Una cosa tira l’altra (2009)

Sintesi clinica
Uomo di 72 anni, affetto da diabete mellito insulino-dipendente diagnosticato da circa 5 anni e recente riscontro di ipertensione arteriosa.

Terapia attuale

• Insulina analogo rapido: 6 UI a colazione; 12 UI a pranzo; analogo rapido + NPH (30/70) 16 U a cena.

• Beta 2 stimolante per via inalatoria.
• Steroide per via inalatoria.

• Ramipril 5 mg/die.

Sintomatologia recente
Comparsa di crampi dolorosi a livello della coscia destra, sulla faccia posteriore, dopo circa 300 m di camminata a passo svelto.

Step 1
Il signor A.D. è un uomo di 72 anni, affetto da diabete mellito insulino-dipendente diagnosticato da circa 5 anni, in occasione di un ricovero ospedaliero per una riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva di cui soffre da anni, persistendo peraltro nell¡¯abitudine al fumo di sigaretta (circa 20 sigarette al giorno dall’età di 15 anni). Inoltre nell’ultimo anno c’è stato il riscontro sporadico, nel corso di alcuni accessi in Pronto Soccorso per insufficienza respiratoria, di valori di pressione arteriosa oltre il range della norma. Tali valori pressori sono stati confermati anche dal medico di medicina generale (MMG).
In considerazione della malattia di base, che comunque, per la prevenzione delle complicanze, pone indicazione al trattamento con ACE-inibitori, è stata iniziata terapia con ramipril 5 mg/die.
Il paziente assume pertanto la seguente terapia:

• insulina analogo rapido: 6 UI a colazione; 12 UI a pranzo; analogo rapido + NPH (30/70) 16 U a cena;

• beta 2 stimolante per via inalatoria;
• steroide per via inalatoria;

• ramipril 5 mg/die.

La sua compliance non ¨¨ ottimale e non segue pertanto puntualmente il programma di followup impostato dal centro di diabetologia che lo segue e non effettua neppure regolari controlli glicemici. Inoltre nell¡¯ultimo anno, in rapporto alle frequenti riacutizzazioni bronchitiche, ha dovuto ridurre notevolmente l’attività fisica precedentemente svolta, essendo un buon camminatore.
Una mattina si reca nell’ambulatorio del suo medico curante, lamentando il verificarsi, da circa una settimana, di crampi dolorosi a livello della coscia destra, sulla faccia posteriore, dopo circa 300 m di camminata a passo svelto. Nello stesso periodo di tempo il signor A.D. aveva ripreso una buona attivit¨¤ deambulatoria, essendo migliorata la sintomatologia respiratoria con l’approssimarsi della bella stagione.
Il signor A.D. viene visitato dal suo medico curante, con particolare attenzione alla valutazione dei segni clinici relativi all¡¯apparato circolatorio. I principali reperti di tale esame sono illustrati nella Figura 1.

Domanda
Quale conclusione è possibile trarre sulla genesi dei disturbi del paziente dopo tale esame obiettivo?

Risposta
In seguito a tale valutazione il sospetto anamnestico di verosimile claudicatio intermittens viene confermato. Il livello della principale sede di steno-occlusione dell’asse vascolare è congruo con la sede della sintomatologia algica da sforzo e può essere posizionato clinicamente con la maggiore probabilità a livello iliaco.

Domanda
Vi sono segni clinici di interessamento asintomatico di altri distretti vascolari?

Risposta
La differenza pressoria significativa ai due arti e il reperto palpatorio a carico degli arti superiori consente inoltre di porre il sospetto di patologia steno-occlusiva dell¡¯arteria (a.) succlavia sinistra.

Commento
La patologia vascolare aterosclerotica ¨¨ una condizione polidistrettuale, al di l¨¤ dell¡¯interessamento del distretto in cui si verificano le manifestazioni sintomatiche. La localizzazione sintomatica a carico degli arti inferiori, in termini di claudicatio intermittens, ¨¨ spesso trascurata rispetto ad altri distretti apparentemente pi¨´ nobili, ma le stime di prevalenza nella popolazione generale descrivono un incremento dal 3% in pazienti di 40 anni al 6% in pazienti di 60 anni, con un rapporto M:F di 2:1. Un altro elemento significativo ¨¨ che si stima che fra il 10 e il 50% dei pazienti con claudicatio intermittens non hanno mai consultato un medico sui loro sintomi.
I fattori di rischio di maggiore peso sono, oltre alla razza e all¡¯et¨¤, il sesso maschile, il fumo (che incrementa di 3 volte il rischio) e il diabete, per cui si stima che per ogni incremento del 1% dell¡¯HbA_1c c¡¯¨¨ un corrispondente incremento del rischio di arteriopatia periferica del 26%. Inoltre la sindrome metabolica di per s¨¦ incrementa il rischio del 40-50% e la dislipidemia ha dimostrato in letteratura di essere strettamente correlata con tale rischio, dato che nella coorte dello studio Framingham una colesterolemia totale superiore a 270 mg/dl raddoppia il rischio di claudicatio intermittens; in assoluto, il migliore predittore dell¡¯insorgenza dell¡¯arteriopatia periferica a carico degli arti inferiori ¨¨ rappresentato da bassi valori di HDL (high density lipoprotein).

Step 2
Dopo la valutazione clinica del paziente, sulla base delle conclusioni sopra esposte e in considerazione anche della polidistrettualit¨¤ del coinvol-gimento vascolare, vengono programmati in una fase ini-ziale, guidati dai reperti obiettivi, alcuni approfondi-menti strumentali e una batteria di esami ematochi-mici.
In particolare, per quanto riguarda questi ultimi, in assenza di profili glicemici domiciliari attendibili, data la scarsa compliance del pa-ziente, dovrebbero com-prendere, oltre agli esami routinari, un dosaggio del-l¡¯emoglobina glicosilata, la valutazione dell¡¯assetto lipi-dico frazionato e degli indici di flogosi, oltre alla micro-albuminuria.
Per quanto riguarda invece gli esami strumentali mirati sulla base dell¡¯anamnesi e dell¡¯obiettivit¨¤, viene esegui-to un eco color doppler arte-rioso degli arti inferiori, con programmazione, vista la conferma del sospetto clini-co di interessamento dei vasi iliaci, di un eco color doppler dei vasi addominali.
Gli ulteriori accertamenti sono stati mirati, da un lato, sul reperto obiettivo asintomatico di significativa differenza pressoria fra i due arti superiori, con esecuzione di un eco color doppler dei tronchi sovra aortici, che ha mostrato un quadro ateromasico diffuso con occlusione dell¡¯a. succlavia sinistra postvertebrale, e, dall¡¯altro, sul dato cardiaco, con esecuzione preliminare di elettrocardiogramma. Il reperto di blocco di branca sinistra, indicativo di cardiopatia organica, ha condotto poi all¡¯esecuzione di un ecocardiogramma trans-toracico, che ha mostrato una cardiopatia dilatativa ipocinetica a verosimile genesi ischemica, attualmente in fase di compenso clinico.
Gli esami richiesti al paziente e i loro risultati sono illustrati nella Figura 2 e l¡¯iconografia dei principali reperti ultrasonici nella Figura 3.

Diagnosi conclusiva
Paziente con diabete mellito moderatamente scompensato, ipertensione arteriosa, dislipidemia mista.
Complicanze macrovascolari polidistrettuali:

• arteriopatia obliterante cronica arti inferiori con claudicatio intermittens stadio IIb di Fontaine e Leriche, da occlusione dell¡¯a. iliaca comune destra;

• occlusione dell¡¯a. succlavia sinistra post-vertebrale;

• ateromatosi carotidea non emodinamica;

• cardiopatia ischemica silente con evoluzione ipocinetico-dilatativa.

Domanda
Qual ¨¨ il rischio futuro di eventi in un soggetto con arteriopatia periferica agli arti inferiori?

Risposta
L¡¯associazione statisticamente pi¨´ forte dell¡¯arteriopatia periferica degli arti inferiori ¨¨ con la malattia coronarica (sebbene sia tutt¡¯altro che trascurabile anche quella con la patologia vascolare cerebrale). Infatti l¡¯aumento del rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con arteriopatia periferica ¨¨ strettamente correlato con la gravit¨¤ dell¡¯arteriopatia, stimabile con l¡¯ABI (Ankle/Brachial Index).
Infatti la mortalit¨¤ dei pazienti con ABI < 0,50 ¨¨ circa il doppio rispetto a quella dei pazienti con ABI > 0,50 e ad ogni riduzione dell¡¯ABI di 0,10 corrisponde un aumento del 10% del rischio relativo di morte per cause vascolari.
Pazienti con claudicatio intermittens e/o ischemia critica hanno un incidenza annuale del 2-3% di infarto miocardico non fatale e il loro rischio di angina ¨¨ dalle 2 alle 3 volte superiore. I tassi di morbidit¨¤ e mortalit¨¤ a 5, 10 e 15 anni per tutte le cause sono rispettivamente del 30, 50 e 70%. La patologia coronarica ¨¨ di gran lunga la causa pi¨´ comune di morte fra i pazienti con arteriopatia periferica, rendendo conto del 40-60% dei decessi, seguita dalla patologia vascolare cerebrale, responsabile del 10-20% degli eventi fatali.
La prevalenza di arteriopatia periferica in pazienti con coronaropatia varia nelle differenti serie cliniche dal 10 al 30%, mentre studi sulla prevalenza della patologia cardiaca e cerebrale ischemica nei pazienti con arteriopatia periferica mostrano che l¡¯anamnesi, l¡¯esame obiettivo e l¡¯esecuzione di un ECG identificano la loro presenza nel 40-60% di essi. Con la valutazione eco color doppler si pu¨° identificare una patologia carotidea nel 26-50% dei pazienti con arteriopatia periferica.
Inoltre la prevalenza di una stenosi dell¡¯arteria renale ¡Ý 50% varia dal 23 al 42% dei pazienti con arteriopatia periferica degli arti inferiori (un dato abbastanza interessante ¨¨ che la sua prevalenza fra i pazienti affetti da ipertensione arteriosa ¨¨ di circa il 3%). Infine la correzione per gli altri fattori di rischio non modifica tali stime, per cui l¡¯arteriopatia periferica degli arti inferiori indica la presenza di una aterosclerosi sistemica diffusa e di grado severo, che ¨¨ responsabile di mortalit¨¤, indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio.

Step 3

Management
Nel management del signor A.D. devono essere prese in considerazione due principali direttrici:

• la terapia specifica dell¡¯arteriopatia periferica;

• la terapia di prevenzione secondaria degli eventi orientata a tutti i distretti vascolari interessati e comprendente sostanzialmente la gestione e la minimizzazione dei fattori di rischio.

Per quanto riguarda il primo punto, in relazione al quesito se il paziente è proponibile per una strategia di rivascolarizzazione (bypass), sulla base delle Linee Guida della TASC II e dei dati di letteratura, lo stadio di Fontaine e Leriche (IIb) della sua arteriopatia non pone stretta indicazione a tale procedura, quanto piuttosto a un programma controllato di esercizio fisico che possa incrementare la tolleranza allo sforzo ed aumentare la distanza di cammino libera da dolore (almeno 30 minuti di passeggiata a passo svelto ogni 2 giorni). Tale comportamento infatti, ha dimostrato di essere altrettanto efficace della soluzione chirurgica nel ridurre a lungo termine le complicanze locali (fino all¡¯amputazione) e nel migliorare la qualità di vita del paziente. Tale aspetto non pu¨° essere disgiunto dall’assoluta necessit¨¤ di controllare i fattori di rischio del paziente, con i seguenti suggerimenti:

• cessazione del fumo di sigaretta, con associata terapia con bupropione per controllare la sintomatologia astinenziale, provvedimento che ha dimostrato di incrementare significativamente il numero di pazienti che smette di fumare, e preparati a base di nicotina;

• correzione della dislipidemia con statine (ad esempio la simvastatina al dosaggio di 40 mg è associata in letteratura a una riduzione del 12% della mortalit¨¤ totale, del 17% della mortalit¨¤ per cause vascolari, del 24% degli eventi coronarici, del 27% di tutti gli eventi vascolari cerebrali e del 16% delle rivascolarizzazioni non coronariche). Come indicato dalle Linee Guida TASC II, il target LDL (low density lipoprotein) deve essere < 100 mg/dl per l’arteriopatia periferica sintomatica non associata a malattia coronarica e < 70 mg/dl se vi è coesistenza con cardiopatia ischemica;
• valutazione seriata dei valori pressori per adeguamento della terapia, già precedentemente impostata in questo caso (target < 130/80 mmHg). La concomitante presenza di cardiopatia ischemica, sebbene silente, pur in paziente diabetico con arteriopatia periferica, potrebbe, in una fase successiva di completamento degli accertamenti, rendere relativa la controindicazione ai farmaci beta bloccanti, cos¨¬ come occorre valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio dell’utilizzo dei diuretici come terapia di prima linea, suggerita dalle Linee Guida europee e americane (JNC VII);
• sovrappeso (il paziente presenta, come segnalato nell’esame obiettivo, un body mass index fra 25 e 30);
• diabete: l’obiettivo è di ottenere una HbA_1c stabilmente < 7% e più vicina possibile al 6%, per cui si propone valutazione delle glicemie pre- e post- prandiali e incremento della posologia della insulina. In caso di un mancato raggiungimento dei target glicemici e di HbA_1c < 7%, passaggio ad uno schema insulinico basal-bolus. Necessaria inoltre una maggiore aderenza alle prescrizioni dietetiche;

• trattamento antiaggregante con acido acetilsalicilico 100 mg o clopidogrel 75 mg. In particolare si tenga presente che non vi è un effetto statisticamente significativo di riduzione degli eventi da parte dell’acido acetilsalicilico nel paziente con arteriopatia periferica che non abbia ulteriori sedi vascolari coinvolte e che il clopidogrel ha dimostrato una ulteriore riduzione del rischio relativo del 23% rispetto all’acido acetilsalicilico, in particolare nella coorte di pazienti con arteriopatia periferica. La terapia antitrombotica a medio e lungo termine sarà inoltre da valutare anche in relazione al completamento degli accertamenti sul versante cardiologico.

Ulteriori accertamenti proposti:

• sul versante cardiaco è necessaria una valutazione cardiologica per programmazione di eco-stress e coronarografia;

• sul versante cardiaco è necessaria una valutazione cardiologica per programmazione di eco-stress e coronarografia;
• ecocolordoppler transcranico per la valutazione dei vasi intracranici alla ricerca di stenosi intracraniche, che hanno una incrementata prevalenza nel paziente diabetico e si associano ad un notevole incremento del rischio di ictus cerebrale ischemico;
• esame del fundus oculi per stadiare le complicanze microvascolari retinopatiche;
• valutazione della sensibilità superficiale (monofilamento e/o biotesiometro) con eventuale programmazione di esame elettroneurografico, dato l’incremento del rischio di eventi a carico di un arto inferiore arteriopatico se vi ¨¨ associata una componente neuropatica;

• ecografia addominale (per sospetta steatosi epatica e/o non alcholic steatoepatitis, NASH).

Bibliografia

1. Linee Guida TASC II, consultabili e scaricabili sul sito: http://www.scai. org/PDF/TASC%20guidelines.pdf
2. US Department of Health and Human Services. JNC 7 Express. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Available on the NHLBI web site at http://www.nhlbi.nih.gov
3. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.