Sintesi di LINEE GUIDA [SINTESI LINEA GUIDA] Gestione integrata del Diabete Mellito di tipo 2 nell’adulto. Sintesi per i MMG |  |
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Obiettivo generale di queste poche pagine è quello di fornire agli operatori sanitari una sintesi del documento d’indirizzo prodotto dal progetto IGEA, condotto dal Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) dell’Istituto Superiore di Sanitè (ISS) su mandato del Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM), la cui finalità, nel contesto del Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007, è quella di definire i requisiti minimi per un modello assistenziale di gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto.
Gli obiettivi specifici di questo documento possono essere cosi riassunti :
- Definire le modalità organizzative per la gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto
- Definire le raccomandazioni per migliorare la qualità della cura del diabete mellito tipo 2 nell’adulto e per prevenirne le complicanze
- Definire gli indicatori minimi per il monitoraggio del processo di cura.
Il Diabete Mellito costituisce un importante problema sanitario a causa della prevalenza in costante aumento e dalla elevata incidenza di complicanze. Lo studio Quadri, da poco concluso, condotto dall’Istituto Superiore di Sanità in collaborazione con le Regioni e con le società scientifiche dei diabetologi e dei medici di medicina generale (SID, AMD, SIMG) attraverso le interviste a 3200 soggetti con esenzione ticket per diabete di età compresa tra i 18 e i 64 anni, ha evidenziato che la maggioranza degli intervistati (73%) ha almeno un fattore di rischio associato (ipertensione, ipercolesterolemia, obesità), il 42% ne ha almeno due. Lo studio ha inoltre rilevato che tra i diabetici che riferiscono di essere ipertesi (54%) il 14% non riceve trattamento antiipertensivo, tra i diabetici che riferiscono di essere ipercolesterolemici il 49% non riceve trattamenti, poco più della metà degli obesi ammette di stare facendo qualcosa. Nel Piano Sanitario Nazionale 2006 - 2008 la quinta linea (comunicazione istituzionale) contiene il Piano di Prevenzione Attiva che prevede la prevenzione delle complicanze del diabete, attraverso l’attivazione di programmi di gestione integrata della malattia (disease managment). Su questo sistema in trasformazione sono chiamati ad agire programmatori ed organizzatori del servizio sanitario. C’è bisogno di passare da un’offerta passiva e non coordinata di servizi ad un sistema integrato e proattivo in cui ogni soggetto coinvolto possa svolgere il proprio ruolo in rapporto a quello degli altri e dove le informazioni fluiscano agevolmente e sistematicamente tra i diversi attori. Il Piano di Prevenzione Attiva prevede, infatti, l’identificazione dei pazienti diabetici attraverso l’iscrizione in appositi registri e l’integrazione in rete delle strutture territoriali della prevenzione, dell’Assistenza Primaria e dei Centri Diabetologici per implementare programmi di gestione integrata della malattia. La gestione integrata è considerata, quindi, lo strumento più indicato per migliorare l’assistenza delle persone con malattie croniche. Queste persone, infatti, hanno bisogno di trattamenti efficaci, continuità di assistenza, informazione e sostegno per raggiungere la massima autogestione possibile, follow-up sistematici più o meno intensi a seconda della gravità del quadro clinico.
Obiettivo generale di questo documento d’indirizzo è definire i requisiti minimi per un modello assistenziale di gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto.
Modalità Organizzative
Elementi essenziali dell’assistenza per le persone con diabete secondo un modello di gestione integrata
- Adozione di un protocollo Diagnostico Terapeutico Condiviso
- Per permettere un soddisfacimento dei bisogni sanitari al livello di competenza opportuno
- Per evitare un ricorso improprio a strutture al di fuori dell’ambito territoriale di competenza
- Per migliorare l’accessibilità a strutture aziendali, oberate di carichi burocratici.
Il protocollo di cura concordato dovrebbe essere adattato alle singole realtà attraverso l’individuazione dei compiti e dei ruoli che ciascun operatore sarà chiamato a svolgere nell’ambito del percorso di cura stabilito.
- Formazione degli operatori sulla malattia diabetica e le sue complicanze secondo un approccio multidisciplinare integrato. Analisi dei bisogni formativi del team diabetologico e dei medici di medicina generale (MMG) di riferimento e la promozione di corsi sulla gestione della malattia cronica e sulla costruzione del team.
Obiettivi principali del piano di formazione dovrebbero essere:- Far condividere ai partecipanti le linee guida organizzative per la gestione integrata del diabete,creando il retroterra, il consenso e l’adesione necessari alla loro implementazione
- Far condividere ai partecipanti le linee guida cliniche contribuendo a offrire un trattamento omogeneo e a creare un linguaggio comune nella comunicazione tra operatori e con le persone con diabete
- Offrire ai partecipanti alcuni strumenti di interazione efficace con i propri assistiti, finalizzati a migliorare la relazione e a promuovere la partecipazione attiva delle persone con diabete alla gestione della propria malattia
- Analizzare i risultati raggiunti nell’implementazione della gestione integrata valutando i punti di forza e le criticità
- Identificare e proporre eventuali correttivi legati alla propria pratica professionale o che richiedano un intervento dei decisori.
- Identificazione delle persone con diabete da avviare ad un percorso di gestione integrata; a questo proposito dovrebbero essere tenute presenti le seguenti considerazioni:
- Epidemiologiche
Esistono classi di popolazione che, per ragioni di età, sesso, stile di vita,presentano un più alto rischio di complicanze e che pertanto trarrebbero maggiori benefici rispetto ad altri da una gestione integrata della patologia.. Esiste un’interrelazione tra ampiezza/variabilità della casistica trattata e la gestibilità della patologia. Più la casistica è complessa,più è necessario rendere il percorso diagnostico-terapeutico articolato con tutte le difficoltè organizzative che questo comporta. - Gestionali
Esiste un’interrelazione tra ampiezza/variabilitè della casistica trattata e la gestibilitè della patologia. Più la casistica è complessa, più è necessario rendere il percorso diagnostico-terapeutico articolato con tutte le difficoltà organizzative che questo comporta.
Tali considerazioni non dovrebbero essere viste come criteri vincolanti di selezione ma semplicemente come riflessioni di cui tener conto al momento dell’avvio del programma di gestione integrata. In questo ambito un ruolo centrale è assunto dalla realizzazione di specifici registri di patologia.
- Consenso informato alla gestione integrata.
È indispensabile, prevedendo la gestione integrata un cambiamento forte delle modalità di cura, che tutte le persone con diabete coinvolte siano adeguatamente informate ed esprimano il loro consenso alla partecipazione ed al trattamento dei dati. (D.Lgs. 196/2003, art. 23 comma 4).
- Coinvolgimento attivo delle persone nel percorso di cura (‘patient empowerment’).
Si rende necessaria,la programmazione di attività educativo-formative dirette ai pazienti,sotto forma di iniziative periodiche di educazione,e di un’assistenza ad personam da parte delle diverse figure assistenziali. La finalità del ‘patient empowerment’ è quella di fornire al paziente gli ‘strumenti’ per poter assumere un ruolo più attivo nella gestione del proprio stato di salute. Un paziente ‘empowered'[Poletti 2005] è una persona che comprende e sceglie, controlla l’ambiente con cui interagisce e si rapporta produttivamente con tutti gli altri soggetti, pianifica per il futuro, è il proprio case manager, è un self care giver, un manager dei propri stili di vita, protagonista attivo della propria vita e del proprio benessere che interagisce in forma proattiva. La persona con diabete è l’elemento centrale di un sistema di gestione integrata ed ha la responsabilità di una gestione consapevole della propria malattia. Nel caso del diabete più del 95% delle cure necessarie per il controllo della patologia è gestito direttamente dal paziente; ne consegue che i pazienti devono essere messi in condizione di prendere decisioni informate su come vivranno con la loro malattia. Si rende necessaria, quindi, la programmazione di attività educativo-formative dirette ai pazienti,sotto forma di iniziative periodiche di educazione,e di un’assistenza ad personam da parte delle diverse figure assistenziali. Gli argomenti di maggiore importanza per i pazienti (e anche per i familiari) saranno la gestione dei supporti tecnologici domestici (glucometri, penne-siringhe,ecc.), suggerimenti alimentari, elementi di cultura generale sulla malattia diabetica e sulle complicanze . L’educazione terapeutica è, dunque, uno strumento essenziale del processo di cura da somministrare fin dall’inizio con verifiche periodiche sulla conoscenza, sulle modifiche comportamentali e sul raggiungimento degli obiettivi terapeutici.
Il sistema informativo e gli indicatori
Uno dei fondamenti su cui poggia un sistema di gestione integrata è la realizzazione di un sistema informativo idoneo per i processi di identificazione della popolazione target, per la valutazione di processo e di esito, per svolgere una funzione proattiva di richiamo dei pazienti all’interno del processo, per aiutare gli operatori sanitari a condividere, efficacemente e tempestivamente, le informazioni necessarie alla gestione dei pazienti. Il modello organizzativo proposto deve essere sistematicamente valutato attraverso indicatori clinici: di processo, di esito intermedio e di esito finale. Questi indicatori sono dei cosiddetti ‘indicatori di performance’ utili al monitoraggio e alla valutazione dell’attività sanitaria e costituiscono uno strumento potente attraverso il quale, ad esempio, i decisori possono cogliere le condizioni iniziali del sistema, identificare i problemi e quantificare gli obiettivi ragionevolmente perseguibili in un definito ambito temporale, verificare la corrispondenza tra i risultati ottenuti e quelli attesi, individuare i settori che necessitano di azioni correttive e misurare l’impatto delle attivitè realizzate. La proposta di un set di indicatori di riferimento,che integri quelli già definiti dalle società scientifiche e già condivisi su base nazionale, è finalizzata a:
- rendere disponibile un set di indicatori alle Regioni che attualmente non dispongono di un set proprio
- superare le diversità tra Regione e Regione: grazie all’impiego di un unico set minimo di indicatori, infatti, i risultati conseguiti nelle diverse Regioni saranno comparabili (sempre con tutte le cautele legate alla potenziale diversitè di contesto)
- permettere la valutazione dei risultati su base nazionale, in una logica di congruenza ed omogeneità rispetto alle singole realtà regionali
- integrare gli indicatori già in uso e già suggeriti in una logica d maggior efficacia ed efficienza del monitoraggio.
Gestione integrata
Con questa attività vengono individuate le modalità con cui dovranno essere gestiti i pazienti che presentano una data condizione patologica, le procedure da seguire quando si analizzano segni e sintomi di un paziente al fine di determinare una diagnosi, le modalità con cui modificare il trattamento terapeutico al verificarsi di determinate condizioni cliniche. L’obiettivo dei programmi di gestione integrata è quello di coinvolgere tutti gli attori del processo di cura in un linguaggio comune e condiviso al fine di ottenere un miglioramento dello stato di salute del paziente e, contemporaneamente, di contenere/ottimizzare l’utilizzo delle risorse umane ed economiche utilizzando strategie per modificare i comportamenti di pazienti e medici, da parte dei quali è spesso difficile ottenere rispettivamente una adesione ai piani di cura e la condivisione e l’utilizzo di linee guida per la pratica clinica. Il percorso di gestione integrata per il diabete ritenuto più idoneo al raggiungimento di obiettivi terapeutici ottimali e i compiti del centro diabetologico e del medico di medicina generale sono riportati di seguito. In questo modello, la programmazione delle visite, compreso il richiamo telefonico periodico del paziente, sono elementi fondamentali per migliorare la compliance dei pazienti ai suggerimenti comportamentali e terapeutici.
Modalitè organizzative per la gestione integrata del diabete mellito tipo 2 nell’adulto
- Il paziente è inviato al Centro Diabetologico (CD) per la valutazione complessiva, l’impostazione terapeutica e l’educazione strutturata alla gestione della malattia, che comprende la chiara indicazione degli obiettivi da raggiungere, dei mezzi adeguati allo scopo e delle motivazioni che rendono necessario un follow-up per tutta la vita.
- Il paziente viene seguito in modo attivo, secondo una medicina di iniziativa, da parte del proprio MMG, al fine di garantire il raggiungimento e il mantenimento degli obiettivi stabiliti.
- Il paziente effettua una visita generale almeno ogni sei mesi presso l’MMG.
- Il paziente effettua una valutazione complessiva presso la struttura diabetologica almeno una volta l’anno, se l’obiettivo terapeutico è raggiunto e stabile e non sono presenti gravi complicanze.
- Il paziente accede, inoltre, al CD per visite non programmate e/o urgenti ogni qual volta, a giudizio dell’MMG, se ne presenti la motivata necessità.
Compiti del Centro Diabetologico
Il CD deve prevedere un’organizzazione strutturata in Team Diabetologico Interdisciplinare, coordinato dal Diabetologo, che interagisce con gli altri specialisti (Cardiologo, Oculista, Neurologo,) coadiuvato da personale infermieristico dedicato, dietista, podologo. Il MMG è parte integrante del Team.
- Inquadramento delle persone con diabete neodiagnosticato con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condiviso con gli MMG.
- Presa in carico, in collaborazione con gli MMG, delle persone con diabete.
- Gestione clinica diretta, in collaborazione con gli MMG e gli altri specialisti, delle persone con: grave instabilità metabolica; complicanze croniche in fase evolutiva; trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina; diabete in gravidanza e diabete gestazionale.
- Impostazione della terapia nutrizionale.
- Effettuazione, in collaborazione con gli MMG, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e delle persone con diabete, rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
- Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura adottato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione integrata, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.
- Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con gli MMG di riferimento, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico.
- Attivitè di aggiornamento rivolta agli MMG in campo diabetologico.
Compiti del Medico di Medicina Generale
- Identificazione della popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti.
- Diagnosi precoce di malattia diabetica tra i propri assistiti.
- Identificazione, tra i propri assistiti, delle donne con diabete gestazionale.
- Presa in carico, in collaborazione con i CD, delle persone con diabete e condivisione del Piano di Cura personalizzato.
- Valutazione periodica, mediante l’attuazione di una medicina di iniziativa, dei propri pazienti secondo il Piano di Cura adottato, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.
- Effettuazione, in collaborazione con il CD, di interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone a rischio e delle persone con diabete rivolti, in particolare, all’adozione di stili di vita corretti e all’autogestione della malattia.
- Monitoraggio dei comportamenti alimentari secondo il Piano di Cura personalizzato.
- Organizzazione dello studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale delle persone con diabete.
- Raccolta dei dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante cartelle cliniche preferibilmente in formato elettronico.
Appendice 2
Raccomandazioni per la gestione integrata degli adulti con diabete mellito tipo 2 (atkins 2004)
Nelle persone con diabete è consigliato, inoltre, un moderato apporto di alcol e la disassuefazione dal fumo
Appendice 3
Il Ruolo del Paziente
La pratica medica moderna è strutturata secondo una gerarchia che vede il medico al vertice della scala, al di sopra degli altri professionisti della salute, con il paziente al livello più basso: l’atteggiamento che ci si attende dal paziente nel nostro modello assistenziale, una volta segnalato al proprio medico lo stato di malessere, è quello di ‘affidarsi’ a lui e di seguire attentamente le sue indicazioni. Queste forme di passività sono proprie della cura di malati acuti, come i traumatizzati, la cui partecipazione al processo di cura è necessariamente limitata, ma nell’assistenza alle persone con diabete può indurre una sorta di elusione delle proprie responsabilità, e può causare il fallimento di programmi di prevenzione e di promozione della salute. È pertanto opportuno introdurre nuove forme di responsabilizzazione e di coinvolgimento attivo nel processo di cura perchè l’assistito ed i suoi familiari possano acquisire gli strumenti per autogestirsi e collaborare in forma proattiva con il proprio medico (patient empowerment). La necessità di recuperare spazi di integrazione e coordinamento nella gestione delle cure e di introdurre sistemi di partecipazione attiva del paziente al processo di cura, preservando al tempo stesso la specializzazione delle risorse professionali e la sostenibilità economica, ha visto nascere nuovi modelli assistenziali che, con un termine molto generale, possiamo definire di gestione integrata [Wagner 1998, Bodenheimer 2002].
Appendice 4
Metodologia
Le raccomandazioni contenute nel presente documento sono state prodotte adottando il metodo GRADE(Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation), che ha lo scopo di rendere esplicito il processo di formulazione di raccomandazioni per l’attuazione di interventi sanitari attraverso una valutazione sistematica delle prove di efficacia ed un bilancio benefici/rischi di tali interventi. Un gruppo di lavoro multidisciplinare, individuato dall’ISS, ha definito formalmente gli aspetti prioritari dell’assistenza alla persona con diabete mellito e formulato le relative raccomandazioni sulla base di una revisione sistematica della letteratura. Il metodo prevede le seguenti fasi operative: 1. definizione del problema 2. definizione dell’importanza relativa degli outcome 3. ricerca sistematica delle prove 4. sintesi delle prove di efficacia e danno degli interventi per ciascun outcome 5. valutazione della qualità delle prove per ciascun outcome 6. valutazione della qualità complessiva delle prove per ciascun quesito 7. bilancio dei benefici e rischi associati a ciascun intervento 8. definizione della forza delle raccomandazioni.
Criteri di valutazione di qualità metodologica secondo il metodo grade (atkins 2004)
*1 = aumentare o abbassare di un grado (ad esempio da alto a intermedio)
*2 = aumentare o abbassare di due gradi (ad esempio da alto a basso)
** Un rischio relativo statisticamente significativo >2 (<0,5), basato su evidenze coerenti da due o più studi
osservazionali, senza possibili fattori confondenti
***Un rischio relativo statisticamente significativo >5 (<0,2) basato su evidenza diretta senza gravi problemi di validità
Bibliografia
- Aprile V, Baldissera S, D’Argenzio A, Lopresti S, Mingozzi O et al. Risultati nazionali dello studio QUADRI (QUalità dell’Assistenza alle persone con Diabete nelle Regioni Italiane). Roma:Istituto Superiore di Sanità, 2007 (Rapporti ISTISAN 07/10).
- Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328(7454): 1490-1494.
- Berkman LF, Breslow L. Health and ways of living: the Alameda County Study. New York: Oxford University Press, 1983.
- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K.Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002; 288: 1775-1779.
- Brown AF, Ettner S, Piette J et al. Socioeconomic position and health among persons with diabetes mellitus: a conceptual framework and review of the literature. Epidemiologic Reviews 2004; 26: 63-77 .
- Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282(15): 1458-1465.
- Dalstra J, Kunst AE, Borrell C et al. Socioeconomic differences in the prevalence of common chronic diseases: an overview of eight European countries. Int J Epidemiol 2005; 34:316-326.
- Giorda C, Petrelli A, Gnavi R, and the Regional Board for Diabetes Care of Piemonte. The impact of second-level specialized care on hospitalization in persons with diabetes: a multilevel population-based study. Diab Med 2006;23: 377-383.
- Hooper L, Summerbell CD, Higgins JPT,Thompson RL, Clements G, Capps N, Davey Smith G, Riemersma RA, Ebrahim S. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
- Improving Chronic Care: http://www.improvingchroniccare.org/ (ultimo accesso 21 giugno 2007).
- ISTAT. Annuario Statistico Italiano 2005.
- Knight K, Badamgarav E, Henning JM, Hasselblad V, Gano jr AD, Ofman JJ, Weingarten SR. A systematic review of diabetes disease management programs. Am J Manag Care 2005; 242-250.
- Larra’aga I, Arteagoitia JM, Rodriguez JL et al. Socio-economic inequalities in the prevalence of Type 2 diabetes, cardiovascular risk factors and chronic diabetic complications in the Basque Country, Spain. Diab Med 2005; 22: 1047-1053.
- Morosini P, Di Stanislao F, Casati G, Panella M. Qualità professionale e percorsi assistenziali.I manuali di formazione per la valutazione e il miglioramento della qualità professionale.Roma-Ancona 2005. http://www.epicentro.iss.it/focus/ocse/intro-qualita.asp(ultimo accesso 21 giugno 2007).
- Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ, Berra K,Hayes SN, Walsh BW, Fabunmi RP, Kwan J,Mills T, Simpson SL. National study of physician awareness and adherence to cardiovascular disease prevention guidelines. Circulation 2005; 111(4): 499-510.
- Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ, Glasgow RE, Engelgau MM et al. The effectiveness of disease and case management for people with diabetes. Am J Prev Med 2002; 22 (4S): 15-38.
- Poletti P. Empowerment del cittadino utente. Care 2005; 2: 24-27.
- Robbins JM, Vaccarino V, Zhang H, et al. Socioeconomic status and type 2 diabetes in African Americans and non-Hispanic white women and men: evidence from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Public Health 2001; 91: 76-83.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) [published correction appears in Lancet 1999;354: 602]. Lancet 1998; 352: 837-853.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.
- Venkat Narayan KM, et al. Diabetes: The pandemic and potential solutions. In: Disease Control Priority Project in Developing Countries 2nd Edition April 2006: 591-603 ( http://www.dcp2.org/pubs/DCP/30/ )
- Wagner EH. Chronic disease management:what will it take to improve care for chronic illness? Eff Clin Pract 1998; 1: 2-4.
- World Health Organization. Preventing chronic disease a vital investment. WHO global Report.Geneva, 2005
( http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/index.html ) - Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T,Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L, INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364 (9438): 937-952.
