[Numero 9. Dicembre 2012] Diagnosi, trattamento e prevenzione della distorsione di caviglia

Introduzione
Nei Paesi Bassi, circa 520.000 persone ogni anno hanno una lesione traumatica della caviglia di cui circa 200.000 sono il risultato di traumi sportivi . Circa la metà delle lesioni riceve cure mediche e il 40% si traduce in instabilità cronica . Mediamente le assenze dal lavoro dei pazienti con una rottura del legamento trattata e funzionale è di due settimane e mezzo e, dopo sei settimane, il 90% dei pazienti è tornato al lavoro . Tra i pazienti che svolgono sport, circa il 60-90% riprende ad allenarsi dopo 12 settimane allo stesso livello di prima del trauma . Circa un terzo del totale dei costi dovuti a traumi sportivi sono causati da lesioni alla caviglia . La prevenzione delle recidive può portare a notevoli risparmi sui costi. Un esempio da uno studio olandese ha mostrato che i costi totali medi di una distorsione alla caviglia sono circa 360 euro . A partire dalle suddette 520.000 persone con una distorsione alla caviglia, i costi annuali per distorsioni alla caviglia dovute allo sport secondo gli olandesi possono essere stimati a circa 187,2 milioni di euro. La perdita di produttività a causa di assenza dal lavoro retribuito e non retribuito è stata responsabile fino al 80% di tali costi.. Nonostante le crescenti evidenze, il dibattito internazionale mostra polemiche riguardo alle migliori strategie di trattamento dopo lesioni alla caviglia . Fino ad oggi , non sono state pubblicate linee-guida (LG) internazionali per la gestione delle lesioni acute della caviglia (Biblioteca Internazionale LG (www.g-i-n.net); US National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov)). Recentemente, nei Paesi Bassi, è stata sviluppata una LG clinica per lesione acuta del legamento laterale della caviglia sotto l’egida della società reale olandese per la terapia fisica, in collaborazione con molte associazioni professionali mediche e con i pazienti, seguendo i criteri AGREE . L’obiettivo specifico di queste LG cliniche è la prevenzione di ulteriori danni alla salute dei pazienti (ad esempio, le recidive) fornendo raccomandazioni per migliorare le opportunità diagnostiche e terapeutiche. Altri obiettivi sono di ottenere uniformità nella diagnosi, nel trattamento e nell’assistenza da parte di medici e fisioterapisti e altri gruppi professionali coinvolti e di definire il quadro entro il quale la cura multidisciplinare dei pazienti con lesioni alla caviglia deve aver luogo.
Queste LG contribuiranno anche a migliorare la comunicazione tra gli operatori sanitari. Esse sono rivolte a tutti gli operatori che sono coinvolti nel trattamento e che seguono i pazienti con lesioni alla caviglia: medici di famiglia, fisioterapisti, chirurghi, radiologi, medici sportivi e di medicina del lavoro.

Materiali e metodi
Le raccomandazioni di queste LG sono basate sulle evidenze ricavate dalla ricerca scientifica. Gli articoli sono stati cercati in Cochrane Library, Medline ed Embase. Sono stati inclusi articoli dal Gennaio 1996 al Marzo 2009. Sono stati inclusi articoli nelle lingue: inglese, olandese, francese, tedesco, danese, norvegese e svedese. La qualità degli articoli è stata valutata da epidemiologi basandosi su regole per lo “sviluppo di LG basate su evidenze scientifiche” e cercando l’unanimità di giudizio, sono stati classificati in diversi livelli in ordine di valore scientifico e probatorio (Tabelle 1 e 2). Nel formulare le raccomandazioni finali, il comitato ha preso in considerazione anche altri aspetti, come ad esempio i potenziali danni degli interventi, la prospettiva dei pazienti, i costi e gli aspetti organizzativi. Le raccomandazioni sono basate sulle evidenze scientifiche e sul consenso.

Risultati

Fattori predisponenti
Fattori di rischio intrinseci ed estrinseci possono aumentare la probabilità di lesione acuta del legamento laterale della caviglia o di lesione alla caviglia laterale corta (LAI). Al fine di chiarire l’importanza dei fattori di rischio estrinseci per gli atleti, è stata effettuata una ricerca specifica per i fattori di rischio relativi al tipo di superficie su cui giocare e la posizione del giocatore durante il gioco.

Fattori intrinseci
Quattro fattori di rischio sono importanti: forza, propriocezione, intervallo di mobilità e di equilibrio dei pazienti di età superiore ai 15 anni con una lesione primaria o ricorrente del legamento laterale della caviglia. La definizione di LAI e ADL (attività della vita quotidiana) in letteratura varia ampiamente. Alcuni studi indicano che una limitata flessione dorsale e una ridotta propiocezione portano ad un aumento del rischio di subire LAI (Livello 3). È plausibile che una distorsione alla caviglia in passato e un equilibrio ridotto predispongono a LAI.

Fattori estrinseci
Tra un gruppo di 2.016.000 di giocatori di tutti i tipi di sport, sono stati selezionati 14.098 pazienti con LAI, quelli le cui cartelle cliniche erano disponibili. La più alta incidenza di lesioni alla caviglia si è riscontrato essere causata da giochi con palla in aria, arrampicata su parete, pallavolo al coperto, arrampicata su roccia, basket e giochi da campo . L’incidenza dipende dal tipo di sport,dal numero totale di giocatori e se è presente una sfida (Livello 2) . Per i giocatori di calcio, giocare su erba sintetica sembra aumentare leggermente l’incidenza (Livello 2) e i difensori e gli attaccanti hanno un rischio maggiore per il contatto con gli avversari (Livello 2) . Per i giocatori di pallavolo, il fattore di rischio più importante sembra essere l’atterraggio dopo un salto (Livello 2) .
Sulla base dei dati delle ricerche in corso, non possono essere fatte raccomandazioni riguardo ai fattori predisponenti di LAI per la pratica quotidiana.

Fattori di prognosi
La ricerca di alta qualità, concernente il rapporto tra fattori prognostici e LAI è carente. Il corso naturale è buono, la maggior parte dei pazienti con LAI mostra un recupero completo nel corso del tempo. Il dolore diminuisce rapidamente nelle prime 2 settimane dopo la distorsione alla caviglia (Livello 1) . Dopo un anno, dal 5% al 33% dei pazienti con LAI presenta ancora dolore e instabilità (Livello 1) e dal 3% al 34% ha una distorsione recidivante (livello 1) . Lo sport ad alti livelli è probabilmente un fattore prognostico sfavorevole per lo sviluppo di successivi malesseri (livello 3) . La lassità legamentosa aumentata in seguito alla distorsione della caviglia potrebbe essere anch’esso un fattore prognostico sfavorevole per lo sviluppo di instabilità cronica (livello 3) .
Sulla base dei dati delle ricerche in corso, non possono essere fatte raccomandazioni né sui fattori di prognosi, né sul corso naturale di LAI per la pratica quotidiana.

Regole sulla caviglia di Ottawa
Le fratture bloccano LAI e ADL. La capacità di camminare di nuovo entro 48 ore dopo il trauma è un segno di buon auspicio e indica una buona prognosi . Le regole della caviglia di Ottawa sono state sviluppate per escludere fratture dopo lesioni acute della caviglia . La maggior parte dei pazienti che visitano il pronto soccorso sono esaminati con radiografie per escludere fratture, nonostante il fatto che la prevalenza delle fratture della caviglia è inferiore al 15% . Le regole della caviglia di Ottawa sono costituite da un questionario e un protocollo di ricerca per l’esame della caviglia e del piede. La diagnostica a raggi-X è indicata solo in caso di dolore al piede centrale o al malleolo, quando associato con uno dei seguenti casi: dolore al tatto sul lato dorsale di uno o entrambi i malleoli, dolore al tatto alla base del quinto osso metatarsale, dolore al tatto all’osso navicolare e, infine, se il paziente non è in grado di camminare almeno quattro passi. Tra i 73 studi riguardo le regole della caviglia di Ottawa, sono stati individuate quattro reviews di importanza rilevante . Le regole della caviglia di Ottawa sembrano essere uno strumento accurato per escludere fratture al pronto soccorso entro la prima settimana dopo l’infortunio alla caviglia acuto (livello 1) . Tale conclusione è stata riconosciuta dai risultati della ricerca in Olanda (livello 2) . Gli studi circa l’uso delle regole della caviglia di Ottawa fuori dell’ospedale mancano. (Livello 4) Sembra che il valore predittivo delle regole di Ottawa della caviglia, quando utilizzate nella pratica clinica, si riduca a causa della bassa incidenza di danni seri alla caviglia o rottura dei suoi legamenti.
L’uso delle regole della caviglia di Ottawa è fortemente raccomandato per il pronto soccorso degli ospedali e in medicina generale per escludere fratture. Però, deve essere rivolta una buona attenzione alla corretta applicazione delle regole della caviglia di Ottawa nella formazione degli operatori sanitari.

Diagnostica
Se è presente un ematoma accompagnato da dolore al tatto per pressione locale e/o un test positivo del cassetto anteriore, è più probabile che sia presente una (parziale) rottura del legamento laterale della caviglia. Un esame fisico diagnostico posticipato (da 4 a 5 giorni) dà un risultato migliore di diagnosi rispetto all’esame entro le 48 ore. La sensibilità nell’esame fisico posticipato è del 96% e la specificità dell’84% (Livello 2) . Purtroppo gli ultrasuoni e la risonanza magnetica come mezzi diagnostici sono poco conosciuti e studiati (Livello 4) e l’artrografia dopo trauma distorsivo, pur essendo molto sensibile entro le 48 ore, non è raccomandata (Livello 2) .
Per una diagnosi certa di rottura del legamento della caviglia, i pazienti devono essere riesaminati quattro o cinque giorni dopo il trauma. Se si sviluppa un ematoma e i pazienti avvertono dolore al tatto per pressione locale e/o presentano positività al test del cassetto anteriore, è molto probabile che sia presente una rottura del legamento.

Trattamento
Uso di ghiaccio e compressione nella fase infiammatoria dopo lesioni acute della caviglia:
L’effetto del ghiaccio (crioterapia) non è chiaro. Il ghiaccio associato all’esercizio fisico ha un effetto positivo sul gonfiore, a confronto con l’applicazione di calore. La compressione, invece, mostra risultati di efficacia contrastanti (Livello 2). L’applicazione intermittente di ghiaccio ha un effetto significativo a breve termine di riduzione del dolore (differenza di ‘ 1 cm in una scala analogica visiva) rispetto all’applicazione continuata di ghiaccio. Non vi sono indicazioni che l’uso del ghiaccio singolarmente sia efficace nel ridurre il gonfiore, aumentare la funzionalità, o ridurre il dolore a riposo in caso di un infortunio alla caviglia acuto (Livello 2).
L’uso di ghiaccio e di compressione, in combinazione con riposo ed elevazione, è un aspetto importante del trattamento nella fase acuta di LAI.

Immobilizzazione
Da una revisione sistematica (21 studi clinici randomizzati e controllati (RCT), N = 2184) si è dimostrato che un periodo più lungo di immobilizzazione (minimo 4 settimane) tramite ingessatura della gamba è meno efficace rispetto ai diversi trattamenti funzionali ( Livello 2) (vedi tabella 3). Tuttavia, a causa della grande variazione nella qualità metodologica, le conclusioni di questa revisione dovrebbero essere interpretate con una certa cautela (Livello 2). Recenti evidenze da un RCT (N = 584) affermano che un breve periodo di immobilizzazione con gesso (10 giorni) o supporto rigido per la riduzione del dolore e del gonfiore possono ancora essere considerati di aiuto nel trattamento di LAI.
Un breve periodo di immobilizzazione in gesso o con supporto rigido simile facilita una rapida diminuzione del dolore e del gonfiore e può essere utile nella fase acuta del trattamento di LAI.
È preferibile un trattamento funzionale di 4 fino a 6 settimane rispetto all’immobilizzazione con gesso.

Trattamento funzionale migliore
Una revisione sistematica (9 RCT, n= 892) ha studiato l’effetto di differenti trattamenti funzionali per le lesioni acute della caviglia come la terapia fisica e l’immobilizzazione per mezzo di nastro o tutore (Livello 2) (vedi tabella 4). Le bende elastiche hanno meno complicazioni rispetto al nastro, ma sono state associate ad un ritardato ritorno al lavoro e allo sport. È stata riportata una più frequente instabilità rispetto ad una cavigliera semirigida. Un supporto allacciato o semirigido sembra preferibile all’uso di un bendaggio elastico (Livello 2). Tuttavia, in questa recensione, i dati presenti erano insufficienti per trarre conclusioni definitive dalla letteratura.
È preferibile e consigliato un tutore semirigido o allacciato.
Sulla base del consenso espresso dalla commissione negli sport anche agonistici, si consiglia l’uso del nastro come terapia di LAI.

Esercizio fisico come terapia dell’infortunio acuto di distorsione
Su questo argomento sono stati trovati tre RCT [49-51] e quattro revisioni sistematiche di qualità accettabile. L’esercizio fisico sembra prevenire recidive nei pazienti con LAI (2 RCT, n = 130) (RR 0,37; 95% 0,18-0,74), a lungo termine (da 8 a 12 mesi) (Livello 2). L’esercizio fisico sembra, però, non avere alcun effetto significativo sulla stabilità a medio termine (6-9 mesi) (2 RCT, n = 78) (SMD 0,38; 95% -0,15-0,91) (Livello 2).
L’esercizio fisico dovrebbe essereutilizzato come terapia di LAI e può essere fatto a domicilio.

Mobilizzazione manuale
Sono state identificate tre revisioni sistematiche, di cui l’ultima e più recente include gli studi considerati dalle altre due. Ci sono limitati effetti positivi a (ampio) breve termine (flessione dorsale, ROM, propiocezione) a favore della mobilizzazione manuale della caviglia (6 RCT, n = 224) (Livello 2). Tuttavia, la rilevanza clinica di questi risultati è limitata, in quanto gli effetti erano spariti due settimane dopo l’infortunio.
La mobilizzazione manuale della caviglia ha un limitato valore aggiunto e non è raccomandabile.

Terapie alternative
Dalla letteratura, è emerso che gli ultrasuoni, la laser-terapia e l’elettroterapia non hanno effetto per il trattamento delle lesioni acute della caviglia (Livello 1). Inoltre, la terapia a onde corte sembra inefficace (Livello 2).
Ultrasuoni, laser-terapia ed elettro-terapia non hanno alcun valore aggiunto e non sono raccomandabili.

Terapia chirurgica dopo lesione acuta del legamento laterale della caviglia:
Una revisione sistematica ha concluso che esistono, a tal riguardo, limitate evidenze per lunghi tempi di recupero, una maggiore incidenza di rigidità della caviglia, compromissione della mobilità della caviglia e complicanze dopo il trattamento chirurgico (20 RCT, n = 2562) (Livello 2). La conclusione finale di questa revisione è stata che non ci sono sufficienti RCT di alta qualità disponibili per dare un giudizio definitivo sull’efficacia della chirurgia rispetto al trattamento conservativo in LAI (20 RCT, n = 2562) (Livello 2).
Il trattamento funzionale è preferito rispetto alla terapia chirurgica. Sulla base del consenso espresso dalla commissione, si raccomanda l’intervento chirurgico solo in sport agonistici ma solo dopo valutazione del paziente individuale.

Comunicazione tra professionisti della salute
Al fine di essere in grado di definire in modo efficace la comunicazione tra gli operatori sanitari durante il rinvio dei pazienti con LAI, sono state inventariate le informazioni essenziali dietro consenso tra i membri del comitato per le LG. È stata fatta una distinzione tra la fase diagnostica, la fase di trattamento e la fase di orientamento.
La comunicazione tra gli operatori sanitari coinvolti nel trattamento di LAI può essere breve ed efficace, se ognuno si preoccupa di fornire esattamente le informazioni corrette.
L’uso della lista a seguito fornita perfezionerà la comunicazione tra gli operatori sanitari coinvolti nel trattamento di pazienti con LAI (Tabella 5) ed è consigliato.

Prevenzione

Esercizio fisico
Da un recente RCT e da una revisione sistematica si evince che l’esercizio fisico non determina un significativo effetto benefico sulla stabilità nel medio termine (da 6 a 9 mesi) nel follow-up dei pazienti con LAI (Livello 2) (2 studi, n= 1577 ) (SMD 0.38, 95% -0,15 a 0,91). Anche l’allenamento della coordinazione e dell’equilibrio non hanno alcun effetto sulla prevenzione della distorsione della caviglia e di recidive negli atleti (Livello 2). Tuttavia, i risultati di due RCT e di due revisioni sistematiche suggeriscono che l’allenamento della capacità di coordinazione e dell’equilibrio prevengono il ripetersi di lesioni alla caviglia negli atleti fino a 12 mesi dall’infortunio (Livello 2).
In seguito a LAI, si consiglia di allenare la capacità di equilibrio e di coordinazione, in particolare tra gli atleti, iniziando entro 12 mesi dopo l’evento. Inoltre l’esercizio fisico dovrebbe essere incluso, per quanto possibile, nella regolare attività di allenamento all’esterno e/o in casa per prevenire le recidive.

Nastro o tutore per evitare la distorsione
I risultati di tre revisioni sistematiche suggeriscono che l’uso di un tutore e di un nastro riduce il rischio di recidive di distorsioni in coloro che sono attivi nello sport (Livello 2) (5 RCT, n = 2858) (RR 0,53, 95% CI 0,40-0,69). Tuttavia, non è chiaro se il tutore è più efficace del nastro (Livello 2). La preferenza tra un tutore o un nastro dipende dalla situazione individuale. Sulla base di considerazioni circa la praticità e i costi, un tutore è inizialmente preferibile a un nastro.
Si raccomanda di utilizzare un tutore o un nastro per evitare una ricaduta.
L’uso di un tutore o di un nastro è una scelta personale. Sulla base della praticità e dei costi, un tutore è inizialmente preferibile come supporto. Si consiglia di eliminare gradualmente l’uso del tutore o del nastro nel tempo.

Effetto preventivo delle calzature
Due revisioni sistematiche (3 RCT, n = 3410) non hanno registrato differenze nell’effetto protettivo tra scarpe alte o basse per il lavoro o lo sport nel prevenire LAI primaria o ricorrente (Livello 2).
Nessuna raccomandazione può, quindi, essere fatta.

Ripresa del lavoro
Una revisione sistematica (2 RCT, n = 159) ha concluso che i lavoratori che fanno uso di un tutore semirigido sulla caviglia sembrano riprendere il lavoro più velocemente rispetto a lavoratori che utilizzano un bendaggio elastico (Livello 2) (4,2 giorni, 95% CI 2,4-6,1 giorni). La discriminazione corretta del grado della lesione può portare ad un efficace trattamento iniziale e prognosi in relazione al ritorno al lavoro (livello 4). La programmazione e l’attuazione di una strategia di lavoro in base alle esigenze del paziente, può contribuire a ottimizzare la reintegrazione nel lavoro (livello 3) (Tabella 6). Lavoratori con LAI devono preferibilmente essere trattati con un tutore per accelerare il ritorno al lavoro.

Ripresa dell’attività sportiva:
Nei Paesi Bassi circa 3.5 milioni di atleti ogni anno hanno un infortunio sportivo, di cui 1.400.000 cercano un trattamento medico. Il 16% di tutti gli infortuni sportivi (570.000) sono lesioni alla caviglia e 26.000 atleti con lesioni alla caviglia sono trattati al pronto soccorso ospedaliero ogni anno . La distorsione della caviglia come la rottura del legamento laterale della caviglia possono portare a un disturbo della propiocezione, da cui può insorgere un’instabilità funzionale. Questo disturbo sembra aver sede nel sistema nervoso centrale oltre il livello del riflesso spinale (livello 2) .Una lesione (trazione) del nervo peroneo può portare al verificarsi di un rallentato tempo di risposta del muscolo peroneo. Sembra che le insufficienze dell’unità motoria dopo una distorsione siano meno durevoli di quelle dovute a LAI (Livello 2). Un altro effetto della lesione alla caviglia può essere la riduzione della forza dei muscoli estensori (utilizzati in eversione) e di altri muscoli intorno alla caviglia. Questi muscoli possono beneficiare in modo significativo di un programma di allenamento per la forza (Livello 2).
La riabilitazione degli atleti dopo LAI deve essere il risultato di una serie di esercizi che non facciano regredire ma mantengano la propiocezione, la forza, la coordinazione e la funzionalità delle estremità.

Discussione
Lo sviluppo delle linee guida è essenziale per migliorare la “pratica clinica basata su evidenze scientifiche”, ma è un processo complesso. Non è sempre facile distinguere buone linee guida da quelle cattive e nemmeno crearle. All’inizio di questo progetto, sono state selezionate poche domande importanti nella pratica clinica quotidiana, a cui dare risposta con queste LG. Di conseguenza, una possibile debolezza di queste LG è data dal fatto che vi sono ancora diversi problemi da discutere. Un altro difetto possibile è che, anche se le raccomandazioni di queste LG sono basate sulle migliori evidenze della letteratura, in ultima analisi, trasformare gli elementi di prova in raccomandazioni è stato un processo di consenso tra i membri del comitato, il che ha lasciato spazio ai pregiudizi. Tuttavia, il fatto di avere nel comitato diversi importanti professionisti della salute, ha limitato questa tendenza.
Un punto di forza definitivo delle LG, è che i dati di riferimento essenziali sono ora disponibili per il perfezionamento della comunicazione tra gli operatori sanitari, nei Paesi Bassi e in tutto il mondo.
La ricerca futura dovrà studiare una serie di interventi alternativi di profilassi, il loro rapporto costo-efficacia e l’applicabilità generale. Inoltre, è necessario progettare degli studi randomizzati e controllati di elevata qualità riguardo ai trattamenti tradizionali conservativi di LAI, specialmente l’immobilizzazione a breve termine.

Commento del revisore
Il trattamento della distorsione della caviglia è sicuramente argomento che coinvolge diversi professionisti della salute. Una LG che metta in evidenza, con il consenso degli autori coinvolti nel processo di cura, ciò che deve essere fatto è un grande aiuto nella pratica clinica. Un dato chiaro che emerge nell’articolo è quello relativo al fatto che ciascun operatore sanitario coopera con gli altri professionisti alla migliore riuscita del processo di cura.

Utilità per la medicina generale
La distorsione della caviglia è una patologia di frequente riscontro nell’ambulatorio del medico di medicina generale (MMG). Essere in grado di eseguire un corretto esame clinico è di grande importanza per la prognosi di tale patologia. L’articolo mette in evidenza le corrette opzioni terapeutiche e il corretto iter per il trattamento della patologia distorsiva della caviglia. Pertanto l’articolo mette il MMG nella condizione di consigliare e guidare il proprio paziente nel percorso di cura.