Screening e valutazione psichiatrica dell’anziano nel contesto delle cure primarie: risultati preliminari. [Numero 11. Dicembre 2015]

Introduzione

Data l’elevata frequenza con cui vengono rilevati disturbi psichiatrici nell’anziano (in particolare ansia e depressione) in Medicina Generale, è sorta la necessità di rendere fruibili i servizi psichiatrici direttamente nel contesto delle cure primarie. Infatti l’anziano, pur ricevendo spesso un’adeguata assistenza da parte del proprio medico di famiglia, resta spesso privo di adeguato supporto in ambito psichico. Lo scopo di questi servizi, detti modelli di cura integrata, è facilitare l’acceso al trattamento e migliorare l’assistenza globale dell’anziano favorendo il coordinamento tra i servizi psichiatrici specialistici e la Medicina Generale. Questo studio mostra i risultati di un progetto detto “Valutazione psichiatrica e screening nell’anziano in Medicina Generale”, realizzato a New York City su iniziativa del Weill Cornell Medical College. Questo progetto è stato strutturato sul modello del case-finding, basato sull’identificazione ed eventuale avvio al trattamento psichiatrico di pazienti anziani con sintomi ansiosi e depressivi.

Metodologia

Lo studio è stato condotto tra aprile 2008 e giugno 2012 presso il Centro Irving S. Wright per l’invecchiamento, che fornisce cure primarie ad una popolazione di pazienti anziani a New York City. La popolazione dello studio comprendeva pazienti di età >50 anni, afferenti al suddetto Centro; la maggioranza di essi viveva in casa essendo autonomo ed autosufficiente, solo il 10% viveva invece in comunità. Sono stati somministrati due questionari: il PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) per la valutazione della depressione, ed il GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) per la valutazione dei sintomi ansiosi. Pazienti con screening iniziale positivo (punteggio al PHQ-9 o al GAD-7 > 5) sono stati rivalutati a distanza di 3 mesi. Quelli con screening negativo sono stati comunque rivalutati ad un anno, o a discrezione del medico delle cure primarie. Dopo aver inserito i risultati nel database elettronico del Centro, il medico delle cure primarie li poneva all’attenzione del team multidisciplinare di valutazione che si riuniva periodicamente. Esso era composto da un neuropsichiatra specializzato in ambito geriatrico, da un infermiere psichiatrico e da un assistente sociale. Il team aveva il compito di valutare le risposte del paziente e la storia clinica dell’individuo, identificandone i bisogni assistenziali (prosecuzione di trattamento preesistente, inizio di un nuovo trattamento farmacologico, avvio di percorso psicoterapico, affidamento ad assistente sociale). Erano tenuti in considerazione il grado di ansia e depressione, il rischio suicidario, la presenza di deterioramento cognitivo o altri disturbi psichiatrici non affettivi, oltre che l’opportunità del trattamento farmacologico, sociale o psicoterapeutico, la possibilità di abuso e la probabilità di aderenza al trattamento.

Le conclusioni venivano inviate elettronicamente al medico delle cure primarie.

E’ stata valutata statisticamente l’associazione tra le variabili indipendenti (età, sesso, razza), ed i risultati dei test. L’analisi di regressione logistica è stata realizzata per identificare i fattori predittivi di ansia e depressione. I punteggi dei tests sono stati comparati con analisi della varianza (ANOVA), e analisi multivariata per identificare i fattori predittivi indipendenti.

Risultati

Un totale di 1505 soggetti sono stati valutati durante lo studio. L’età media era 78.7 + 9.9 anni. La popolazione era soprattutto geriatrica con solo il 7.4% dei soggetti sotto i 65 anni. Il 73.1% erano donne, l’81.6% di razza bianca caucasica ed il 55.8% viveva da solo in casa.

I risultati dei tests hanno evidenziato che il 37.1% dei pazienti analizzati era positivo per depressione, il 26.9% per ansia e il 21.4% per entrambe le patologie. Il punteggio medio all’ PHQ-9 era 6.8 + 5.9, mentre per il GAD-7 era 4.8 + 5.2. Età avanzata e sesso femminile erano associati in maniera statisticamente significativa ad un esito positivo dello screening. Infatti le donne avevano una probabilità significativamente maggiore rispetto agli uomini di risultare positive allo screening (OR = 1.371), e tale probabilità incrementava ulteriormente all’aumentare dell’età. Anche l’analisi di regressione logistica confermava che età e sesso femminile erano fattori predittivi indipendenti di screening positivo per ansia e depressione. Meno di 1/3 un terzo dei soggetti positivi allo screening era avviato al trattamento, bisogna però considerare che il 28.1% si essi era già trattato. Di contro, l’11.8% dei soggetti negativi allo screening era comunque avviato al trattamento. I soggetti non indirizzati al trattamento avevano punteggi più bassi a PHQ-9 e GAD-7. Inoltre la presenza di disturbi psichiatrici in genere, deficit cognitivi e isolamento sociale erano associati alla presenza di ansia e depressione. La prevalenza di ideazione suicidaria era l’8.87%, sebbene non vi sia stato alcun tentativo di suicidio nel periodo in esame.

Discussione

Lo scopo principale di questo studio era valutare se lo screening per ansia e depressione fosse attuabile nel contesto dell’assistenza primaria, secondo il modello delle cure integrate.

I risultati mostrano che l’esperienza dello screening è stata ben accetta dalla maggior parte dei pazienti. Inoltre gli autori sono stati in grado di analizzare oltre un terzo di tutti i soggetti seguiti senza impiegare ricercatori esterni e senza spese aggiuntive.

Tra i punti di forza di questo progetto vi è la semplicità e la metodologia del case-findings. PHQ-9 and GAD-7 sono tests ampiamente validati e adatti a valutare un gran numero di pazienti. Inoltre essi sono brevi e idonei per tutti i livelli di scolarità e anche per pazienti con deterioramento cognitivo lieve-moderato. I risvolti clinici di questo studio sono stati notevoli; un numero rilevante di soggetti sono risultati positivi per depressione (37.1%) e ansia (26.9%), con punteggi elevati ad entrambi i tests. Non è stata valutata la specificità dello screening, ma piuttosto il processo decisionale che ha portato ad iniziare un trattamento sulla base delle considerazioni del team multidisciplinare. Solo il 31.5% dei soggetti diagnosticati per depressione è stato avviato al trattamento. Questa percentuale di pazienti trattati relativamente bassa deriva in realtà dall’elevata selettività del team multidisciplinare; in altre parole, sono stati avviati al trattamento solo i pazienti con maggiore probabilità di eseguirlo adeguatamente o di trarre beneficio da questo percorso. Bisogna poi considerare che una quota significativa di pazienti era già in trattamento. Inoltre una percentuale sorprendentemente alta di soggetti negativi allo screening è stata avviata comunque al trattamento (11.8%), un dato che riflette l’importanza del giudizio clinico rispetto al semplice questionario. Il processo di valutazione si è dimostrato clinicamente valido e selettivo. E’ stato riscontrato che, pur senza seguire uno specifico protocollo, sulla base dei punteggi ottenuti e dei dati delle cartelle i pazienti avviati al trattamento erano quelli clinicamente sintomatici

e con ansia e depressione più severa.

I pazienti indirizzati al solo intervento di supporto sociale, erano invece quelli con problemi economici o di alloggio, di competenza dell’assistente sociale ma non necessariamente ansiosi o depressi. E’ inoltre emersa un’associazione tra vivere da soli (il che indica isolamento sociale) e screening positivo per ansia e depressione. Uno dei dati più significativi è il tasso rilevante (circa il 10%) di ideazione suicidaria. Ciò ribadisce la necessita di sorveglianza sanitaria in un’età che ha il più alto tasso di suicidi negli USA. Sebbene il suicidio nell’anziano sia sempre stato correlato alla depressione, le analisi post-mortem hanno evidenziato che solo una piccola parte di anziani suicidi erano in trattamento con antidepressivi, indicando cosi una criticità nel sistema di diagnosi e gestione della depressione nell’anziano. Risolvere questo aspetto critico è uno degli obiettivi di questo progetto di gestione integrata.

Commenti del revisore-importanza per la Medicina Generale

L’articolo propone un modello semplice e praticabile di integrazione tra i servizi psichiatrici e le cure primarie. In questo progetto, medici delle cure primarie e specialisti di ambito psichiatrico lavorano insieme per diagnosticare, gestire ed indirizzare il paziente al trattamento più idoneo. Questo modello non ha richiesto personale aggiuntivo ed ha avuto costi modesti, (lo psicogeriatra era richiesto solo part-time, l’infermiere psichiatrico ed l’assistente sociale erano già disponibili in sede). L’efficienza e la semplicità del programma suggeriscono che possa essere adattabile anche al contesto della Medicina Generale italiana. Ricordiamo che, secondo il piano di riforme previsto, il MMG opererà nell’ambito delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP). Questo favorirà sicuramente una maggiore integrazione con i servizi territoriali delle ASL, quali gli specialisti ambulatoriali e i centri di Igiene Mentale. La gestione condivisa delle patologie psichiatriche più comuni, quali ansia e depressione, porterebbe da un lato all’aumento delle competenze psichiatriche del MMG, dall’altro favorirebbe l’accesso ai servizi psichiatrici nei contesti più disagiati. Si pensi ad esempio alle aree rurali, dove spesso il paziente ha difficoltà oggettive a raggiungere i presidi psichiatrici posti in città. Allo stesso modo si fornirebbe adeguato supporto psichiatrico all’anziano, per cui spesso il MMG è l’unico riferimento sanitario. La depressione nell’anziano è una condizione spesso non diagnosticata o comunque sottostimata, nonostante la sua elevata frequenza. Uno studio epidemiologico condotto in 11 paesi europei ha mostrato che l’Italia ha la più alta prevalenza di depressione tra gli over 65 (29.7%), superata solo dalla Francia. La depressione in età avanzata, oltre a ridurre la qualità della vita, aumenta il rischio di patologie associate e globalmente incrementa la mortalità. Pertanto, la gestione della depressione nell’anziano, per la sua frequenza e per l’aumento di mortalità che ne deriva, costituisce un problema clinico di primaria importanza. Il MMG può essere la figura più adatta per colmare questo bisogno di assistenza. E’ auspicabile l’avvio di simili progetti di gestione integrata anche in Italia al fine di aumentare le competenze del MMG nella gestione di ansia e depressione lieve-moderata. Tali condizioni potrebbero essere gestite in modo efficace dal MMG con limitato supporto, anche a distanza, dello psichiatra, riservando il contesto specialistico alle patologie più complesse.