[Sintesi linee guida – Area Cardiovascolare] Gestione della fibrillazione atriale

• indicazioni precise sulla terapia anti trombo embolica, adottando dei profili di rischio che stabiliscono chi meglio potrà beneficiare dei vari farmaci per la prevenzione dell’ictus
• nuove indicazioni per il controllo della frequenza cardiaca, smentendo i benefici derivanti da uno stretto controllo della stessa
• indicazioni sull’uso degli antiaritmici e sul ricorso alla cardioversione
• indicazioni per il controllo di eventuali patologie concomitanti per la prevenzione primaria e secondaria dell’aritmia
• indicazioni per categorie selezionate di pazienti.

• FA di prima diagnosi, primo episodio di FA indipendentemente dalla durata e dai sintomi
• FA parossistica, si autolimita entro 48 ore
• FA persistente, perdura oltre i 7 giorni o richiede cardioversione
• FA persistente di lunga durata, aritmia presente da oltre un anno quando si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo
• FA permanente, aritmia accettata dal paziente e dal medico; non si adottano strategie di controllo del ritmo.

Raccomandazioni per la diagnosi e il management iniziale
La diagnosi richiede l’esecuzione di un ECG a 12 derivazioni. In pazienti con sospetta FA (irregolarità del polso, sintomi quali dispnea o palpitazioni) si raccomanda l’esecuzione di un ECG standard. In caso di negatività, è utile l’esecuzione di un ECG Holter 24 ore in presenza di sintomi fortemente suggestivi. Tutti i pazienti affetti da FA vanno sottoposti ad un attento esame obiettivo e alla raccolta dell’anamnesi, ricercando il momento di insorgenza dell’episodio aritmico e valutando la severità della sintomatologia, le eventuali complicanze (scompenso cardiaco, stroke o TIA), patologie concomitanti, fattori precipitanti e familiarità. In particolare la valutazione sintomatologica dovrebbe avvenire utilizzando un sistema a punteggio chiamato EHRA score in modo da meglio definire i sintomi lamentati dal paziente (1).

Va quindi effettuata la ricerca di cause sottostanti la FA. Si raccomanda l’esecuzione di un ecocardiogramma. Utile il dosaggio degli ormoni tiroidei, glicemia, creatinina ed emocromo. In casi selezionati test di funzionalità epatica ed ECG da sforzo. Il management della FA prevede il raggiungimento di cinque obiettivi: prevenzione degli eventi trombo embolici, regressione dei sintomi, controllo delle patologie concomitanti, controllo della frequenza cardiaca e ripristino del ritmo.

Prevenzione degli eventi trombo embolici
La terapia antitrombotica è raccomandata per tutti i pazienti con FA, eccetto le condizioni a basso rischio e in presenza di controindicazioni. La scelta della terapia antitrombotica deve basarsi sulla presenza di fattori di rischio per eventi trombo embolici, sul rischio di sanguinamento e sui potenziali benefici per un determinato paziente. Per la stratificazione del rischio trombo embolico si utilizza il sistema a punteggio CHADS2 o il più sensibile CHADS2-VASc score che include i cosiddetti fattori di rischio minori (2; 3)

In parole semplici, nei pazienti che non hanno fattori di rischio trombo embolici (cardiopatie, ipertensione, diabete, età > 75 anni, storia di eventi tromboembolici) o con uno o nessun fattore di rischio minore (età 65-74 anni, sesso femminile, vasculopatie) è da preferire l’utilizzo di aspirina a dosi comprese tra 75-325 mg/die o nessuna terapia, visti i dati limitati di efficacia dell’aspirina in questo gruppo di pazienti e i potenziali eventi avversi, come il sanguinamento. Nelle altre categorie è consigliato l’utilizzo di anticoagulanti orali come gli antagonisti della vitamina K con dosaggi variabili in base ai valori di INR che devono essere compresi tra 2 e 3 nelle FA non valvolari. Inizialmente, si raccomanda la contemporanea somministrazione sottocutanea di EBPM che verrà sospesa al raggiungimento del target di INR. Una valida alternativa è un nuovo anticoagulante, inibitore diretto della trombina, il dabigatran: nel RE-LY Study il dabigatran 110 mg bid è risultato non inferiore agli antagonisti della vitamina K nella prevenzione degli eventi trombo embolici con una minore frequenza di sanguinamenti maggiori, mentre alla dose di 150 mg bid risulta associato ad una minore incidenza di eventi trombo embolici con una frequenza simile di emorragie maggiori rispetto agli antagonisti della vitamina K (4).

Management della frequenza cardiaca e del ritmo sinusale in fase acuta
La gravità dei sintomi legati alla FA guida nella decisione tra ripristino immediato del ritmo sinusale o controllo della frequenza cardiaca e ripristino a lungo termine del ritmo. La terapia iniziale dovrebbe sempre includere un’adeguata terapia antitrombotica. Pazienti con una rapida risposta ventricolare vanno trattati, se in condizioni stabili, con somministrazione orale di beta-bloccanti o calcio antagonisti non diidropiridinici, se emodinamicamente instabili, con infusione di verapamil o metoprololo. Il target di frequenza cardiaca da raggiungere in fase acuta varia tra 80 e 100 bpm. In pazienti selezionati con funzione ventricolare depressa si può utilizzare l’amiodarone. La cardioversione farmacologica è indicata in pazienti emodinamicamente instabili o che rimangono sintomatici nonostante il controllo della frequenza cardiaca. Si raccomanda l’utilizzo di flecainide o propafenone in assenza di cardiopatia e di amiodarone in presenza di anomalie cardiache strutturali. La cardioversione elettrica è raccomandata quando la frequenza cardiaca non risponde al trattamento farmacologico e subentrino ischemia miocardica, ipotensione o scompenso cardiaco. Si raccomanda anche nei casi di preeccitazione ed instabilità emodinamica.
In seguito alla cardioversione aumenta il rischio di eventi trombo embolici. Si raccomanda:

• nelle FA insorte da più di 48 ore o ad incerta epoca di insorgenza da sottoporre a cardioversione elettiva, TAO con INR 2-3 da 3 settimane prima a 4 settimane dopo la cardioversione
• nelle FA insorte da meno di 48 ore o FA > 48 ore emodinamicamente instabile, cardioversione sotto copertura eparinica e successivamente TAO solo nei pazienti con fattori di rischio trombo embolici.

Management a lungo termine della frequenza cardiaca e del ritmo sinusale
Un adeguato controllo della frequenza cardiaca migliora i sintomi e la funzionalità miocardica. Si raccomanda a tutti i pazienti con FA ad elevata risposta ventricolare. La scelta del farmaco (beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici) e la dose da somministrare variano da persona a persona. La digitale è indicata in pazienti con scompenso cardiaco o disfunzione del ventricolo sinistro. Il livello ottimale di frequenza rispetto a morbidità, mortalità e qualità della vita non è noto: precedenti linee guida indicavano valori a riposo tra 60-80 bpm e dopo sforzo 90-115 bpm sulla base del trial AFFIRM (5). Tuttavia il recente trial RACE II non identifica benefici derivanti da uno stretto controllo della frequenza cardiaca, in quanto sintomi, eventi avversi e qualità della vita risultavano simili nel gruppo di pazienti con frequenza target a riposo < 110 bpm e nel gruppo con target < 80 bpm (6). Una terapia a lungo termine di controllo del ritmo cardiaco è indicata per il sollievo dai sintomi correlati alla FA. Nei pazienti senza cardiopatia strutturale i farmaci di scelta sono dronedarone, flecainide, propafenone e sotalolo. Nei pazienti con scompenso cardiaco classe NYHA III e IV o classe II emodinamicamente instabile, l’amiodarone è il farmaco di scelta (N.D.R. Si consigliano controlli TSH, RX Torace). I beta-bloccanti sono raccomandati per la prevenzione della FA con ipertono adrenergico (in corso di tireotossicosi o FA indotta da esercizio fisico). Per quanto riguarda il dronedarone, lo studio DIONYSOS ha dimostrato la minore efficacia ma anche la minore tossicità del dronedarone 400mg bid rispetto all’amiodarone 600 mg qd prima e 200 mg qd poi (7). Il profilo di sicurezza del dronedarone è vantaggioso per i pazienti senza cardiopatia e con cardiopatia emodinamicamente stabile. Lo studio ANDROMEDA è stato infatti interrotto precocemente per un incremento della mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca moderata-severa per peggioramento della funzionalità cardiaca (8).

Controllo delle patologie concomitanti
Lo scopo è di prevenire o ritardare il rimodellamento miocardico associato all’ipertensione, insufficienza cardiaca, infiammazione in modo da limitare lo sviluppo di una FA (prevenzione primaria) o la progressione ad una forma permanente (prevenzione secondaria).
Nella prevenzione primaria, ACE inibitori o sartani dovrebbero essere considerati nei pazienti con scompenso cardiaco o ridotta razione di eiezione, con ipertensione e cardiopatia ipertrofica; le statine dopo un intervento di by-pass o sostituzione valvolare.
Nella prevenzione secondaria, andrebbero considerati ACE inibitori e sartani.



Raccomandazioni in specifiche popolazioni

Scompenso cardiaco
Farmaci di prima scelta per il controllo della frequenza cardiaca sono i beta-bloccanti e l’amiodarone in presenza di instabilità emodinamica; in caso di inefficacia si può aggiungere la digitale ai beta-bloccanti. Le strategie di controllo del ritmo non si sono dimostrate superiori al controllo della frequenza cardiaca: si raccomanda la cardioversione elettrica in pazienti con ischemia subentrante, marcata ipotensione, congestione polmonare.
Atleti
Nelle forme parossistiche, si consiglia l’utilizzo di propafenone o flecainide per la cardioversione (approccio “pill-in-the-pocket”) e la sospensione dell’attività sportiva per la durata dell’aritmia e fino a che non trascorrano 1-2 emivite dei farmaci utilizzati. L’ablazione con catetere può essere considerata negli altri casi.
Valvulopatie Il management della FA segue le usuali raccomandazioni. Per quanto riguarda la terapia anticoagulante, in presenza di stenosi/insufficienza mitralica il range di INR rimane tra 2-3, in presenza di valvola meccanica si raccomanda di mantenere un INR almeno di 2.5 se la valvola è in posizione mitralica e di 2 se in posizione aortica.
Sindromi coronariche acute
La cardioversione elettrica è indicata nei pazienti emodinamicamente instabili e con ischemia refrattaria. Per il controllo della frequenza cardiaca, si raccomanda infusione di beta-bloccanti o calcio-antagonisiti non diidropiridinici per ridurre la richiesta miocardica di ossigeno mentre è preferibile utilizzare digossina o amiodarone nei pazienti con severa compromissione della funzionalità del ventricolo sinistro.
Anziani
Si raccomanda nei pazienti di età superiore ai 65 anni la valutazione del polso periferico e, in caso di irregolarità, l’esecuzione di un ECG.
Gravidanza La procedura di cardioversione elettrica è sicura in ogni fase della gravidanza sia per il feto che per la madre e si consiglia per le forme emodinamicamente instabili e quando il rischio di nuovi episodi FA è alto. La terapia anticoagulante va effettuata utilizzando eparina a basso peso molecolare nel primo trimestre e nel mese prima del parto, antagonisti della vitamina K nel rimanente periodo.
Ipertiroidismo
Il primo passo è riportare il paziente ad uno stato di eutiroidismo. Per il controllo della frequenza cardiaca si raccomanda l’utilizzo dei beta-bloccanti o, se controindicati, di calcio-antagonisti non diidropiridinici.