottate tra i due gruppi di pazienti.

Il cambiamento più rilevante nella gestione della profilassi delle tvp è stato l’aumento nell’uso di calze graduate compressive, mentre i cambiamenti nella profilassi farmacologica sono stati modesti o, addirittura, non rilevanti. Secondo gli autori, questo apparente fallimento nella variazione dei comportamenti può avere diverse spiegazioni.

• l’indice di partenza, nell’uso della profilassi farmacologica (33% per tutti i pazienti e 45% per i pazienti nei quali la profilassi era raccomandata seconda la linea guida adottata), era già relativamente alto rispetto a studi precedenti e sarebbe stato necessario un intervento più intensivo per modificare ulteriormente questo valore;
  
• i medici sono alquanto riluttanti ad incrementare ulteriormente la profilassi farmacologica, in questo setting operativo, poiche’ temono complicanze emorragiche
  
• le evidenze di efficacia di una profilassi farmacologica prolungata sono carenti sebbene alcuni studi suggeriscano indirettamente che potrebbe essere necessario nei pazienti ad alto rischio.

Un’altra importante osservazione derivante dai risultati è il significativo decremento della profilassi con basse dosi di eparine a basso peso molecolare in applicazione a quanto previsto nella linea guida. E’ stato anche osservato un basso indice di emorragie nonostante l’età avanzata dei pazienti. Questo conferma i dati di sicurezza presenti in molti studi e supporta l’idea che spesso i medici sovrastimino il rischio emorragico connesso alla profilassi.

Conclusioni
Questo studio, multicentrico, evidenzia come un intervento formativo multifattoriale, diretto a tutti i settori dell’assistenza medica, in reparti per post-acuti, possa essere seguito da una riduzione dell’incidenza di TVP nei pazienti anziani, senza compromettere la sicurezza dei pazienti. I cambiamenti rilevanti, misurati nella fase post-intervento formativo, hanno quindi riguardato

• Maggior uso della profilassi meccanica con calze elastiche graduate
  
• Minor uso di profilassi con dosaggi bassi ( e non supportati da evidenze) di eparine frazionate

Ma, secondo gli autori, l’intervento formativo oltre ad aver modificato, per alcuni aspetti, le misure profilattiche adottate, ha migliorato anche l’attenzione di medici ed infermieri nei pazienti a rischio per tromboembolismo venoso ed aumentato l’adozione di misure profilattiche addizionali quali la deambulazione precoce, la terapia fisica che, seppur consigliate nell’intervento formativo, non sono state misurate nello studio. Per ottenere ulteriori miglioramenti nell’appropriatezza dell’uso delle metodiche di profilassi sono necessarie strategie di intervento, rivolte al area operativa specifica, ancora più attive e coinvolgenti e di lungo periodo. La tabella 3 valuta gli intervento profilattici adottati in base alla appropriatezza secondo la linea guida condivisa ed implementata nello studio.

Rilevanza per la Medicina Generale
In molti settori della pratica medica è comune osservare un gap rilevante tra quanto previsto nelle linee guida e quanto comunemente attuato dai medici. Questo articolo, nonostante si riferisca ad un setting operativo diverso ad quello in cui esercita il MMG (reparti ospedalieri di assistenza post-acuzie) contiene due tipologie di informazioni utili:

1. Informazioni specifiche sull’importanza della profilassi delle TVP nei soggetti a rischio (ed il rischio principale è costituito da età avanzata ed situazioni di allettamento). Con l’aumentare dell’impegno assistenziale a pazienti in regime di assistenza domiciliare programmata o integrata crescono anche le situazioni in cui si verificano queste situazioni di rischio e nelle quali il MMG deve adottare le misure di profilassi farmacologica e non. Da questo articolo si traggono utili informazioni su dosaggi dei farmaci nella profilassi, ruolo della compressione con calze elastiche, impiego della eparina non frazionata nelle situazioni di clearance della creatinina (formula di Cockroft e Gault) uguale o inferiore a 30 ml/min. e soprattutto lo stimolo alla conoscenza di quanto previsto nelle linee guida.
    
   
2. Informazioni su ruolo e meccanismi di implementazione delle linee guida nella pratica clinica: la riflessione contenuta nelle premesse all’esperienza di studio sulla mancata applicazione delle evidenze scientifiche e la necessità di usare approcci compositi nell’attuazione di processi di formazione efficaci ci spinge a riflessioni sulla validità dei processi formativi che coinvolgono la medicina generale e sulla necessità di misurarne gli effetti sulla salute dei cittadini. Altro punto di riflessione è quello legato al ruolo da attribuire alle linee guida ed ai processi di verifica della loro applicazione nella pratica quotidiana. Se considerate come semplici raccomandazioni di comportamento che il singolo medico è libero di decidere se adottare o meno hanno un impatto estremamente limitato nella pratica corrente poiché la sola messa a disposizione delle informazioni non ha sostanziale impatto sull’assistenza. Il considerarle, all’estremo opposto, direttive amministrative che delimitano rigidamente le opzioni terapeutiche disponibili stimola una conflittualità permanente tra componente clinica e componente amministrativa dei servizi. In realtà sono raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate in modo sistematico per assistere medici e/o pazienti nelle decisioni relative alle indicazioni di utilizzo di specifici interventi sanitari e trovano la loro migliore implementazione nei processi di diffusione attiva della conoscenza seguiti da meccanismi di audit e feedback applicate alla attività specifica. L’articolo in questione costituisce un buon esempio di questa pratica e può far nascere utili suggestioni per l’applicazione di processi analoghi alla medicina generale.