Linee guida per la prevenzione della cardiopatia ischemica nella ipercolesterolemia familiare: sintesi operativa per la medicina generale

Screening
Valutazione del profilo lipidico “di base” (colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi e colesterolo LDL calcolato) in

• presenza di FH in membri della famiglia
• CHD prematura nel soggetto o in un membro della famiglia
• xantomi tendinei nel soggetto o in un membro della famiglia
• morte cardiaca improvvisa prematura in un membro della famiglia

La stima del rischio CV globale, da effettuarsi periodicamente in tutti gli adulti dai 35-40 anni consentirà inoltre di valutare il profilo lipidico (sia pur più tardivamente) in tutta la popolazione assistita

Quando sospettare FH
Si deve sospettare FH in presenza di

• colesterolo totale plasmatico ≥8 mmol/L (≥310 mg/dL) in un soggetto adulto o in un membro adulto della famiglia (o >95° percentile per età e sesso specifico per il Paese)
• colesterolo totale plasmatico ≥6 mmol/L (≥230 mg/dL) in un bambino o in un bambino membro della famiglia (o >95° percentile per età e sesso specifico per il Paese)

La più alta probabilità di identificare la FH è associata a livelli molto elevati di colesterolo LDL, xantomi tendinei e/o CHD prematura in un familiare

Cosa fare in presenza di sospetta FH
E’ essenziale costruire un albero genealogico della famiglia (vedi Figura 7) e stimare la probabilità di FH stimata (come indicato nel Box 1) e in caso di FH probabile o definita il soggetto deve essere sottoposto al test genetico (se disponibile).
In caso non sia possibile raggiungere un sufficiente livello di certezza diagnostica è necessario inviare il paziente ad un centro di secondo livello

Cosa fare dopo la diagnosi di FH

Valutare il rischio CV
I sistemi di calcolo del rischio, quali lo SCORE europeo o il Framingham Risk Score americano o ISS italiano, non sono adatti per i soggetti FH, in quanto questi individui hanno un rischio molto più elevato a causa dell’esposizione a elevati livelli di colesterolo LDL per tutta la vita. Tuttavia, non tutti gli individui con FH, diagnosticati clinicamente o attraverso una mutazione causativa, sviluppano aterosclerosi e CHD nella stessa misura. E’ pertanto opportuno in tutti

• Visita standard per valutare apparato CV
• ECG basale
• Ecodoppler tronchi sovraortici
• Determinazione lipoproteina a -Lp (a)

L’indice caviglia-braccio ed l’elettrocardiogramma da sforzo possono essere tecniche aggiuntive in casi particolari.

Valutare i familiari
In caso di FH probabile o definita, deve essere condotto lo screening a cascata, con misurazione del colesterolo LDL, nella famiglia con successivi test genetico a cascata (se disponibile) nella famiglia se viene trovata una mutazione causativa. I membri della famiglia da sottoporre a valutazione sono principalmente parenti biologici di primo grado, cioè genitori, fratelli e figli. Dovrebbero anche essere considerati i parenti biologici di secondo grado, tra cui nonni, zii, zie, nipoti e fratellastri

Ottenere esenzione
In caso di diagnosi di FH può essere utile che il paziente riceva l’esenzione per patologia (in assenza di esenzioni più estese già in essere per altri motivi). L’invio al centro di secondo livello deve essere non solo motivato sulla richiesta (per eventuale esenzione per FH), ma anche accompagnata da breve relazione in cui si riportano gli elementi diagnostici utilizzati.

Terapia
Tutti i soggetti con FH (e familiari) devono ricevere tutte le raccomandazioni di correzione dello stile di vita
Si raccomandano i seguenti target di Colesterolo LDL.

• Bambini < 3,5 mmol/l (< 135 mg/dl)
• Adulti < 2,5 mmol/l (< 100 mg/dl)
• Adulti con CHD e/o diabete e/o elevate Lp(a) e/o danno d’organo < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl)

Se non raggiungibili a causa dei livelli iniziali molto elevati l’obiettivo è la riduzione almeno del 50% rispetto ai livelli basali

La terapia con farmaci ipolipemizzanti deve essere iniziata immediatamente al momento della diagnosi negli adulti ed è fortemente considerata a 8-10 anni nei bambini, insieme a modifiche dello stile di vita. La priorità per la farmacoterapia dovrebbe essere:

Bambini <14 anni:

1. statine
2. ezetimibe
3. resine sequestranti gli acidi biliari

Le statine per i bambini <14 anni dovrebbero essere solo quelle indicate come sicure in questa sottopopolazione (vedi scheda tecnica delle singole molecole).

Adulti e bambini con età superiore a 14 anni:

1. statina ad alta efficacia alla massima dose
2. ezetimibe
3. resine sequestranti gli acidi biliari
4. fibrati (se trigliceridi elevati)

In caso non si raggiungano gli obiettivi bisogna considerare l’invio al centro specialistico in grado di gestire LDL aferesi negli omozigoti e negli eterozigoti con CHD resistenti al trattamento e le nuove terapie (vedi testo ). Il ricorso al centro specialistico è evidentemente possibile anche nel caso il MMG si trovi in difficoltà a gestire le terapie sopra citate; la consulenza è consigliata sempre per i bambini.