[SINTESI LINEE GUIDA] Gestione dei pazienti con Stroke. Riabilitazione, Prevenzione e Gestione delle complicanze, pianificazione delle dimissioni

Principi generali di riabilitazione

Composizione del team multidisciplinare
Il team multidisciplinare dovrebbe produrre un adeguato livello di assistenza infermieristica e medica, fisioterapia, terapia occupazionale, logopedia e servizi sociali. I membri del team dovrebbero individuare i problemi e invitare colleghi sanitari a contribuire alla cura e alla riabilitazione dei loro pazienti a seconda del caso. I pazienti e i loro “care givers” dovrebbero essere coinvolti precocemente nel processo di riabilitazione. I team delle “stroke units” dovrebbero effettuare almeno un incontro settimanale formale multidisciplinare in cui vengano identificati i problemi del paziente, vengano fissati gli obiettivi della riabilitazione, vengano monitorati i progressi e pianificata la dimissione (10). Occasionalmente può essere utile includere in questi incontri anche il paziente e i “care givers” I membri del team multidisciplinare dovrebbero sottoporsi a un programma continuo di educazione e di formazione specialistica (5). I pazienti che hanno subito un ictus dovrebbero essere mobilizzati appena possibile (10). Ai pazienti e i loro “care givers” dovrebbe essere proposta una adeguata informazione riguardo l’ictus e la riabilitazione (11). In caso di manifestazioni cliniche di depressione e/o ansia nei care-givers (12, 13), bisogna incoraggiarli a chiedere aiuto al team. Pazienti con stroke che vivono a casa, entro un anno dalla comparsa dello stroke, dovrebbero essere presi in considerazione per i servizi di riabilitazione basati su terapia specialistica (14-26). Per i pazienti che vivono a casa più di un anno dopo l’ictus, non ci sono evidenze che facciano preferire un tipo di terapia tra fisioterapia, terapia occupazionale o team multidisciplinari (27).

Gestione specifica e strategie di prevenzione

Movimento
I diversi approcci fisioterapici esistenti non hanno dimostrato significative differenze nel produrre una effettiva riabilitazione (28- 43).

Infezioni
Particolare attenzione deve essere rivolta nelle stroke units al riconoscimento ed al trattamento delle frequenti (20%) (82) infezioni respiratorie o urinarie.

Incontinenza urinaria e fecale
Anche se la frequenza di incontinenza urinaria nell’ictus riportata nei vari lavori è molto variabile, sembra che riguardi circa il 50% dei pazienti. Ogni paziente con incontinenza urinaria deve essere attentamente valutato:

• Da quanto tempo dura
• Anamnesi farmacologica
• Anamnesi ostetrica per le donne, sintomi prostatici per gli uomini
• Esame dell’addome per escludere un globo vescicole
• Esame rettale
• Esame vaginale (prolasso, vaginite, neoplasia)
• Esame dello stato mentale
• Esame delle urine
• Esame batteriologico e colturale delle urine
• Azotemia ed elettroliti e frequenza e volume urinario

La presenza o l’assenza di incontinenza urinaria deve essere documentata per tutti i pazienti dopo uno stroke. Per trattare l’incontinenza urinaria con farmaci anticolinergici bisogna escludere la presenza di residuo post-minzionale con ecografia o cateterizzazione. La cateterizzazione urinaria deve essere usata dopo la diagnosi di incontinenza urinaria; in caso di ritenzione urinaria dolorosa, deve essere usata subito. Appena le condizioni lo consentono si deve programmare la rimozione del catetere. La cateterizzazione a lungo termine deve essere considerata solo se è stato attentamente documentato che non è possibile offrire un trattamento adeguato. Una revisione Cochrane sulla prevenzione ed il trattamento dell’incontinenza urinaria ha valutato vari tipi di intervento ed ha concluso che solo l’approccio specialistico può ridurre l’incontinenza urinaria (160) La valutazione del paziente con incontinenza fecale è molto simile a quella dell’incontinenza urinaria. Molti pazienti possono migliorare con varie strategie, una volta risolti eventuali problemi di diarrea infettiva. La stitichezza, che è un problema frequente, deve essere trattata. Bisogna aiutare il paziente ad andare in bagno dopo il pasto per sfruttare il riflesso gastro-colico.

Dolore
Dal 2 al 6% dei pazienti con ictus sperimentano la sindrome da dolore centrale post stroke (Central Post Stroke Pain (CPSP) syndrome), caratterizzata da deficit parziale o totale di sensibilità termica e/o tattile. Pertanto essa deve essere identificata e trattata in modo appropriato. Risponde agli antidepressivi triciclici, particolarmente l’amitriptilina (66-67).

Spalla dolorosa
Il dolore alla spalla dell’emiplegico può contribuire a peggiorare il recupero funzionale dell’ arto superiore, la depressione e l’insonnia. Non c’è alcuna prova a sostegno di un particolare intervento nella gestione della spalla dolorosa. Deve essere praticata sempre una attenta gestione dell’arto colpito insieme a strategie di supporto (81). La gestione e la prevenzione della spalla dolorosa dell’emiplegico è parte integrante di una terapia fisica di buona qualità fornito nell’ambiente multidisciplinare della stroke unit.

Cadute
Le cadute sono un evento frequente nei pazienti in fase di riabilitazione dopo l’ictus. Poiché alcune cadute possono portare a complicazioni devastanti, dovrebbero essere prese misure per ridurre al minimo il rischio di cadere. Le evidenze sono a favore di un approccio multidisciplinare e multifattoriale che si realizza nella stroke unit (68). Il rafforzamento muscolare individualmente prescritto, il programma di recupero dell’equilibrio, la sospensione dei farmaci psicotropi e la valutazione e la correzione delle situazioni di rischio domiciliare hanno dimostrato di essere di aiuto nella riduzione delle cadute (68).

Prevenzione delle piaghe da decubito
La valutazione del rischio di piaghe da decubito è una competenza infermieristica. I manager degli ospedali dovrebbero garantire che le competenze degli infermieri e le attrezzature disponibili siano sufficienti a prevenire le piaghe da decubito. Gli ospedali dovrebbero avere politiche aggiornate di gestione del rischio e di prevenzione e trattamento delle piaghe da decubito.

Posizionamento terapeutico
Infermieri e terapisti sistemano i pazienti in modo da evitare contratture, dolore, problemi respiratori e piaghe da decubito, ma non ci sono evidenze per sostenere o rifiutare tale comportamento nel post ictus.

Disturbi dell’umore
E’ un problema considerevole dopo l’ictus, ma ci sono poche informazioni circa le sue cause psicosociali e fisiche. La diagnosi può essere complicata dalla somiglianza dei sintomi di depressione o ansia alle variazioni fisiche e cognitive associate allo stroke. La depressione è particolarmente comune ed è associata con un progresso più lento della riabilitazione e ad una più lunga permanenza in ospedale. L’ansia con o senza panico può essere generalizzata o associata a specifiche situazioni come la paura di cadere o l’ imbarazzo sociale, che può portare ad evitare determinate situazioni. L’emotività o la labilità emotiva è una diminuzione di controllo sulle emozioni che porta ad una maggiore tendenza a piangere o ridere. Questi sintomi tendono a migliorare con il tempo. Tutti i pazienti con ictus dovrebbero essere valutati per il disturbo dell’umore. Esistono molti sistemi differenti di misura, ma non è possibile indicare un sistema come migliore degli altri. Lo screening deve avvenire inizialmente e a tre mesi. Poiché lo screening non è una diagnosi, se si sospetta che un paziente abbia un disturbo dell’umore, bisogna affidarlo a personale opportunamente formato per una completa valutazione.

Interventi psicologici per trattare il disturbo dell’umore post stroke
Una revisione sistematica basata sulle evidenze ha esaminato il livello di esperienza richiesto per i pazienti con depressione: un generico “counselling” è sufficiente per i pazienti con un minor grado di disagio psicologico, mentre i pazienti con problemi più complessi dovrebbero essere trattati da uno staff con esperienza terapeutica (72).

Interventi farmacologici per prevenire la depressione post stroke
I pazienti con stroke non dovrebbero ricevere routinariamente farmaci per prevenire la depressione (81).

Interventi farmacologici per trattare la depressione post stroke
Su quattro pazienti trattati con antidepressivi, uno guarisce; mentre un paziente su dieci abbandona il farmaco per effetti collaterali (73). Meno informazioni sono disponibili sulla qualità di vita. Comunque i benefici potenziali appaiono costo-efficaci. I pazienti con stroke a cui è stata diagnosticata la depressione dovrebbero ricevere un ciclo di trattamento con antidepressivi (81).

Interventi farmacologici per la labilità emotiva
Trattamenti farmacologici possono essere usati per la labilità emotiva in pazienti con ictus in particolare se il problema è severo e interferisce con la riabilitazione. Nel trattamento dell’emotività dopo l’ictus che gli antidepressivi producono beneficio ma i trials disponibili hanno deficienze metodologiche, quindi i farmaci possono essere usati ma nessuno ha documentato specifica validità (81).

Tromboembolismo venoso
Il trattamento in stroke unit organizzata può ridurre la trombosi venosa profonda (DVT) grazie a:

• strategie riabilitative di precoce mobilizzazione
• idratazione precoce con soluzione fisiologica
• assistenza infermieristica specializzata.

Trattamento medico precoce
La terapia eparinica nelle prime due settimane dopo un ictus ischemico può causare una precoce recidiva di ictus emorragico e non produce beneficio (83). Aspirina (dose iniziale 150-300 mg/die, successivamente 75 mg/die o più) dovrebbe essere data a tutti i pazienti con stroke ischemica acuto nelle prime due settimane dopo l’esordio per aiutare a prevenire la DVT e l’embolia polmonare (accertato che non vi sia nessuna controindicazione nota al trattamento con ac. Acetilsalicilico). L’Aspirina può essere somministrata con il sondino nasogastrico o rettamente (usando supposte da 300 mg/die) per i pazienti impossibilitati a deglutire (1, 74-75). Pazienti a rischio particolarmente alto di DVT (pregressa DVT, trombofilia nota o cancro in fase attiva) possono essere sottoposti a profilassi con eparina a basse dosi (5000 UI due volte al dì di eparina non frazionata).

Trattamento medico dopo due settimane dall’esordio
Due settimane dopo l’esordio di un ictus ischemica va rivalutato il rischio di DVT ed eventualmente aggiunto un trattamento profilattico con eparina (75-76). Metodi fisici (compressione elastica graduata), anche se non hanno un’evidenza sufficiente per un uso routinario (81), sono preferibili per i pazienti reduci da stroke emorragico.

Terapie complementari
Una review Cochrane e una metanalisi di alta qualità non hanno trovato nessuna chiara evidenza che supporti l’uso dell’agopuntura nella riabilitazione dell’ictus. Una revisione sistematica di alta qualità non ha trovato nessuna evidenza che Danshen (un’erba cinese comunemente utilizzata in Cina per il trattamento di patologie cardiovascolari e cerebrovascolari) migliori la disabilità dopo uno stroke (81).

Guidare dopo uno stroke
Nel Regno Unito esistono delle norme relative alla ripresa della guida dopo un ictus pubblicate dalla Driver and Vehicle Licensing Agency (77). I pazienti con stroke che raggiungono un recupero soddisfacente dovrebbero essere avvisati che non devono guidare per almeno un mese dopo l’ictus. I pazienti con disabilità dopo un mese devono informare la DVLA (in particolare in caso di deficit del campo visivo, deficit cognitivi o motori) e potranno riprendere la guida solo dopo formale valutazione.
In Italia viene consigliata, prima di riprendere a guidare, una visita presso la Commissione Patenti della Medicina Legale del distretto sanitario territorialmente competente. Una persona dichiarata idonea alla guida, ma che presenta una paralisi, dovrà acquistare un’auto adattata. Tutte le case automobilistiche hanno un servizio di consulenza per la scelta di auto adattate e per le agevolazioni economiche all’acquisto, secondo la normativa vigente.

Sessualit�
E’ importante che i medici parlino con i pazienti e con i relativi partners della sessualità e del sesso dopo lo stroke e diano informazioni adeguate per ogni problema esposto. Gli effetti di un ictus (deficit motorio e sensitivo, problemi urinari, alterazioni delle percezioni, stanchezza, ansia, depressione, variazione dell’immagine di sé) possono causare problemi nella vita sessuale dei pazienti. I farmaci, in particolare gli antipertensivi, possono interferire con le funzioni sessuali. Inoltre è molto comune la paura che la ripresa dell’attività sessuale dopo l’ictus possa portare ad un secondo ictus, ma le evidenze indicano che non è così (78-80). Bisogna incoraggiare il paziente a riprendere l’attività sessuale appena si sente pronto a farlo. Infatti durante l’attività sessuale la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa non aumentano più di quello che succede durante la normale attività giornaliera, precisando che la terapia prescritta deve essere proseguita e che deve consultare il medico se si presenta qualche problema.

Dilemmi etici

Rianimazione cardiopolmonare (CPR)
La possibilità di recupero del singolo paziente con stroke acuto è influenzata da molti fattori, pertanto le raccomandazioni per la CPR devono tenerne conto ed essere valutate da medici esperti in stroke ed eventualmente discusse con familiari e pazienti.

Alimentazione dopo un ictus
La gestione della disfagia è discussa in una linea guida a parte (Gestione dei pazienti con stroke parte III: Identificazione e gestione della disfagia) (3).
Terapia antibiotica
I pazienti severamente compromessi sono ad alto rischio di infezioni broncopolmonari o del tratto urinario. In queste occasioni può essere difficile la decisione terapeutica: può essere appropriato trattare l’infezione aggressivamente o somministrare antipiretici ed oppiacei.
Infezioni da Staphylococcus Aureus meticillino resistente
La scelta di molti ospedali di isolare questi pazienti può avere conseguenze psicologiche negative in caso di prolungata riabilitazione. Un isolamento meno stretto produce un miglior risultato della riabilitazione, anche se espone al rischio di allargamento di tale tipo di infezione.
Programma di dimissioni
E’ necessario il coinvolgimento sia dei pazienti che dei familiari. Il programma dovrebbe essere diviso in tre fasi: pre-dimissione, dimissione e post-dimissione.
Pre-dimissione
Questa fase deve coinvolgere, oltre al paziente e a chi lo assiste, anche il personale sanitario di assistenza primaria e i servizi sociali. Bisogna tener conto della situazione esistente al domicilio del paziente. A questo punto bisogna identificare una persona di riferimento. Prima delle dimissione bisogna anche apportare le opportune modifiche alla casa del paziente. Una visita a casa del paziente per una completa valutazione dell’ambiente e della possibilità che il paziente riesca ad essere indipendente con l’aiuto dei familiari può essere effettuata se il paziente lo richiede.
Dimissione
Dimissione Alla dimissione deve essere prodotto un documento dove venga espresso in maniera chiara e leggibile:

• diagnosi
• esami effettuati e risultati
• farmaci e durata del trattamento
• livelli di realizzazione, abilità e recupero
• programma del team di cura
• ulteriori esami necessari a livello di assistenza primaria con date
• ulteriori esami necessari a livello ospedaliero con date
• ulteriori accessi in ospedale con date
• modalità di trasporto
• nomi e numeri di telefono del medico e del reparto, nome del consulente, nome dell’infermiere
• data di ricovero e di dimissioni. Il documento deve essere firmato dal sanitario che fornisce le informazioni alla dimissione; e tutte le informazioni fornite al paziente e ai familiari devono essere date anche al Medico di Medicina Generale.

Post-dimissione
Dopo la dimissione i sanitari coinvolti nell’assistenza, il paziente e i familiari devono continuare a verificare i progressi del paziente. In caso di necessità la persona di riferimento è responsabile del percorso da fornire al paziente per la valutazione o il trattamento del problema.
Ritorno al lavoro
I pazienti che progettano di riprendere il lavoro devono parlarne con il team riabilitativo, che li guiderà sui tempi e sui modi di tale ripresa.

Ruolo del team multidisciplinare

Assistenza infermieristica
I pazienti con ictus dovrebbero essere trattati 24 ore la giorno da personale infermieristico specializzato in stroke e strutturato in “stroke unit” in numero adeguato (10 infermieri a tempo pieno per 10 posti letto). I medici con particolare interesse per lo stroke, dopo una adeguata formazione e un appropriato aggiornamento professionale continuo, dovrebbero essere disponibili per coordinare ogni “stroke unit”.
Assistenza del medico di Medicina Generale
Il medico di famiglia ha un ruolo importante nella gestione multidisciplinare dei pazienti con stroke 10; in particolare nel trattamento delle comorbilità, nell’aiuto alle persone che assistono i pazienti. Egli conosce i servizi disponibili sul territorio e negli ospedali ed è responsabile di decisioni chiave in determinati momenti del percorso del paziente come ad esempio se e dove indirizzare i pazienti. Il medico di famiglia è fondamentale al momento della prima diagnosi quando le decisioni relative a ulteriori indagini e l’eventuale ricovero devono essere prese con il paziente e i familiari. Se il paziente deve essere ricoverato, il medico di famiglia deve comunicare con il personale ospedaliero riferendo diagnosi, condizioni preesistenti, eventuali fattori sociali rilevanti e la storia medica pregressa. Il medico di famiglia svolge anche un ruolo fondamentale nel rientro dei pazienti a casa. Questi pazienti hanno spesso un trattamento complesso e un programma riabilitativo unitamente a multiple comorbilità. Il medico di famiglia deve ricevere adeguate informazioni dall’ospedale prima della dimissione. Svolge un ruolo chiave nel prosieguo delle cure mediche del paziente, e nel raffor